新生儿疾病-新生儿肺透明膜病的病因临床表现及诊疗（儿科学课件）

新生儿肺透明膜病定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防呼吸窘迫综合征(RDS)又称肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);多见于早产儿，生后不久(2～6小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重；胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。一般需要氧疗、辅助通气和/或PS治疗;定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年龄(胎龄)关系胎龄(wks)发病率(%)28～30>7031～3240～5533～3510～15>361～5定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防PS缺乏是RDS的根本原因PS产生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理PS成分、产生及作用成分产生作用脂类85%～90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)

二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量较恒定，只在28～30周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%～10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%排列于肺泡液-气界面,密度随肺泡的张缩而改变降低肺泡液-气界面的表面张力；PS生理意义：①保持大小肺泡容积的稳定性。②防止肺泡萎限，有利于肺扩张。③防止肺泡内形成组织液，以利于肺换气。A.正常肺泡；B.PS缺乏时,半径小的肺泡表面张力大于半径大的肺泡，气体由小肺泡进入大肺泡。PS正常吸气末：呼气末：PS缺乏吸气末：呼气末：PS密度↓T↑肺泡缩小转为呼气维持功能残气量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑扩张不充分PS（-）T↑肺泡萎陷缺氧、酸中毒肺血管痉挛血液分流表面活性物质缺乏紫绀肺透明膜气体交换面积

↓呼吸困难肺不张表面张力↑毛细血管和肺泡渗透性↑血浆外漏纤维蛋白沉积在肺表面窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）早产肺泡PS肺泡不张PaCO2

通气V/QPaO2

严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防RDS易感因素因素机制早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防症状——进行性加重的呼吸窘迫(12hrs内)体征——

鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼气呻吟发绀

胸廓扁平，肺部呼吸音减弱一般：

2-3天病情最重3天后病情明显好转3天后PS的合成和分泌自然增加恢复期：动脉导管开发——心力衰竭心脏杂音原因---恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流症状---喂养困难，呼吸暂停，酸中毒体征---心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者可出现左心衰竭动脉导管开放（PDA）定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸部X线摄片：按病情可分为四级：Ⅰ：仅有网状及颗粒状阴影Ⅱ：病变融合呈泡状，出现支气管充气征，但心影清晰Ⅲ：肺野呈毛玻璃状，心膈角模糊不清Ⅳ：肺内不显示气体，密度普遍增高，称为白肺双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDS胸片白肺RDS胸片定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防湿肺B组链球菌肺炎膈疝——多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下；——生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；——听诊呼吸音减低，可有湿啰音；——胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；——一般24～48小时后症状缓解消失；湿肺（TTN）湿肺胸片生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显24小时后以上改变消失，肺野正常B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及X线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不同;母血培养有溶血性链球菌生长。B组链球菌肺炎肺部表现与RDS不易区分阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。膈疝膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防保证通气及换气功能等待自身PS产生一般治疗氧疗和辅助通气氧疗——吸氧持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气PS替代疗法保温保证液体和营养供应抗生素生命体征监测纠正酸中毒关闭PDA保温置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5℃；监测体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐渐增加到120～150ml/（㎏·d），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；一般治疗喂养肠外营养纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值>6时，需用碱性药，计算公式：5%碳酸氢钠ml数=-BE×体重×0.5BE负值<6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用

1次，共3次；机制：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎PDA的治疗气体交换受损打开气道清除呼吸道分泌物气管插管用氧CPAP辅助呼吸头罩给氧维持有效呼吸，保持呼吸道通畅治疗要点纠正缺氧作用呼气末增加气体存留，增加功能残气量，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；指征（有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg时）；FiO2＞0.4时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫绀型先心病除外）；轻型RDS频发呼吸暂停初调参数鼻塞CPAP5cmH2O

，FiO20.4；指征FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（发绀型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度一般情况下每次调节1或2个参数作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法一旦确诊尽早应用（生后24小时内）气管内2～4次常用PSsurvanta(牛肺)exosurf(人工合成)curosurf(猪肺)PS替代疗法治疗要点替代治疗PS种类商品名称来源或成份天然infasurf(CLSE)牛肺curosurf猪肺半合成survanta牛肺+DPPC+三棕榈精+棕榈酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛肺+DPPC+三棕榈甘油+棕榈酸人工合成exosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油临床常用PS种类、名称及来源治疗：推荐剂量为1次100-200mg/kg体重(1.25-2.5mL/kg)。如果还需要辅助通气和补充氧气，则可以每隔12小时再追加100mg/kg（最大总剂量：300-400mg/kg）。建议一经诊断为RDS，尽快开始治疗。3ml：0.24g70mg/kg出生体重插入word对比珂立苏与固尔苏

PS治疗前PS治疗后PS治疗前后的胸片比较定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。促进胎肺成熟对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防应用PS胎龄<28～30周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用；若条件不允许争取24小时内应用。新生儿肺透明膜病

病因和发病机制病因

缺乏肺表面活性物质（PS）。PS由肺泡Ⅱ型细胞合成，主要成分为磷脂，在孕18~20周开始产生，孕35周后迅速增加。其作用是降低肺泡表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量。

肺透明膜形成肺表面活性物质缺乏加重气体弥散障碍，并抑制PS合成

气体交换面积↓，V/P比值↓肺灌流↓

肺组织缺氧加重，毛细血管通透性↑，液体渗出缺氧、酸中毒肺血管痉挛，肺阻力↑纤维蛋白沉着于肺泡表面肺泡萎陷、肺不张PaCO2↑、PaO2↓动脉导管和卵圆孔开放，发生右向左分流小结新生儿肺透明膜病病因是缺乏肺表面活性物质（PS）。影响PS合成的因素，均可能导致发病。早产儿胎龄越小，PS的量也愈低，越容易发生本病。所有能引起严重缺氧和混合性酸中毒的围生期因素均可能导致本病的发生。

新生儿肺透明膜病

的辅助检查一、实验室检查1.血气分析

PH和PaO2降低，PaCO2增高2.泡沫试验取新生儿胃液1ml加95%乙醇1ml，混合振荡15秒后静置15分钟，若沿管壁有多层泡沫形成为阳性，可排除本病。二、胸部X线检查

是目前确诊NRDS的最佳手段。1.毛玻璃样改变：两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影；2.支气管充气征：在弥漫性不张肺泡的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管影（黑色）；3.白肺：严重时双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失。早产儿呼吸窘迫综合征：

肺透亮度明显降低、细颗粒、网状阴影、

“白肺”（呼吸窘迫综合征IV度）小结

典型病例的胸片有其特异性表现，但动态拍摄X线胸片更助于鉴别诊断、病情判定、呼吸机参数调整及治疗效果的评价。

新生儿肺透明膜病概述病例导入

患儿，男，胎龄35周，生后4个小时出现呼吸费力，口周有青紫，呼吸逐渐不规则，并有呼吸暂停现象，青紫渐加重。不喝水，不吃奶。无发热，无咳嗽，无呕吐腹泻，无抽搐。已排胎便2次，排尿1次。家族史无特殊记载。体格检查：T36℃，R66次/min。呼吸不规则，呼气时呻吟。反应低下，哭声无力。面色苍白，口周明显青紫，鼻翼扇动。心音较弱，心率168次/min。双肺呼吸音低，可听到细小湿性罗音。腹软，肝脏于肋下1.5cm，脾脏未触及。四肢肌张力低下，末端凉，发绀。拥抱反射未引出。辅助检查：白细胞总数12×109/L，血红蛋白140g/L；胸部X线片显示两肺透明度下降，双肺均匀的细小颗粒状阴影，可见支气管充气征。(1)目前的诊断？(2)该病的主要病因是什么？答案：新生儿肺透明膜病

新生儿肺透明膜病（hyalinemembranedisease,HMD),又称新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS),是因肺表面活性物质（pulmonarysurfactant,PS）缺乏所致，为生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重的临床综合征，多见于早产儿。

新生儿肺透明膜病的鉴别诊断主要与以下疾病鉴别1.湿肺2.膈疝3.B组链球菌肺炎。1.湿肺又称新生儿暂时性呼吸增快，多见于足月儿，系肺液清除延迟而影响气体交换的一种自限性疾病。生后数小时内出现呼吸增快（＞60~80次/分），重者可有发绀、呻吟等，但哭声响亮、吃奶及反应好。听诊呼吸音减低，可闻及湿啰音。胸部X线以肺泡、间质、叶间胸膜积液为特征。一般对症治疗即可，2~3天症状缓解消失。2.膈疝表现为阵发性呼吸急促和发绀。腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音。胸部X线可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。3.B组链球菌肺炎是由B组链球菌败血症引进的宫内感染性肺炎。母亲妊娠晚期多有感染、羊膜早破或羊水有异味史，母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；病程与NRDS不同，抗生素治疗有效。

新生儿肺透明膜病临床表现临床表现

生后6小时内出现进行性加重的呼吸窘迫临床表现1.呼吸急促（＞60次/