重点传染病防治(住院医培训)课件

重点传染病防治艾滋病病毒性肝炎结核病新突发传染病霍乱鼠疫

我国目前重点传染病

卫科教发[2004]131号《卫生部关于加强对在职卫生人员进行艾滋病等重点传染病防治知识培训的通知》第一部分传染病防治的重要性第二部分我国重点传染病学简介内容内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室第一部分传染病防治的重要性历史回顾

——传染病一个古老的疾病内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室公元前3700年，古埃及雕像上患脊髓灰质炎下肢麻痹的牧师公元前1196年，古埃及木乃伊脸面上的脓泡性病灶三千多年前，我国甲骨文中记载的“虫”“蛊”“疟疾”等疾病

plague,smallpox,cholera,influenza,malaria,schistosomiasis,kala-azar传染病的暴发流行——瘟疫pestilence内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室传染病只能控制，不可能彻底消灭传染病的暴发与人类侵犯自然相关忽略对传染病的防控将带来新、老疾病的流行历史常常重演，使传染病的格局不断发生变化传染病暴发的历史带给我们的启迪YearScientistachievement1683Hoekfoundbacteria1876Kochbacteriaofanthrax,cholera,tuberculosis1880PastearFerment&rottenisrelatedwithmicrobe;Pasteurizarion1880Laveranplasmodium1892Ivanowskfilterablevirus1898Beijerinckpickupthevirus1965BlumbergHBsAg1970DaneHBVDNA内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室1.微生物的发现传染病防治的辉煌战果YearScientistachievement1796Jennersmallpoxvaccine1880Pastearvaccinesagainstanthrax,rabies1890Behring&KitasatoDiphtheriaantitoxin1921Calmette&GuerinB.C.G.Vaccine

1969BlumberghepatitisBvaccinefromhumanplasma1986unknownrecombinanthepatitisBvaccine内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室2.免疫学的兴起消灭或基本控制——smallpox,poliomyelitis传染病防治的辉煌战果YearScientistachievement1928Flemingpenicillin1942Waksmanstreptomycin1961Abrahamcephalosporin1950unknownmycostatin1960unknownAmphotericinB1990unknownfluconazol1957Isaacsinterferon1998unknownLamivudinetohepatitisB1996何大一highlyactiveanti-retroviraltherapy,HAART内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室3.抗微生物药物的发现和应用传染病防治的辉煌战果传染病防治的辉煌战果内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室4.感染病学理论的形成1884“Koch法则”——单一因果律特殊的病原菌应在同一种疾病中查见，在健康者中不存在该特殊病原菌能被分离培养得到纯种该培养物接种至易感动物，能产生同样病症自人工感染的实验动物体内能重新获得该病原菌的纯培养1854“Snow调查”——流行病学的开端内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室人类对传染病的认识是一个不断发展深化的、漫长而复杂的过程，与自然科学的发展密切相关科学家在面对残酷严峻的疫情时，要怀有神圣的使命感和高度的责任心意外发现有时是点燃科学灵感的火花用科学的方法来研究问题，才能最终找到疾病流行的原因以及控制流行的措施尽早明确病原体及疾病流行的原因是最终控制感染病流行的关键预防与治疗同样重要，接种疫苗是预防传染病最根本的方法辉煌战果带给我们的启迪

法定传染病尚未得到完全控制

—viralhepatitis,HFRS,infectiousdiarrhea—zoonoses(footandmouthdisease,plague,anthrax,rabies,tuberculosis)

已基本消灭的传染病再现(re-emerging)—TB,schistosomiasis,cholera,syphilis,measles“再现传染病”不断流行内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室被认为非传染病但发现病原体

—Helicobacterpyloyi早已存在但发现病原体

—hepatitisC/E,lymedisease,legionellosis新出现

—AIDS,SARS,humanavianinfluenza,

resistantmutants内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室“新发传染病”输入及发现

生物恐怖bioterrorism

—病原体可被用作生物武器

anthrax,plague,smallpox,Ebola内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室“生物恐怖”的警示内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室病原体：新发生的(朊粒)，又有新变异的（新型冠状病毒、新布尼亚病毒、H7N9流感病毒）传染性：取决于其传播途径的特殊性以及病原体的毒力（SARS、朊粒病、炭疽、西尼罗热、艾滋病\丙型肝炎)流行病学特征：流行性、季节性、地方性和外来性(难以把握)感染后免疫：人群无免疫力，且一时也找不到有效方法如何认识新发/特发传染病?基本特征方面的特殊性流行病学方面的特殊性①不确定性；②突发性；③盲目性；④传播范围广，不易控制内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室对新发/特发传染病形成原因的思考1.微生物进化和变异逃逸机体免疫改变致病性产生抗药性艾滋病降低致病性：多种革兰阴性菌慢性病毒性肝炎多种活疫苗金黄色葡萄球菌疱疹病毒感染增加致病性：疟疾

流行性感冒淋球菌

柯萨奇病毒-B3结核杆菌

O139霍乱弧菌肺炎球菌

O157:H7大肠埃希菌百日咳霍乱等内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室对新发/特发传染病形成原因的思考2.社会、环境因素全球人口的增长和城市化进程加快人类社会行为的改变气候及生态环境的改变免疫虚损人群的增多抗生素和杀虫剂的广泛应用烈性微生物的散布治理上述现象还有相当困难，消灭传染病任重道远内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室第二部分我国重点传染病学简介概念传染病communicablediseases感染性疾病infectiousdiseases内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室传染病的四大基本特征

有病原体

pathogens

有传染性

infectivity有流行病学特征

epidemiologicfeature

有感染后免疫

postinfectionimmunity内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室病原体的四大致病能力侵袭力

invasiveness毒力

virulence数量

quantityofpathogens变异性

variability内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室急性传染病的四期经过

潜伏期

incubationperiod

前驱期

prodromalperiod症状明显期

periodofapparentmanifestation恢复期

convalescentperiod内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室传染病常见的症状与体征发热

fever皮疹

rash(eruption)毒血症状toxemicsymptoms

MPS反应内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室传染病流行的三大条件传染源

sourcesofinfection

传播途径

routesoftransmission易感人群

susceptibilityofthepopulation内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室传染病的诊断依据临床资料

clinicaldata

—详尽的病史、细致的体检流行病学资料

epidemiologicaldata

—发病年龄、职业、季节、地区，集体发病史

—预防接种史、过去史、家族史实验室检查

laboratorydata

—常规检查、病原学检查、免疫学检查等病原学检查

—直接检出

microscopeormacroscopy内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室

—培养分离

culturedorisolated内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室—分子生物学检测分子杂交hybridizationassay

聚合酶链反应polymerasechainreaction内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室免疫学检测

—血清学试验

serologictestagglutination,precipitation,complementfixationtest,neutralization,immunofluorescencetechnique,radio-immunoassay(RIA),enzymelinkedimmunosorbentassays(ELISA)—其他免疫学检测

skintest,detectionofimmunoglobulinclassificationoflymphocytessubsets内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室传染病的治疗方法一般及支持疗法

generalandsupporting病原/特效疗法

anti-pathogenic对症疗法

symptomatic中医中药

Chinesetraditional内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室传染病的预防方法控制传染源

managementofthesourcesofinfection

—早发现、早诊断、早隔离、及时上报切断传播途径

interruptionoftherouteoftransmission

—主要针对：消化道传染病\虫媒传染病\寄生虫病

—方法：消毒\杀虫\卫生措施保护易感人群

protectionofsusceptiblepopulation

—特异性主动免疫：疫苗、菌苗、类毒素—特异性被动免疫：抗毒素、丙球、高滴度免球丙类11种法定传染病乙类26种甲类2种鼠疫、霍乱

传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感（09年）流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，其他感染性腹泻病手足口病（08年）中华人民共和国传染病防治法其中：SARS，人感染高致病性禽流感肺炭疽，甲型H1N1按照甲类传染病管理我国法定传染病病毒性肝炎概述内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室5月19日“世界肝炎日”病毒性肝炎是由甲～戊型肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，严重者出现肝功能衰竭。甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，可发展为肝硬化和肝癌。HAVHBVHCVHDVHEV发现73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes归属嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黄病毒科卫星病毒科杯状病毒结构无包膜球形核衣壳（27～32nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane颗粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依赖HBsAg复制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因组(Kb)RNA（7.5）单股线状正链DNA（3.2）双股环状有缺口负链上四个ORF10个亚型RNA（9.4）单股线状正链UTR-编码区（S/NS）-UTR6个基因型，准种RNA（1.7）单股环状负链RNA（7.5）（同HAV）编码区三个ORF抗原/抗体1

3111五种主要肝炎病毒内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室甲型

乙型

丙型

丁型

戊型

传染源

急性病人隐性感染者

急性病人慢性病人病毒携带者

急性病人

慢性病人病毒携带者

急性病人慢性病人病毒携带者

急性病人

隐性感染者

传播途径

粪-口

体液(水平)

母婴(垂直)

体液(水平)母婴(垂直)

体液粪-口

易感性免疫力

终身免疫

较持久(产生抗-HBs)

未明

未明

不持久

流行特征

可暴发

秋冬(散发)全球不均衡

散发/家庭集聚

不明显

全球不均衡

散发/输血流行

不明显

全球不均衡

散发不明显全球不均衡可暴发

秋冬(散发)

全球不均衡

病原学分类内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室HBV在肝细胞中的复制周期携带者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝、肝硬化乙肝相关肝癌隐匿性慢性乙肝HBV携带者(HBVDNA+)非活动性HBsAg携带者(HBVDNA-)轻、中、重活动期和静止期代偿期失代偿期HBeAg+乙肝中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2010.12慢性HBV感染：临床类型艾滋病：获得性免疫缺陷综合征

(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)艾滋病病毒：人类免疫缺陷病毒

（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）艾滋病概述12月1日“世界艾滋病日”内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室传播途径：性接触、血液、母婴传播发病机制：病毒侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能严重缺陷，最终并发各种机会性感染和肿瘤临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高艾滋病概述内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室急性感染期无症状感染期艾滋病前期艾滋病期：CD+细胞计数<200个/ul，出现艾滋病指征性疾病

卡氏肺孢菌肺炎、卡波济肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、肠道隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、HIV相关性脑病、单纯疱疹病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、结核病、弓形虫脑病、HIV相关性消瘦综合征内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室艾滋病临床分期最常见的艾滋病指征性疾病最常见的威胁生命的机会性感染发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少典型胸片：肺门周围间质性浸润病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎

PCP，Pneumocystiscariniipneumonia内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群可发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细胞水平较高时可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结卡波济肉瘤

KS，Kaposi’ssarcoma内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室非何杰金淋巴瘤弓形虫脑病内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室孢子丝菌病真菌性角膜炎内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室疣带状疱疹内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室口腔真菌感染内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室尖锐湿疣内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室HPV感染内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室淋巴结核淋巴瘤内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室恶液质表现消瘦综合征内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室结核病概述结核分枝杆菌引起“再现”传染病：发展中国家疫情严重，我国是全球22个高负担国家之一WHO估计：至2050年将有1亿人死于结核病1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”3月24日“世界防治结核病日”Ⅰ原发型肺结核—原发综合征多见于儿童和青年90%以上患者可自愈好发于胸膜下通气良好的肺叶菌血症→肺外结核肺部原发病灶引流淋巴管炎淋巴结炎内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室Ⅱ血行播散型肺结核（急性）急性起病，高热早期胸片不易发现免疫力下降，大量结核菌短时间侵入血循环为全身结核的一部分粟粒结节

大小一致

分布一致

密度一致内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室Ⅱ血行播散型肺结核（亚急性或慢性）

起病缓慢，慢性消耗机体抵抗力较强，少量结核菌多次反复进血流全身性结核病弥漫性病灶

分布不一致

大小不一致

密度不一致（新旧）内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室Ⅲ继发型肺结核是成人最常见的类型以“内燃”发病为主病灶好发于两上肺叶尖后段和两下肺背段胸部X线改变以多种形态存在：渗出、增殖、纤维化、硬结、钙化、空洞、干酪性病变等内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室Ⅲ继发型肺结核—结核球大小不等，多＜3cm内有钙化灶周围可见卫星灶边缘清楚，无毛刺和切迹等好发上叶尖后段，下叶背段内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室Ⅲ继发型肺结核—干酪性肺炎急性起病，高热呈大叶或段叶分布密度高，不均匀，有播散病灶与大叶性肺炎鉴别内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室Ⅲ继发型肺结核—慢纤空是继发型肺结核未治疗或治疗不当的结果痰菌可阳性，是重要的社会传染源，部分病人长期误诊纤维增殖，空洞，收缩性改变，“毁损肺”内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室Ⅳ结核性胸膜炎内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室Ⅴ肺外结核淋巴结结核肝胆肠结核浆膜腔结核泌尿器官结核生殖器官结核中枢神经结核骨与关节结核其它结核病内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室全力以赴

抗击H7N9禽流感

浙大一院收治患者情况内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室截止2013年4月27日收治H7N9禽流感患者44例，其中：轻症3例，重症患者10例，危重病例18例，极危重病例14例上呼吸机17例病人，人工肝治疗17例病人，ECMO治疗10例病人死亡3例出院8例判断标准：早期：咳嗽咳痰，体温低于38摄氏度进展期：体温超过38摄氏度，同时有气促表现，未脏器衰竭极期：呼吸衰竭或者肾功能衰竭好转期：体温正常，无需氧疗H7N9禽流感病人病情发展过程人感染H7N9禽流感临床路径流程图

早发现，早诊断，早抗病毒治疗降低重症发生率发热、咳嗽患者应及时到医院感染科或发热门诊体温38度以上、白细胞不高或下降者应考虑抗病毒治疗胸片提示肺炎者应住院治疗危重病例组:

诊断及时性5.5天抗病毒治疗及时性5.8天非危重病例组:

诊断及时性4.4天抗病毒治疗及时性4.3天死亡组:

诊断及时性7.6天抗病毒治疗及时性7.5天甲流诊断每推迟一天，导致危重风险将增加10%甲流诊断每推迟一天，导致死亡风险也将增加13%均有禽类接触史潜伏期（3-8天）：从接触病原体到起病

年龄（39-68岁）均有基础疾病症状显现时均有咳嗽、咳痰均有呼吸困难APACHEII评分很高：14-18分四例重症病例的临床特征针对疫情初期4例重症病例进行研究重症患者影像学显示严重的肺部病变胸片和CT均显示肺部有明显的渗出和实变实验室检查发现重要特点

发病初期白细胞、淋巴细胞、血小板减少CRP升高心肌酶谱升高D-二聚体升高补体下降H7N9病毒鉴定临床样本P3接种细胞及鸡胚培养病变观察血凝检测PCR鉴定测序及溯源分析

鸡胚病毒培养血凝试验细胞病变鸡胚接种PCR鉴定观察到“细胞因子风暴”率先揭示H7N9患者血清细胞因子改变规律病人1：第8-12天细胞因子显著升高病人2：第8天开始细胞因子显著升高首次发现H7N9病毒主要存在下呼吸道（痰和下呼吸道灌洗液阳性率高，持续时间长）鼻咽拭子病毒检测阳性率低，持续时间短禽流感病毒血凝素基因（HA）进化树分析首次证明人感染H7N9病毒与农贸市场鸡分离到的病毒密切相关人感染H7N9病毒与农贸市场鸡分离到的病毒密切相关，病毒8个基因片段中有6个是禽源性，其中H7基因与浙江家鸭上的毒株亲缘关系较近，N9基因与韩国候鸟上的毒株亲缘关系较近禽流感病毒神经氨酸酶基因（NA）进化树分析禽流感病毒多聚酶蛋白基因（PB2）进化树分析率先发现人感染H7N9病毒部分氨基酸位点已发生变异，主要感染人的下呼吸道H7基因：H7的226氨基酸位点发生变异，更容易感染人PB2基因：如果627和701氨基酸位点同时发生变异，将会发生有效人-人传播；目前只701位点发生变异，人-人传播几率不大，但高度警惕禽流感病毒血凝素基因变异位点禽流感病毒多聚酶蛋白基因变异位点浙江人分离株浙江鸭分离株浙江鸭分离株浙江人分离株利用反向遗传学技术构建

国内首个H7N9流感病毒疫苗株H7N9疫苗种子株(A/ZJU01/PR8/2013)转染细胞病毒重组率先提出“四抗二平衡”救治策略抗病毒:及时消除病原体抗休克：维持全身脏器的有效灌注抗低氧血症和MODS：维持生命体征抗感染：控制继发感染维持水电解质平衡：维持内环境稳定维持微生态平衡：减少细菌移位降低病死率该策略受到国家有关部门高度重视，在全国推广应用早发现，早诊断，早抗病毒治疗ECMO用于病人救治人工肝用于病人救治医护人员全力抢救患者李氏人工肝首次应用到H7N9病人抢救，把病人从死亡线拉回首创利用人工肝救治H7N9感染患者，成功挽救患者生命，其中1例86岁身患心脏病感染H77N9生命垂危的患者也得到有效救治首创人工肝、人工肺、呼吸机联合治疗，有效救治患者。全国其他病例n（％）浙大一院n（％）总例数92(69.7)40（30.3）机械通气45（48.9）20（50.0）病死率35（38.0）8（20）*康复率53(57.6)32(80.0)**浙大一院H7N9病死率与全国