护理质量管理委员会-

第第页护理质量管理委员会1、医院护理质量管理委员会

一、医院护理质量管理委员会人员组成

委员会主任：〔业务院长〕委员会副主任：〔护理部主任〕委员会成员：〔医务科干事〕、〔治疗室护士长〕、〔手术室护士长〕、〔供应室护士长〕二、医院护理质量管理委员会管理领导分工及职责界定

1.业务院长全面管理领导。

(1)负责争辩、制定、审核医院全面护理质量管理方案，制定确定年度护理打算目标；〔2〕负责对护理部主任任免、护士长任命、考核管理；(3)对护士人力资源调配的审核；(4)对护理部工作支配、难点、奖惩争辩审核。

2．护理部主任具体管理及质控支配。

(1)制定全面质量管理目标、质量管理方案、督导质量把握活动；(2)针对各项质控存在问题，结合医疗工作，对护理质量进展持续改进；(3)随时把握全院护

2、理质量动态、了解院外信息、不断改进质控标准以提高护理质量。

3．医务科干事负责质量管理工作。

(1)负责组织支配各项质控活动，保证按时、按项完成，并不断提高；

8n(2)对质控中存在问题进展总结分析、向主任提出建议，组织各级质控组商量对存在问题，提出纠编措施，并定期在护士长例会上反响、通报。组织护理质控组对查出的问题进展踉进，直至改进质量；(3)督促并考核护理质量监控组、专项活动组、临床护理质控小组活动质量，把握最新质量信息，并准时传达运用到质控活动中。负责全院护理质量督检材料的总结、分析、数字统计的文字资料。

二、医院护理质量管理委员会工作制度1．负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，觉察问题准时反响。

2．质量管理组织成员定期召开会议，总结质

3、量检查中存在的问题，分析缘由，提出改进措施并反响到全体护士。

3.实行护理部、科护士长、科室三级网络质量管理，科室质检小组每周至少检查一次，各护理质控小组每月检查一次，护理部每季度检查一次，并有记录。

4.将质量检查结果准时反响给当事人，并以护理质量改进记录表的形式反响给相应科室。

5.科室依据存在问题和反响意见进展改进，并以质量改进记录表的形式汇报护理部，以到达持续改进的目的。

6.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。四、医院护理质量管理委员会工作职责

1．审核、确定符合标准要求的，适合本院实际状况的护士管理程序和各种护理质量标准、护理达标率指标。

2．制定护理质量考核管理方法和质量评价及奖惩标准。

8n3．制定年、

4、季的护理质量目标、质控工程、时间支配，依据护理质量考核运转状况，确定专项抽检与评价内容。

4．定期召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进展商量、

分析、指导，并通过不断进展标准修正，保证护理质量持续改进。

5．每月或依据医院具体状况，在护士长或全院会议上反响质控信息及通报质

控会议确定的意见。

医院2022年4月6日8n其次节

医院护理质量监控组及工作职责

依据医院规模护理质量管理委员会下设医院护理质控组3～6个或以上，每个质控组设组长1名、委员5名。组长为科护士长或骨干护士长，委员为护士长、高

级职称护士或责任护士等〔依据医院规模〕。

一、病房平安管理量质控组

工作职责：

(l)在护士长领导下，参与科室护理质量改进工作，依据

5、护理部质量及平安目标，完善病区管理制度及质量标准，制定出本年度质量目标。

(2)在日常工作中，做自我质量把握的典范，主动觉察质量及平安问题，并主动向护士长提出改进建议。

(3)依据护士长管理规定，每月对病房管理及病人护理质量，病人平安工作进展检查，检查活动有记录及问题分析及改进措施。

(4)指导下级护士标准执业，对于不标准质量问题主动提出改进。

(5)执行等级医院病人平安目标，落实病人平安各项核心制度，准时觉察病人担忧全隐患，建议护士长实行改进措施。

(6)参与科室月“病人平安商量活动〞，完成科室月不良大事上报表。

(7)参与科室QC小组质量活动，每月分析全院及科室担忧全隐患并提出本科室书面整改建议。

二、整体护理质控组

工作职责：

1．在医院护

6、理质量把握组指导下，对临床开展整体护理工作进展质量检查指导，依据优质护理责任到人整体护理要求，参与制定、改进医院整体护理工作方案及各项标准。

2．小组成员娴熟把握责任制整体护理相关标准及评价标准，参与对全院及本科室责任护士职业道德、病人护理质量、业务力量、岗位工作的督导及指导工作。

3．自觉学习把握国内外先进医院整体护理责任护士培育的先进信息，结合医院责任护士的管理及护理质量进展资讯传达及改进建议，促进本医院整体护理工作质量提升，促进对责任护士的培育。

4．小组成员应具有丰富责任护士工作阅历及管理阅历，能为医院整体护理开展及改进付出努力与奉献。

三、根底护理质控组

工作职责：

(l)娴熟把握根底护理的理论．关注护理新理论、新技术的进展，督促指导护理人员实

7、施标准的根底护理操作，结合上年度及标准转变制定出本年度质量打算目标。

(2)定期对重症病人的根底护理质量、护理程序实施过程进展督导检查评价，依据工作流程和技术标准，进展必要示范指导。

8n(3)调整〔查〕了解患者及家属对护理工作的满足度。

(4)督查中觉察的问题或隐患，准时记录并向护理部汇报及向科室反响，提出整改进意见。

四、急救质量管理质控组

工作职责：

(1)娴熟把握急诊护理质量相关理论标准，关注护理新理论、新技术的进展，督促指导护理人员实施标准的根底护理操作，结合上年度工作及标准转变，制定出本年度质量打算目标。

(2)定期对全院各科室的急救设施〔设备、器械、药品〕进展检查，对存在问题形成表格式总结分析数据，准时向护理部汇报并挂念科室改进。

(3)

8、把握常用急救设备保管与使用原那么完善门诊、急诊患者的就诊及抢救程序，完善住院患者的抢救程序。

(4)督导护理人员定期检查急救药品、器械及物品，使其保持良好的运转状态。

五、护理文书质量管理质控组

工作职责：

(l)娴熟把握各种护理文件书写标准。依据医院制定的?护理文书书写标准?、结合上年度及标准转变，制定出本年度质量打算目标与护理文书书写质量标准进展质控。

(2)对全院各科室护理文书进展督查，对存在的问题形成表格式总结并分析数据，准时向护理部汇报，与科室护士长沟通，挂念改进。

(3)对专科病种书写记录、评估模版指引。

六、六、医院感染管理质控组

工作职责：

(1)娴熟把握消毒隔离工作流程及有关消毒技术标准，结合上年度及标准转变制定出本年度质量打算目标。

(

9、2)对全院各科室进展定期或不定期检查，并形成表格式总结分析数据，将检查中觉察的问题准时向护理部汇报，向科室反响，督查改进。

(3)了解消毒隔离工作的进展动态，指导具体工作，挂念组织消毒隔离学问的培训。

(4)定期对重点问题提出指导及修改标准建议。

七、特殊科室护理质量管理质控组

工作职责：

(1)生疏把握手术室、供应室、产房、新生儿室、门诊各科、导医台、血液净化室、急诊科、输液中心等科室消毒隔离的工怍流，以及相关的法律、法规、规章制度，结合上年度及标准转变制定出本年度质量打算目标。

(2)对上述科室进展定期或不定期检查，检查中觉察的问题，形成表格式总结分析数据，准时向护理部汇报、科室反响，督查改进，并记录完好。

(3)关注上述科室的消毒隔离技术的进展动态

10、，挂念组织新技术、新学问的学习培训及应用。

第三节

临床专项护理活动组及工作职责

医院质量管理委员会下设专项活动组3～5个，每个组设组长1名、委员3名。组长为专科护士〔具备高级职称或中级职称，从事专科护理工作8年以上〕，委员为相关科室责任护士等。

一、伤口／压疮护理专项活动组职责

l．制定全院质控打算目标，定期组织质控活动。

2．每季度组织本组工程的全面检查，针对存在问题进展指导、追踪、直至改进。

3．定期召开质控会议，适时修订质量标准。

4．定期对难〔以〕解决的问题进展商量、争辩，提出切实有效的措施，使护理质量把握方法更加科学化、程序化、标准化。

5．对监控病人的皮肤状况进展适时管理，并指导各种伤口、难愈性手术切口、溃疡创口、外带压疮及难免性压疮的预

11、防和处理。

6．收集最新信息资料对护理人员进展相关学问培训，以此标准住院病人皮肤管理，为患者带来更为专业的护理。

二、平安输液护理专项活动组职责

8n1．每年制定全院质控打算目标，定期组织质控活动。

2．负责静脉输液治疗的连续教育，科学争辩。

3．建立信息收集与反响制度，提出改进措施。

4．定期召开质控会议，适时修订全院静脉输液质量标准。

5．每季度组织本组工程的全面检查，开展全院护理睬诊，对静脉输液存在问题进展指导、追踪、直至改进。6．定期对难〔以〕解决的问题进展商量、争辩，提出切实有效的措施，使护理质量把握方法更加科学化、程序化、标准化。

7．对护理人员进展相关学问的培训，并对静脉输液的治疗相关问题进展系统培训，培训内容包括如何提高静脉穿刺水平，常

12、见药物的〔也可说成是酸碱度〕PH、渗透压，输液性静脉炎的预防及药物外渗的紧急处理；静脉留置针的标准使用；PPCC置管、维护及并发症的处理。

三、管道护理专项活动组职责

1．每年制定全院质控打算目标，定期组织质控活动。

2．建立信息收集与反响制度，提出改进措施。

3．定期召开质控会议，适时修订全院管道护理质量标准。

4．每季度组织本组工程的全面检查，对管道护理存在问题进展指导、追踪、直至改进。

5．定期对难以解决的问题进展商量、争辩，提出切实有效的措施，使护理质量把握方法更加科学化、程序化、标准化。

6．对护理人员进展相关学问的培训。

四、气道护理专项活动组职责

1．制定人工气道护理标准操作流程及质控标准，并进展适时修订。

2．对小组成员进展全面培训并考核

13、，考核合格后由小组成员对全院相关科室护理人员进展培训，现场指导。

3．建立健全护理睬诊制度，充分发挥护理人员的主观能动性，调动护理工作主动性，提高专科护理水平。

4．广泛收集相关的疑难护理问题，急诊商量分析，制定措施，为临床解决实际困难。

5．每年制定全院质控打算，定期组织质控活动。

6．定期召开质控会议，建立信息收集与反响制度，提出改进措施。

7．每季度组织本组工程的全面检查，对气道护理存在问题进展指导、追踪、直至改进。

8．定期对难以解决的问题进展商量、争辩，提出切实有效的措施，使护理质量把握方法更加科学化、程序化、标准化。

9．加强医护协作，多与医生沟通，共同促进人工气道护理技术的进展。

五、在职培训专项活动组职责

1．每年制定护理人员在职分层培训

14、打算目标。

2，分层次对护理人员进展培训。

3．娴熟把握各项护理技术操作，生疏各专科技术操作要点。

4．对各病区的护理技术操作，专科技术操作进展督查，对存在问题准时指导改进。

5．关注护理技术进展动态，对经过论证开展的护理新技术进展检查、评价、收集反响意见，并准时记录。

6．每年标准护理技术操作4项，统一培训并考核。

六、

责任护士活动组工作职责：

1．参与本组活动成员应为N2级以上责任护士，宠爱责任护士岗位工作，把握整体护理及责任护士的相关标准及要求，在责任护士岗位上工作优秀，具有良好的专科护理业绩。

2．参与制定、修改责任护士工作标准、质量评价标准、护理程序的制定与修改，在开展责任制整体护理工作中具有示范、引领、提出建立性改进措施的创新思维及主动性

15、。

8n3．定期参与小组的各项活动，参与全院对责任护士的督导工作，主动觉察、总结本院及外院责任护士先进阅历，并引入到临床应用实施。

4．定期书写责任护士护理体验，参与沟通，为本院临床责任护士的进展提升主开工作。

第四节

医院护理管理三级质量把握网络

一、护理三级质量把握网络职责

1．一级质控

(1)责任人：责任护士、责任组长。

(2)质控重点内容

①责任护士：质量自控，执行护理核心制度、遵循护理技术标准和工作指引：确保患者平安；主动参与病区质量管理活动。

②责任组长：质量自控，负责本专科危重症患者／冗杂疑难专科患者的专责护理和个案管理，把握不同病人关键环节的工作重点；跟踪下级护士准时精确     完成医嘱和护嘱状况；督导科室护士完成质控分管工程，使质控常规化和

16、职责化．

不同病人的工作重点如下表。

新人院病人

住院病人

手术〔检查〕病人

出院病人

①

评估并做好人院介绍

②

指导管床责任护士书写护理评估单和记录单

③检查、指导标本送检状况

①

评估病人状况，准时更换床头温馨提示，卮重病人护理查房，跟踪护嘱落实┃

②手术、检查等相关事宜告知③解决患者疑难问题

①

术前教育和康复指导

②

手术当日检查预备状况，接送重大手术病人

③跟踪特殊检查和治疗病人以及病人外出的时间、平安等连接问题。

①

检查护理工作完成状况，特殊关注有留置针、伤口造口及带管出院的的病人。

②出院指导

2．二级质控

(1)责任人：质控组长、护士长。

(2)重点质控内容

①依据各省市、医院?临床护理技术标准?〔〔临床护理文书标准〕〕

17、和?护理工作管理标准?结合本专科工作实际，建立专科护理指引和专科护理质量评价标准。

②建立病区护理质量管理网，并使质量管理工作常态进展。

③监控各项核心制度的执行，培训护士把握专科工作常规、指引，落实质量持续改进。

④有效调配人力，调整临床护士工作模式，实行管床责任制、小组责任制、床边工作制和床边记录制，确保患者获得优质整体护理效劳。

3．三级质控

(1)责任人：护理部主任、护理部／护理质量管理委员会。

(2)护理部成立护理质量管理委员会，下设6个护理质量管理小组，5个专项活动组。每季度依据制订的护理质量评估标准，不定时对全院护理质量进展全面评估，客观评价护理工作，认真总结并量化评估结果，对存在的问题进展分析，提出针对性的改进措施并督促落实改进。

(3)

18、科护士长每月组织系统内质控护士依据护理质量评估标准，不定时对分管科室的护理质量进展有重点的专项评估，并跟踪护理部布置各项任务的落实及护理质量管理委员会评估觉察问题的改进状况，分析问题缘由，每月总结并报告护理部。

二、护理单元质量把握小组职责

护理单元质量把握小组是护理质控的根底，负责护理质量措施的落实，由护士长、副护士长、护理业务骨干以及全体护士认真地开展活动。其职责如下。

1．严格执行各项护理工作程序。8n

2．每位成员分别是所在科室各种质控小组中一项护理工作的负责人。如根底护理、病房管理，急救管理、护理文书、医院感染、专科护理等，对分管的范围随时监控，并提出整改意见，督促改进。

3．质量把握小组组长定期按护理质量标准及考核方法，认真对每位成员的工作

19、进展考核与评价，并做好记录，作为奖惩依据之一。

4．半个月召开质控小组会议一次，总结阶段性工作，指出并分析存在问题，商量整改措施。

5．负责向护理质量管理小组及院级质量管理委员会提出有关护理质量监控工作的建议和意见。

三、护理单元质控组长任职资格

1．护理大专及以上学历的注册护士。

2．护师以上专业技术职称。

3.在本专科工作5年以上者。

4．临床专科护理业务学问较为扎实，根底和专科护理技术娴熟，能解决本专科常见的护理问题，有确定的护理教学和管理力量。

四、病区护理质控小组工作职责

1．在护理部的领导、护士长的指导下，依据医院护理工作质量标准、质量管理工作打算，结合本科状况，