视神经脊髓炎3

视神经脊髓炎概述中枢神经系统脱髓鞘疾病是指发生在脑和脊髓的以髓鞘脱失为主要特征，神经元胞体及其轴索受累相对较轻的一组疾病，包括遗传性和获得性两大类。视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica,NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病1894年由Devic首次描述，故又称为Devic病或Devic综合征。概述NMO曾被认为是多发性硬化的一个亚型．但水通道蛋白4(aquaporin.4，AQP4)的发现使人们认识到其为一种独立性疾病。随着研究的发展发现：（１）ＮＭＯ和ＮＭＯＳＤ在生物学特性上并没有统计学差异；（２）部分ＮＭＯＳＤ患者最终转变为ＮＭＯ；（３）ＡＱＰ４-ＩｇＧ阴性ＮＭＯＳＤ患者还存在一定的异质性，但目前的免疫治疗策略与ＮＭＯ是相似或相同的。鉴于上述原因，２０１５年国际ＮＭＯ诊断小组（ＩＰＮＤ）制定了新的ＮＭＯＳＤ诊断标准，取消了ＮＭＯ的单独定义，将ＮＭＯ整合入更广义的ＮＭＯＳＤ疾病范畴中。自此，ＮＭＯ与ＮＭＯＳＤ统一命名为ＮＭＯＳＤ，它是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的ＣＮＳ炎性脱髓鞘疾病谱。概述以视神经和脊髓同时或相继受累为主要特征，呈进行性或缓解与复发病程。我国多见。青壮年居多，中位数年龄为３９岁，比典型多发性硬化晚10年，亦有婴儿和80岁人群发病。。女性患病率高于男性并且更容易复发，女男患病比例高达（９～１１）∶１。病因与发病机制病因与发病机制不明。可能与以下几个方面有关1.遗传因素：国内外有许多基因因素与NMOSD相关性的研究，但目前尚无统一定论2.环境因素：维生素D、吸烟、感染等3.免疫机制：可能与多种抗体介导的体液免疫，T淋巴细胞介导的细胞免疫及其他免疫等免疫系统网络的免疫调节失衡有关4.氧化应激：有研究表明NMO患者的发病机制可能与氧化应激有关病理病变主要累及视神经和脊髓。而CNS其他部位较少受累。视神经损害多位于视神经和视交叉部位，偶累及视束，表现为髓鞘脱失，轻度炎性细胞浸润。脑组织大致正常，或有小范围斑点状髓鞘脱失、胶质细胞增生和血管周围炎性细胞浸润。脊髓病灶可累及多个节段，大体观可见肿胀、软化和空洞形成，镜下可见灰质和白质血管周围轻度炎性脱髓鞘至出血、坏死等不同程度改变。典型病灶位于脊髓中央，少突胶质细胞丢失明显，病灶内可见巨噬细胞、小胶质细胞及淋巴细胞浸润。临床表现视神经脊髓炎视神经炎急性脊髓炎临床表现---视神经损害多表现为：视神经炎或球后视神经炎，双眼常同时或先后受累，开始时视力下降伴眼球胀痛，尤其在眼球活动时更为明显。急性起病患者受累眼几小时或几天内部分或完全视力丧失。视野改变主要表现为中心暗点及视野向心性缩小，也可出现偏盲或象限盲。急性期患者视力下降虽较严重，但大部分在数日、数周后显著恢复，尤其是单时相病程者。复发型病例则可导致不断累积的视力损伤。临床表现---视神经损害

眼底检查早期有视乳头水肿，晚期出现视神经萎缩。早期眼底正常，晚期出现原发性视神经萎缩。以视神经炎形式发病者以球后视神经炎形式发病者临床表现---脊髓损害典型表现为脊髓完全横贯性损害，在数小时至数天内双侧脊髓的运动、感觉和自主神经功能严重受损，运动障碍可迅速进展为截瘫或四肢瘫，偶可发生脊髓休克。若病变在颈段，继而出现Lhermitte征，重症患者由于严重的脱髓鞘使神经冲动扩散，导致痛性痉挛发作、阵发性抽搐。少数患者病变为非对称性，可表现为Brown-Sequard综合征或脊髓中央综合征。临床表现1.常伴其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等。2.一般呈急性或亚急性起病，分别在数天内和1-2个月内达到高峰。少数慢性起病者病情在数月内稳步进展，呈进行性加重。3.半数患者起病前几日至数周有上感或消化道感染病史，少数可能在病前数日至数周出现低热、咽痛、头痛、眩晕、全身不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等前驱症状。以后相继或同时出现视神经及脊髓损害征象，间隔时间为数天至数月达高峰。临床表现4.多数复发病程患者视神经炎和脊髓炎间隔期为5个月左右。发生在1个月内的双侧视神经炎和脊髓炎通常预示为单相病程。5.复发型脊髓炎常伴有Lhermitte征、痛性痉挛和神经根痛，而单相病程患者少见。6.复发型NMO患者的其他独立危险因素包括：女性、首次发作脊髓炎时运动障碍不重、发病年龄较晚以及伴发系统性自身免疫病。临床表现7.NMO很少出现视神经和脊髓之外的症状，如果出现，症状也较轻微，或者只是主观感受，一般发生较晚，包括眩晕、面部麻木、眼震、头痛及体位性震颤等。极少数NMO患者有眼外肌麻痹、癫痫、共济失调、构音障碍及周围神经损害等。如有累及大脑和脑干的症状和体征，则NMO诊断应慎重。辅助检查NMOCSF血清NMO-IgG血清自身抗体MRI诱发电位是NMO的特异性自身抗体标志物，91-100%患者的血清NMO-IgG（+）。常可检出一个或多个自身抗体如抗核抗体、抗双链DNA、可提取性核抗原抗体（ENA）和抗甲状腺抗体压力与外观正常。细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主，通常不超过100×106/L。30%患者急性期CSF白细胞>50×106/L，且以中性粒细胞为主。蛋白含量正常/轻度增高，多在1g/L以下；免疫球蛋白轻度增高，以IgA和IgG为主，复发型患者CSF蛋白含量显著高于单相病程患者；蛋白电泳可见寡克隆区带，阳性率20-40%，明显低于MS。辅助检查NMOCSF血清NMO-IgG血清自身抗体MRI诱发电位急性视神经炎患者MRI可见视神经或视交叉肿胀，可有或无强化，随病程进展和反复，MRI可见视神经变细、萎缩。脊髓病灶表现为受累脊髓节段肿胀增粗，病灶呈条状长T1、长T2异常信号，增强扫描有不规则斑片状强化或均匀强化。病灶主要见于颈段、胸段或颈胸段同时受累，常同时累及3个或3个以上锥体节段，后期可有空洞形成及脊髓萎缩。当脊髓病变纵向融合，可表现出一定占位征象和增强效应，易与肿瘤相混淆，常误诊为胶质瘤。治疗后异常信号及异常强化消失。治疗后异常信号及异常强化消失。辅助检查NMOCSF血清NMO-IgG血清自身抗体MRI诱发电位多数患者有视觉诱发电位异常，主要表现为P100潜伏期延长及波幅降低。少数患者脑干听觉诱发电位异常，提示脑内有潜在的脱髓鞘病灶。诊断---2005年Wingerchuk推荐NMO诊断标准必备条件支持条件1.视神经炎1.脊髓MRIT2加权像提示病灶超过3个脊椎节段2.急性脊髓炎2.头颅MRI不符合多发性硬化影像学诊断标准3.NMO-IgG血清阳性诊断：需要所有必备条件，加上至少两项支持条件。鉴别诊断NMO鉴别诊断MS其他自身免疫性疾病急性脊髓炎视神经炎ADEM治疗NMO治疗单时型NMO治疗复发型NMO急性发作期治疗防治并发症康复锻炼治疗1.视神经炎和脊髓炎急性期可选择皮质激素：甲泼尼龙1000mg，ivgtt，qd，×5d，继之以泼尼松口服，激素减量需缓慢，甚至需要长期小剂量维持，以预防复发型NMO的再次发作。对于激素难以控制的严重病例可考虑行血浆置换，约半数患者可或改善。2.复发型NMO患者由于阶梯式的神经功能损害，需采取有效的预防措施保护神经功能。可联合硫唑嘌呤（50mg/d,每次增加50mg，数周后增加至3mg/kg·d）和泼尼松（60mg/d）作为复发型NMO患者一线预防用药。对长期用激素加硫唑嘌呤治疗无效，仍反复发作和恶化的NMO患者可改用大剂量丙种球蛋白静滴冲击治疗（40mg/kg·d,×5d），能迅速有效控制症状，减少复发。治疗硫唑嘌呤起效指标：外周血白细胞数减少、平均红细胞容积值增大。硫唑嘌呤加皮质激素需要持续监测：血常规、肝功能，常规补钙、补钾、使用抗酸剂，同时避免接种活疫苗。预后预后多与脊髓炎的严重程度、并发症有关。NMO临床表现常较典型MS严重，MS发作后通常进入缓解期或缓慢进展期，NM