DB32T-医院医患沟通规范 第2部分：门诊编制说明

——《医院医患沟通规范第2部分：门诊》编制说明一、目的意义1.医患沟通现状随着我国政治、经济、文化的进步，医疗卫生事业获得长足发展。我国进入深化医药卫生体制改革时期，医疗服务水平与服务质量得到显著提高，建立了世界上覆盖面最广的医疗保障体系、各级医疗机构与各医院床位数大幅度增加、先进医疗设备与高水平医学专业人才数量增长迅速。然而，伴随着我国医疗活动市场化趋势的不断增强，“医”与“患”之间的矛盾逐步增加，医疗纠纷数量迅速上升。近十年，我国全国范围内时常发生暴力伤害甚至杀医的恶性事件，引起了社会各界的高度关注。2018年，中国医师协会通过对全国共计4.46万家医疗机构及14.62万医师进行大样本调查并出具《中国医师执业状况白皮书》，白皮书显示：有66%的医师经历过不同程度的医患冲突，51%为偶尔的语言暴力，15%为肢体暴力，且肢体暴力比例较2015年呈上升趋势。暴力伤医事件的发生在极大程度上破坏了我国医疗环境和医患关系的和谐稳定，损害了医患双方及其他患者的合法权益。知情告知不当或医患沟通不足已成为引起医疗纠纷的重要原因之一。据中国医师协会统计，90%以上的医患纠纷实际上是由沟通不当导致的。在2020年全国医疗损害责任纠纷案件中，医疗机构因沟通不到位而败诉的案件仍高居第２位，占比达19%。2.必要性医患沟通是医疗实践中的核心环节，不仅关系到医疗服务的质量和患者的满意度，还直接影响到医患关系的和谐与稳定。医患沟通对医方而言主要是履行告知义务，对患方而言就是享有知情同意的权利。《民法典》在告知的内容和形式上进行了充分地阐述，即“医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况”。实质上是进一步强化了医务人员的告知义务，遏制实践中医方告知的形式化和简略化。“说明”则更加强调行为人的行为结果，即医务人员不仅需要实施说明行为，还必须让被告知对象真正明白医疗告知的内容，提高了“说明”的标准和要求。《江苏省医院医患沟通规范》紧密结合医疗实践活动，契合当前法律法规要求，为医务人员提供了更具实操性的沟通规范，满足当前医疗实践活动中医患沟通需求。3.可行性标准承担单位江苏省卫生健康委员会，南京市卫生健康委员会、连云港市卫生健康委员会是医疗卫生行业主管机关，委法规处牵头负责标准化工作，委医政处牵头负责医患纠纷处置工作，具有丰富的工作经验和技术力量保障。4.预期经济社会效益本标准的研究制定基于医疗实践中医患沟通的实际需求，明确提出医患沟通的总体要求、沟通主体、形式和基本沟通内容，深入研究各类法律法规条款，确保本标准合理、科学、可行。本标准的实施，首先可以提高医疗服务的质量和效果，减少医疗事故和纠纷的发生。其次，可以增强医患之间的信任和合作，促进医疗卫生体制的健康发展。最后，可以改善医患关系，提升医院的声誉和社会形象，为社会带来更多的福祉和利益。因此，制定医院医患沟通规范是非常有必要和可行的。二、任务来源2023年8月4日江苏省市场监督管理局下达《省市场监管局关于下达2023年度江苏省地方标准项目计划的通知》苏市监标〔2023〕173号，下达《医院医患沟通规范》编制计划。江苏省卫生健康委员会、南京市卫生健康委员会、连云港市卫生健康委员会、南京市儿童医院、连云港市第一人民医院、河海大学为起草单位，江苏省卫生健康委员会为对口行政主管部门。为更好开展该规范研究与制定工作，编制组结合现场调研、专家论证，进一步明确了立项标准的具体内容和要求，将该规范划分为如下3部分：——第1部分：住院。——第2部分：门诊。——第3部分：院前急救和急诊。门诊医患沟通规范编制工作组已完成《医院医患沟通规范第2部分：门诊》的编制工作。三、编制过程1.成立编制组2023年8月，江苏省卫生健康委员会牵头组织成立《医院医患沟通规范》起草工作小组，启动编制工作。2023年9月，江苏省卫生健康委员会法规处组织召开《医院医患沟通规范》地方标准项目启动会，确定了标准大纲和工作思路。本规范分别设置了三部分，分别是第1部分：住院；第2部分：门诊；第3部分：院前急救和急诊。编制组也相应成立了住院期间医患沟通规范编制工作组、门诊医患沟通规范编制工作组、院前急救和急诊医患沟通规范编制工作组。2、起草、征求意见与修订2023年10月，对连云港市各级医疗机构门诊医患沟通情况进行调研，了解门诊医患沟通存在的问题，收集了有关资料并进行分析研究。2023年11月，在资料收集和调研的基础上，开始起草并完成《医院医患沟通规范第2部分：门诊》（初稿），并经本单位内部讨论修改，形成标准的征求意见初稿。2023年12月，连云港市卫生健康委员会法规处组织全市多家医疗机构及律师事务所召开专家论证会，形成《医院医患沟通规范第2部分：门诊》（稿一）。2023年12月，江苏省卫生健康委员会召开《医院医患沟通规范第2部分：门诊》地方标准项目研讨会，形成《医院医患沟通规范第2部分：门诊》（稿二）。2024年1月，江苏省卫生健康委员会法规处组织专家对标准草案进行审核修改，形成《医院医患沟通规范第2部分：门诊》（稿三）。2024年3月，连云港市卫生健康委员会法规处组织专家对标准草案进行讨论修改，形成《医院医患沟通规范第2部分：门诊》（稿四）。2024年3月，江苏省卫生健康委员会法规处向省内各县区卫健委、委属各医院征求意见建议。2024年4月，江苏省卫生健康委员会法规处下发征集的意见建议。2024年5月，连云港市卫生健康委员会法规处组织专家对意见建议进行讨论，形成《医院医患沟通规范第2部分：门诊》（稿五）。2024年6月，江苏省卫生健康委员会组织编制组成员及有关专家完善本规范草案，形成《医院医患沟通规范第2部分：门诊》（稿六）。四、主要内容1.第一章规定了适用范围本文件规定了医院门诊医患沟通的总体要求、沟通主体、形式、基本沟通内容。本文件适用于二级以上医院门诊期间的医患沟通服务，其他医疗卫生机构可参照执行。第二章规范性引用文件：本规范没有规范性引用文件。第三章对本标准中出现的重要术语给出了准确的定义。根据GB/T1.1-2020对“术语和定义”起草和表述的要求，给出了医患沟通、医务人员、门诊、多学科团队诊疗、特殊检查、特殊治疗等5项术语的定义。第四章提出了医院医患沟通规范的基本要求，明确了医务人员和患者在医患沟通过程中的基本原则，对医院、医务人员及患者的要求。第五章明确了医患沟通的基本主体。第六章明确了医患沟通的形式。第七章门诊医疗实践环节的基本沟通内容，包括：初诊、复诊、特殊检查特殊治疗、用药、手术5个主要环节医患沟通。附录A对门诊医患沟通用于进行了示例。参考文献给出了6项参考文献。五、技术指标确定的依据1.第三章术语和定义3.1医患沟通“医患沟通”的定义无全国性标准的依据。可资参考的是《广东省医院门诊医患沟通服务规范》的定义是“医患双方为了诊治患者的疾病，满足患者的健康需求，在诊治过程中以医方为主导进行的一种交流”。3.2医务人员医务人员定义的根据是《基本医疗卫生与健康促进法》第107条第5项。该法规定：医疗卫生人员，是指执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师（士）、影像技师（士）和乡村医生等卫生专业人员。3.3门诊门诊定义的根据是《医疗机构门诊质量管理暂行规定》国卫办医发〔2022〕8号，第三条门诊指在医疗机构内，由医务人员根据患者有效挂号凭证提供疾病咨询、预防、诊断、治疗、护理、康复等医疗服务的行为。3.4多学科门诊多学科门诊定义的根据是《医疗机构门诊质量管理暂行规定》国卫办医发〔2022〕8号，第十四条医疗机构应当积极推行多学科（MDT）门诊，MDT门诊由相对固定的专家团队在固定的时间、地点出诊。MDT门诊诊疗记录内容应当包括就诊时间、就诊科别、参加人员姓名及专业技术职务、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检验检查结果、MDT门诊团队综合诊治意见和参加讨论的全体医师签名等。3.5特殊检查、特殊治疗特殊检查、特殊治疗定义的根据是《医疗机构管理条例》第88条第3款。该条例规定：特殊检查、特殊治疗；是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：(一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；(二)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；(三)临床试验性检查和治疗；(四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。4.第四章基本要求本规范按照患者知情权和同意权基本内涵，规定“需患者知情的事项，应向患者充分告知；需由患者决定的事项，应取得患者明确同意”；设定了医患沟通的基本原则即平等、尊重、诚信、合作原则，并对医院、医务人员、患者分别规定了基本要求。5.第五章沟通主体本规范规定医患沟通的基本主体是医务人员和患者；也规定了患者的法定代理人、委托代理人、近亲属作为沟通主体的情形。法律依据如下：《民法典》第1219条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。《民法典》第1045条第2款配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女为近亲属。《基本医疗卫生与健康促进法》第32条第1-2款公民接受医疗卫生服务，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗卫生人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其同意。法律另有规定的，依照其规定。《医师法》第25条医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。《医疗纠纷预防和处理条例》第13条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。6.第六章沟通形式门诊就诊环节中以面对面谈话方式为主，涉及手术、特殊检查、特殊治疗的，应以书面形式沟通；依据：《民法典》第1219条，《基本医疗卫生与健康促进法》第32条第1-2款，《医师法》第25条，《医师法》第25条。特殊情况下，可采取电话、视频、短信等即时通讯方式。依据是：《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》国家卫生健康委员会医政司编写，门诊患者危急值应及时准确通知到患者，并为患者就诊就医提供建议和院内绿色通道。7.第七章基本沟通内容提炼出门诊就诊期间医疗服务“主要环节”对应的基本沟通事项，按照患者接受医疗服务及医务人员提供医疗服务的通常先后次序，列出了5个主要指标，并根据该主要指标建立了19项二级指标。主要法律依据①《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第32条②《中华人民共和国民法典》第1219条、第1220条③《中华人民共和国医师法》第25条、第29条④《医疗纠纷预防和处理条例》第13条主要规范性文件依据①《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号）②《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）③《医疗机构从业人员行为规范》（2012年6月26日）④《医疗质量安全核心制度要点》（2018年4月18日）六、重大分歧意见的处理过程和依据本规范制定过程中无重大分歧。七、与相关法律法规和国家标准的关系本规范是在系统性总结门诊期间医患沟通本质性要求和规律的基础上，依据《民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律、法规、规章和政府部门规范性文件而制定。本规范符合法律、法规、规章和政府部门规范性文件。八、推广实施建议1.江苏省卫生健康委组织起草单位、编制组成员对本规范进行释义。2.江苏省卫生健康委组织宣传、培训，更好服务于全省医疗机构、医务人员，促进本