ddd麻醉病例分析-手术后患者瞳孔不等大一例

病历讨论术后患者瞳孔不等大一例病史RON患者,女,52岁,身高158cm,体重51kg。因阴道前壁膨出,右附件包块,拟行前壁修补腹腔镜探查术。既往体健,术前各项检查未见明显异常。患者有5年美尼尔氏综合征病史。拟行麻醉方式：全凭静脉麻醉基本信息麻醉过程停药2min后患者有自主呼吸,患者清醒后拔除气管导管,此时左侧瞳孔4mm左右,右侧大约6mm。送往麻醉复苏室继续观察。15min后患者完全清醒,可以正常回答问题,左右侧眼睑未见异常,四肢肌力大致相同,无视力障碍,此时瞳孔右侧比左侧稍大。送回病房,5h后观察患者双侧瞳孔基本恢复正常大小。经神经内科会诊,未见异常。入室：BP:140/86mmHg,HR:88bpm术前用长托宁1mg麻醉开始，诱导插管顺利手术开始后：BP:160/102mmHg,HR:51bpm处理：加大维持用药lmin后血压降至：155／94mmHg此时发现患者双侧瞳孔明显不等大测量左侧大约2mm,右侧大约5mm。继续加大瑞芬太尼和丙泊酚泵注速度,同时行过度通气。术中:双侧瞳孔没有明显改变手术过程顺利,患者生命体征平稳,血压维持125/83mmHg左右,无其他异常情况50min后手术结束。

麻醉过程NUMBER患者在手术开始不久出现一过性高血压,并发现单侧瞳孔散大,首先怀疑颅内压短期内突然增高的可能。患者完全清醒后瞳孔大小恢复正常,经神经内科医师会诊,排除了颅脑损伤可能。术中存在的问题给予加深麻醉深度对症处理,继续观察患者瞳孔变化。导致瞳孔变化的原因是什么？可能是因术中麻醉状态较深,致使一侧动眼神经麻痹而出现单侧瞳孔散大的现象。1美尼尔氏综合征(内耳膜迷路积水),体位的变化,面罩的压迫等原因使一侧动眼神经受压而致麻痹。该患者双侧瞳孔不等可能是其中的1种原因,也许是综合因素所致。2可能是一侧瞳孔睫状肌上的M型胆碱受体多于或更敏感于另一侧瞳孔。术中使用的长托宁有拮抗瞳孔睫状肌上M胆碱受体使得瞳孔散大的作用,而一般全身麻醉手术中因为阿片类药物作用于中枢神经产生的缩瞳强于抗胆碱受体药物的扩瞳作用,所以全身麻醉手术中大部分患者的瞳孔都是缩小的。但如果长托宁拮抗一侧M型胆碱受体的扩瞳效果超过另一侧,也超过了麻醉药物对瞳孔的收缩作用,就有可能产生一侧瞳孔缩小,另一侧瞳孔扩大的结果。3CHAPTERONE瞳孔的生理与解剖眼球的结构瞳孔的解剖虹膜内有瞳孔括约肌和瞳孔开大肌瞳孔括约肌：环形排列,由中枢动眼神经的副交感纤维支配----缩瞳瞳孔开大肌：放射状排列,由中枢颈上交感神经节发出的节后神经纤维支配----扩瞳二者相互协调、控制着瞳孔的形态变化。调节不同光照环境下进入眼内的光线量。瞳孔的对光反射瞳孔的对光反射强光照射时瞳孔缩小,强光离开后瞳孔散大,这种瞳孔的反应称为瞳孔的对光反射。照射一侧瞳孔时缩小,称为直接对光反射。照射一侧对侧瞳孔缩小,称为间接对光反射。对光反射的中枢在中脑。瞳孔的大小瞳孔本身具有生理性的瞬时波动。瞳孔的变化范围可以非常大：1～8mm正常瞳孔大小：自然光线下2.5～4mm两侧瞳孔大小相差应在0.2mm以内,如>0.5mm为瞳孔不等大。但如果双眼瞳孔直径相差0.25mm～0.50mm,瞳孔反应及药物实验均无异常,可认为是生理性瞳孔不等大。正常人中约有20%左右瞳孔有轻微不等大（不超过0.5mm）,无临床意义。年龄：瞳孔大小可随年龄变化而变化。影响瞳孔大小的生理与物理因素光线:光线强时瞳孔缩小,光线弱时瞳孔扩大注视目标:目标远时瞳孔较大,目标近时瞳孔较小。虹膜的色素含量:越淡,瞳孔越大。精神状态:过度紧张、精神兴奋以及疼痛刺激都瞳孔扩大。疲劳和困倦可致瞳孔缩小。性别：女性瞳孔较男性大。光反射中男性的瞳孔收缩的单侧化现象比女性明显。CHAPTERTWO瞳孔的病理变化及麻醉手术的影响病理性瞳孔变化病理性瞳孔变化一.双侧瞳孔扩大,除眼疾以外,常见于：药物性：如阿托品、肾上腺素等；乙醇中毒的兴奋期；神经性疾病：颅内压增高如颅脑外伤、脑缺氧、枕骨大孔疝；中脑病变；濒死状态等。二.单侧瞳孔扩大麻痹性瞳孔扩大：为动眼神经麻痹所致。血管性：动脉瘤、脑卒中、脑干损伤；代谢性：糖尿病；感染性：脑膜炎、多发性神经炎；痉挛性瞳孔扩大：交感神经受刺激所致。如颈部病变,出血、颈段脊髓病变；胸部病变,胸部动脉瘤、纵膈肿瘤；其他：Adie综合征（强直性瞳孔）。1药物性：有机磷类中毒、镇静安眠药中毒、氯丙嗪、新斯的明等；神经性：脑桥、视丘、脑室出血或下丘脑综合征等。脑膜炎无明显颅高压时可使瞳孔缩小；蛛网膜下腔出血无明显颅高压时可使瞳孔缩小。双侧瞳孔缩小2一侧大脑或脑干的损伤、炎症、占位、出血刺激动眼神经,未导致神经麻痹时;Homer综合征：交感神经纤维麻痹,可见于肺部肿瘤、动脉瘤、甲状腺肿大、颈内动脉硬化和颈内动脉瘤等。单侧瞳孔缩小病理性瞳孔变化麻醉下的瞳孔1局部麻醉：球后神经阻滞麻醉成功的体征之一为瞳孔扩大。2全身麻醉：吸入麻醉下观察瞳孔变化有助于判断麻醉的深浅和规范用药剂量。3麻醉深度适当时瞳孔中等,麻醉过深或过浅都使瞳孔扩大。全麻的深麻醉期,对光反射消失。4吸入全身麻醉苏醒时瞳孔扩大。术前即存在的瞳孔不等大术前存在的瞳孔不等大可能会在麻醉后加重。瞳孔不等大加重的主要因素是患眼术前存在的代偿性副交感神经机制受到中断,麻醉药物又不能完全消除患眼对疼痛刺激（如气管插管）的反应,并未完成对交感神经的阻断。手术致瞳孔不等大（人工晶体置换）失血性休克瞳孔散大大量失血（3000～5000mL）后,在快速补液,补血等处理时可出现双瞳孔散大>6mm,对光反射存在。麻醉医生有时对于手术患者术中失血量估计不足,术中患者失血性贫血,导致血液性缺氧,脑组织缺氧时间长可致细胞中毒性脑水肿。因此在全麻下手术中发生大失血时,应严密观察瞳孔大小变化,及时纠正休克,及早进行脑保护。局部用药导致的瞳孔不对称全麻鼻腔粘膜予肾上腺素通过鼻泪管,单侧瞳孔散大。术前鼻孔局部给与阿托品作为术前用药,单侧瞳孔散大。利多卡因1.5ml行左眼鼻睫状神经阻滞麻醉：利多卡因有轻度抗胆碱作用。局部注射后,药物弥散至虹膜从而导致瞳孔散大。若患者本身对利多卡因呈高敏性,低于常用量时就表现出较强的药理作用与术后疼痛有关通过瞳孔扩张反射(PDR)评估疼痛：瞳孔直径(PD)变化受交感神经和副交感神经张力的影响,当机体受伤害性刺激时交感神经张力增高,引起神经反射性瞳孔扩张。ΔPD比传统的ΔSBP、ΔHR对术后疼痛/镇痛的评价具有更高的准确性,当ΔPD≥41.3%时提示患者的疼痛感受发生了变化；当ΔPD<41.3%时可判别疼痛感受并未发生变化,敏感度为80.0%,特异度为93.5%。ΔPD是评估术后疼痛/镇痛平衡的有价值指标。多变量分析显示影响PD的因素是拔管后时间和术中阿片类药物类型,而与疼痛强度无关。术中发现瞳孔不等大的其他原因1颅内出血或占位性病变导致的动眼神经受压2头部静脉回流受阻3眼外伤或既往存在的眼部疾病6强直性瞳孔（Adie瞳孔）5血流动力学不稳定