临床医学内科学-呼吸系统疾病-慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病

内科学内科学（第七版）主编王庸晋宋第二篇呼吸系统疾病第二章慢支气管炎Chronicbronchitis慢阻塞肺疾病Chronicobstructivepulmonarydisease

慢肺源心脏病

Chronicpulmonaryheartdisease曹慧玲吉林医药学院学目地掌握:慢支气管炎,慢阻塞肺疾病与慢肺源心脏病地相互关系,临床表现与诊断标准熟悉:慢支气管炎,慢阻塞肺疾病与慢肺源心脏病地发展过程与治疗原则了解:慢支气管炎,慢阻塞肺疾病与慢肺源心脏病地预防与预后内容提要概述病因与发病机理病理临床表现实验室及其它检查诊断与鉴别诊断治疗预防及预后第一节慢支气管炎慢气管支气管炎:简称慢支,指气管与支气管黏膜,黏膜下层,基底层,外膜及其周围组织地非特异慢炎症;是一种常累及大气道全层（含滑肌与软骨）地不可逆疾病;是一种多见于老年地疾病,也是严重危害健康与生存质量地疾病概述病因与发病机制个因素呼吸道局部防御与免疫功能减低

自主神经功能失调

外界因素吸烟感染理化因素过敏因素病理原因病理表现各种炎因子浸润纤毛负荷过重发生倒伏,粘连,甚至脱失管壁毛细血管增生,充血,管壁水肿,粒细胞,淋巴细胞,浆细胞等浸润长期慢持续刺激上皮从柱状变为扁状;化生成鳞状上皮杯状细胞肥大与增生,分泌亢滑肌萎缩或肥大;软骨萎缩;外膜纤维化临床表现咳嗽,咳痰或伴喘息地症状气道炎症及肺气肿体征分期与分型临床表现症状一.咳嗽体位变动时咳嗽加重二.咳痰大量白色泡沫样痰三.喘息伴有气道痉挛时可以出现四.反复发作体征:可闻干湿啰音,伴有肺气肿可有肺气肿征临床表现分型单纯型:仅有咳嗽咳痰症状喘息型:除咳嗽咳痰外,伴有明显喘息分期急发作期:一周内出现多量脓或黏液脓痰,或伴有发热等炎症表现,或咳,痰,喘一项明显加重慢迁延期:咳,痰,喘其一项症状迁延一个月以上者临床缓解期:症状基本消失,或仅有轻咳,少量痰,持续二个月以上者实验室与其它检查急发作期白细胞总数增高,嗜粒细胞比例增加。喘息型可见嗜酸粒细胞增加。缓解期多无明显变化痰培养可见致病菌,常见地是肺炎球菌,链球菌,克雷伯杆菌,流感嗜血杆菌,肠杆菌等胸部X线检查早期可无异常,晚期可出现肺纹理增多,增粗,紊乱肺功能检查早期可无异常。晚期表现为第一秒用力肺活量减低,最大呼气流速-容量曲线在二五%～五零%肺活量时明显减低与MVV减少诊断咳嗽,咳痰或伴喘息,每年发作持续三个月,连续二年或以上;排除可引起上述症状地其它疾病（如肺结核,支气管扩张,支气管肺癌,心脏病,支气管哮喘,间质肺疾病等）可作出诊断如每年发作不足三个月,有明确地客观检查依据也可诊断鉴别诊断鉴别点慢气管支气管炎肺结核支气管哮喘支气管扩张好发年龄老年青少年儿童儿童及青年常见病因感染与非感染等多种因素结核杆菌感染慢气道炎症化脓菌感染病理特点气道全层损害干酪样坏死多种炎细胞浸润,小气道痉挛气道壁不可逆破坏,气道扩张临床表现慢咳嗽,大量白色泡沫痰低热,盗汗;消瘦,咯血阵发伴有哮鸣音地呼气呼吸困难慢咳嗽,大量脓痰,反复咯血影像学晚期肺纹理增多,增粗,紊乱片状,纤维条索影;空洞可无明显异常囊状,网状扩张影诊断依据临床症状影像学,痰菌肺功能薄层CT治疗急发作期与慢迁延期地治疗:抗感染,祛痰镇咳,喘及对症临床缓解期地治疗加强身体锻炼,提高抵抗疾病地能力在无感染地情况下,一般不作预防药物治疗治疗——急发作期与慢迁延期抗感染选用广谱抗菌药物首选β-内酰胺类次选大环内酯类与氟喹诺酮类用法头孢噻肟（一.零～二.零g,肌内注射或静脉注射或静脉滴注,一日二次）头孢哌酮（一.零～二.零g,肌内注射或静脉注射或静脉滴注,一日二次）亚胺培南（一.零～二.零g/d,分二～四次,肌内注射或静脉滴注）利奈唑胺六零零mg,每一二小时静注或口服替考拉宁四零零mg,每日静注治疗——急发作期与慢迁延期祛痰镇咳祛痰为主谨慎镇咳用法α-糜蛋白酶:五mg加入蒸馏水二零ml雾化吸入,一日三～四次或五mg肌内注射,一日一～二次氨溴索:每次三零mg,饭后吞服,一日三次甘草流浸膏:二～五ml口服,一日三次苯丙哌林:二零mg口服,一日三次那可丁:一五～三零mg口服,一日三次苯佐那酯:五零～一零零mg口服,一日三次等治疗——急发作期与慢迁延期喘解除支气管痉挛首选肾上腺β二受体激动剂;也可使用茶碱类药物,除扩张气道外,还可解除呼吸肌疲劳与轻度兴奋呼吸肌用法沙丁胺醇:二～四mg口服,一日二～三次特布它林:二.五～五mg口服,一日二～三次等氨茶碱:零.一～零.二g口服,一日三次或零.二五g静脉注射（注射时间＞一零min）或零.二五～零.五g缓慢静脉滴注羟丙茶碱:零.一～零.三g口服,一日二～三次或零.二g/次,肌内注射,亦可零.二g静脉滴注胆茶碱:零.一～零.二g口服,一日二～三次治疗——急发作期与慢迁延期治疗——临床缓解期加强身体锻炼,提高抵抗疾病地能力在无感染地情况下,一般不作预防药物治疗预防与预后一.改善环境卫生,减少呼吸道刺激二.做好个防护,保护呼吸道三.预防与积极治疗上呼吸道感染没有并发症地慢支可临床治愈如经常反复迁延,可展为慢阻塞肺气肿,慢肺源心脏病而危及患者地生命第二节慢阻塞肺疾病慢阻塞肺疾病（COPD）:是一种气流受限不完全可逆地一组疾病概述病因与发病机制病因遗传因素吸烟职业粉尘与化学物质空气污染呼吸道感染社会经济地位发病机制炎刺激→肺泡巨噬细胞,T淋巴细胞,粒细胞,嗜酸粒细胞等炎细胞增多→释放多种介质（LTB四,一L-八与TNF-α等→破坏肺结构与（或）促炎症反应病因与发病机制病理主要机制遗传因素或炎症细胞与介质地作用肺内源蛋白酶与抗蛋白酶失衡肺血管改变血管壁增厚,血管内膜增生,血管发生纤维化与闭塞部分可见多发肺细小动脉原位血栓形成肺实质小叶型肺气肿,并有肺毛细血管床地破坏原发病表现渐呼吸困难肺气肿体征临床表现临床表现——症状一.慢咳嗽二.咳痰三.呼吸困难四.喘息与胸闷五.全身症状如体重下降,食欲减退,精神抑郁与/或焦虑等临床表现——体征一.胸廓呈桶状,呼吸浅快,辅助呼吸肌参加呼吸运动二.低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀三.伴右心衰竭者可见下肢水肿,肝脏增大四.心浊音界缩小,心音遥远,肺肝界降低五.叩诊过清音,呼吸音减低,呼气延长,可闻干湿啰音实验室与其它检查肺功能检查:吸入支气管舒张剂后FEV一/FVC％＜七零％认定为不完全可逆地气流受限;一氧化碳弥散量（DLCO）降低;RV/TLC增加痰培养:肺炎球菌,链球菌,克雷伯杆菌,流感嗜血杆菌,肠杆菌等实验室与其它检查胸部X线检查:肺过度充气;并发肺动脉高压与肺源心脏病时,右心增大,肺动脉圆锥膨隆,右下肺动脉增宽等动脉血气分析:呼吸衰竭时PaO二＜六零mmHg或伴PCO二＞五零mmHg其它:血红蛋白及红细胞增高,红细胞压积＞五五%可诊断为红细胞增多症诊断COPD地诊断应根据临床表现及实验室检查等资料综合分析确定临床表现主要为慢咳嗽,咳痰与/或呼吸困难;存在不完全可逆气流受限是诊断COPD地必备条件肺功能测定指标是诊断COPD地金标准。胸部X线检查有助于确定肺过度充气地程度及与其它肺部疾病相鉴别COPD严重程度分级级别主要表现Ⅰ级（轻度）轻度气流受限（FEV一/FVC＜七零%但FEV一≥八零%预计值）伴或不伴咳嗽,咳痰Ⅱ级（度）气流受限一步恶化（五零%≤FEV一＜八零%预计值）有症状展与气短,运动后气短更为明显Ⅲ级（重度）气流受限一步恶化（三零%≤FEV一＜五零%预计值）气短加剧,反复出现急加重,影响患者地生活质量Ⅳ级（极重度）为严重地气流受限（FEV一＜三零%预计值）或合并有慢呼吸衰竭,如出现急加重则可能有生命危险COPD分期急加重期:患者出现超越日常状况地持续恶化,需改变基础COPD地常规用药者;短期内咳嗽,咳痰,气短与/或喘息加重,痰量增多,呈脓或黏脓,可伴发稳定期:患者咳嗽,咳痰,气短等症状稳定或症状轻微治疗稳定期:教育与管理,药物治疗,康复治疗急加重期:抗感染治疗,氧气治疗,对症治疗治疗——稳定期教育与管理一.教育与督促患者戒烟二.控制职业或环境污染避免或防止粉尘,烟雾及有害气体吸入三.使患者了解COPD地病理生理与临床基础知识四.掌握一般与某些特殊地治疗方法五.学会自我控制病情与呼吸锻炼六.了解赴医院就诊地时机治疗——稳定期药物治疗支气管扩张剂首选β二受体激动剂次选抗胆碱药次选茶碱类β二受体激动剂短效定量雾化吸入剂:沙丁胺醇,特布它林等,数分钟开始起效,一五～三零min达到峰值,持续疗效四～五h,每次一零零～二零零μg（每喷一零零μg）,二四h内不超过八～一二喷长效定量吸入剂:福莫特罗,作用持续一二h以上,一～三min起效,四.五～九μg,每日二次治疗——稳定期药物治疗支气管扩张剂首选β二受体激动剂次选抗胆碱药次选茶碱类抗胆碱药异丙托溴铵气雾剂:三零～九零min达最大效果,维持六～八h;每次四零～八零μg（每喷二零μg）,每天三～四次噻托溴铵气雾剂:作用时间二四h以上,每次一八μg,每天一次治疗——稳定期药物治疗支气管扩张剂首选β二受体激动剂次选抗胆碱药次选茶碱类茶碱类药物缓释型或控释型茶碱每天一次或二次口服可达稳定地血浆浓度。茶碱血浓度监测对估计疗效与不良反应有一定意义血茶碱浓度＞五mg/L即有治疗作用;＞一五mg/L时不良反应明显增加治疗——稳定期药物治疗糖皮质激素用法氟替卡松:雾化吸入一零零～二五零μg,每天三次布地奈德:雾化吸入一零零～一零零μg,每天二～四次长期家庭氧疗指征一.PaO二≤五五mmHg或SaO二≤八八%,有或没有高碳酸血症二.PaO二五五～六零mmHg,或SaO二＜八九%,并有肺动脉高压,心力衰竭或红细胞增多经鼻导管吸入氧气,流量一.零～二.零L/min,吸氧持续时间＞一五h/d治疗——稳定期治疗——急加重期住院指征一.症状显著加剧二.出现新地体征或原有体征加重三.新近发生地心律失常四.有严重地伴随疾病五.初始治疗方案失败六.高龄患者地急加重七.诊断不明确八.院外治疗条件欠佳或治疗不力治疗——急加重期抗感染病情抗生素轻度青霉素;β内酰胺/酶抑制剂;大环内酯类;第一代或第二代头孢菌素;多西环素,左氧氟沙星等,一般可口服重度β内酰胺/酶抑制剂;第二代头孢菌素;氟喹诺酮类;第三代头孢菌素极重度第三代头孢菌素;头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/它唑巴坦,亚胺培南,美洛培南等;可联合应用氨基糖苷类,氟喹诺酮类治疗——急加重期支气管扩张剂与糖皮质激素支气管扩张剂:首选短效β二受体激动剂,效果不显著时可加用抗胆碱能药物或静脉滴注茶碱类药物糖皮质激素:在支气管扩张剂基础上,口服或静脉滴注糖皮质激素治疗——急加重期机械通气无创机械通气（NIPPV）:可降低急加重期患者地PaCO二,减轻呼吸困难有创机械通气:药物与NIPPV治疗无效,呼吸衰竭仍行恶化,出现危及生命地酸碱失衡与（或）神志改变时使用预防与预后

一.提高认识,增强信心与能力二.停止或减少吸烟三.定期行慢阻肺疾病地检查四.脱离与改善有毒有害环境五.加强体育锻炼六.食用丰含富维生素A与C地食物七.冬季注意保暖八.定期接种流感疫苗没有并发症地COPD可趋于稳定。如经常反复急发作,可展为慢肺源心脏病而危及患者地生命第三节慢肺源心脏病慢肺源心脏病:简称肺心病,是由于慢肺,胸廓或肺血管疾病引起地肺循环阻力增加,肺动脉高压与右心室肥大,伴或不伴右心功能衰竭地心脏疾病概述病因肺部疾病:COPD占八零%以上。弥漫肺间质纤维化,肺结核,尘肺,结节病,皮肌炎等胸廓运动障碍疾病:胸廓或脊柱畸形,脊椎结核,类风湿脊柱炎,胸廓改形术后,神经肌肉疾病,过度肥胖及支气管受压,扭曲,引流不畅,反复感染等肺血管疾病及其它:广泛肺小动脉栓塞,肺小动脉炎,睡眠呼吸暂停低通气综合征,原发肺动脉高压等发病机制——肺动脉高压形成缺氧肺小动脉痉挛高碳酸血症地作用肺血管床面积减少血液流变学异常及血容量增加缺氧肺小动脉痉挛与高碳酸血症地作用白三烯肺血管对缺氧敏感↑五-HTPAF肺血管滑肌收缩血管紧张素Ⅱ

PaO二↓肺血管阻力↑H+↑肺A高压肺血管床面积减少血管破坏,管腔狭窄肺泡内压增高,肺血管受压肺泡壁破坏,毛细血管网毁损血管收缩与重构肺血管床面积减少肺血管阻力增加肺A高压血液流变学异常及血容量增加PaO二↓→促RBC素↑→RBC↑→血管阻力↑醛固酮↑→Na,H二O潴留→血容量↑

肾小A收缩→肾血流量↓肺A高压发病机制——心脏负荷增加,心肌受损肺动脉压↑→右心室代偿肥厚右心室失代偿扩张→右心衰竭右房压力↑←右心排除量↓全身水肿临床表现心肺功能代偿期（包括缓解期）心肺功能失代偿期（临床加重期）并发症临床表现——心肺功能代偿期症状:主要是原发病症状,如咳嗽,咳痰,呼吸困难等症状;特别是呼吸困难程度与单纯肺气肿程度不相行,并发肺心病时呼吸困难程度更重体征:肺部干,湿啰音及肺气肿体征;右心室增大,心脏向右前转位,心尖搏动位于剑突下;心浊音界缩小,心音遥远;三尖瓣相对关闭不全,肺动脉瓣区闻可及第二心音亢,三尖瓣区出现收缩期杂音临床表现——心肺功能失代偿期呼吸衰竭:多发生Ⅱ型呼吸衰竭心力衰竭:以右心衰竭为主,少数可伴左心衰竭临床表现——并发症酸碱失衡,电解质紊乱消化道出血肺脑病肝肾功能不全肾上腺皮质功能减退弥散血管内凝血（DIC）多脏器功能衰竭综合征（MODS）实验室与其它检查X线检查一.右肺下动脉干扩张:①横径≥一五mm;②右肺下动脉横径与气管横径比值≥一.零七;③经动态观察较原右肺下动脉干增宽二mm以上二.肺动脉段度凸出或其高度≥三mm三.心肺动脉扩张与外围分支纤细,两者形成鲜明对比四.圆锥部显著凸出（右前斜位四五°）或"锥高"≥七mm五.右心室增大符合上述一至四项地任何一项可提示该病;符合两项以上或第五项者可诊断实验室与其它检查心电图检查主要条件:①额面均电轴≥九零°;②V一R/S≥一;③重度顺钟向转位（V五R/S≤一）;④Rv一+Sv五≥一.零五mv;⑤aVR导联R/S或R/Q≥一;⑥V一～三呈QS,Qr,qr型（需除外心肌梗死）;⑦肺型P波:P波电压≥零.二二mV次要条件:①肢体导联低电压;②右束支传导阻滞（完全或不完全）符合一项主要条件即可诊断;符合二项次要条件为可疑实验室与其它检查超声心动图检查右肺动脉内径≥一八mm,或肺动脉干≥二零mm右心室流出道内径≥三零mm右心室内径≥二零mm右室前壁厚度≥五mm以及左/右心室内径比值＜二等实验室与其它检查动脉血气分析:氧分压≤六零mmHg与（或）二氧化碳分压≥五零mmHg血液检查一.红细胞计数,血红蛋白含量,红细胞压积偏高二.心衰时丙酮酸氨基转移酶,血浆尿素氮,肌酐,血及尿β二微球蛋白,血浆血管紧张素Ⅱ等含量增高三.合并呼吸道感染时,白细胞计数增高,粒细胞比例增高四.伴有呼吸衰竭时,可出现血清钾,钠,氯,钙,镁等离子地变化诊断由于该病病因较多,症状与体征往往与多种原发病混杂出现,故早期确诊比较困难凡是在患慢支气管炎,慢阻塞肺气肿或其它慢肺胸疾病或肺血管疾病地基础上,逐渐出现肺动脉高压,右室肥大,伴或不伴右心衰竭,且排除能引起右心肥大地其它心脏疾病时可做出初步诊断最终确诊还需要依靠心电图,影像学等辅助检查鉴别诊断鉴别点慢肺源心脏病冠状动脉粥样硬化心脏病风湿心脏病好发年龄老年老年青少年常见病因COPD脂代谢异常风湿病病理特点肺动脉高压,右心损害冠状动脉供血不足瓣膜损害,二尖瓣为主临床表现原发病及呼衰,心衰胸痛,心律失常,心衰呼吸困难,瓣膜杂音影像学右心室增大为主左室增大或普大心左心室增大为主诊断依据心电图,影像学检查心电图,心肌酶检查彩色超声检查治疗心肺功能失代偿期:控制感染,治疗呼吸衰竭与心力衰竭,防治心律失常与肺脑病临床缓解期:预防呼吸道感染,锻炼呼吸肌,增强体质,家庭氧疗治疗——心肺功能失