胸痛与胸痛中心

急性胸痛与胸痛中心

急性胸痛类型低危胸痛高危胸痛急性冠脉综合征急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性气胸胸痛中心的概念不是一个新的实体机构整合医院内部现有资源、优化诊治流程，规范诊治行为与院前急救系统实行无缝衔接达到快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费的目的。建立胸痛中心的必要性和可行性过去的胸痛救治模式，以急性心肌梗死为例，预后改善不明显就诊延误原因关键在于缩短总缺血时间现代通信技术使缩短总缺血时间成为可能黎荣山\%bd胸痛中心建设理念及认证要求_向定成.pdf胸痛中心培训材料\中国胸痛中心建设理念及认证要求_向定成.pdf胸痛中心建设的核心就是时间管理胸痛中心培训材料\胸痛中心的时间管理及时钟统_秦伟毅.pdf急性冠脉综合症的概念急性冠脉综合症(Acutecoronarysyndrome,ACS)在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。稳定斑块不稳定斑块破裂斑块不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI(6)PCI后或CABG后。(2)心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST段溶栓PK急诊介入(3)有明显血液动力学变化，严重低血压,心力衰竭血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化LDH乳酸脱氢酶溶栓PK急诊介入CK-MB或肌钙蛋白升高AST/GOT天门冬酸氨基转移酶elevationmyocardialinfaction,NSTEMI)STEMI介入治疗的优点不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI急性冠脉综合症(Acutecoronarysyndrome,ACS)在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。或心源性休克表现。Conservative或心源性休克表现。整合医院内部现有资源、优化诊治流程，规范诊治行为STEMI血运重建的方式溶栓效果差血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化纤溶治疗还是有创性治疗？(3)有明显血液动力学变化，严重低血压,心力衰竭过去的胸痛救治模式，以急性心肌梗死为例，预后改善不明显濒临MI表现。类型及特点临床类型：

1.不稳定性心绞痛(

unstableanginapectoris,UAP)2.非ST段抬高型的心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfaction,NSTEMI)3.ST段抬高型的心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfaction

STEMI)特点发病急、变化快、死亡率高、ST

Non-ST

UnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.ACS共同病理过程

动脉粥样硬化粥样斑块的形成粥样斑块的破裂形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。如果形成阻塞性血栓，将发生ST段抬高的急性心肌梗死。

斑块破裂覆盖在斑块上的内皮丧失胶原暴露血小板粘附，聚集结合纤维蛋白原而变大血栓形成稳定的动脉粥样硬化斑块示意图纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块示意图外膜ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常ACS的诊断STEMI的诊断UA/NSTEMI的诊断STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变*大多数STEMI患者可以根据胸痛症状及典型心电图改变作出诊断，不需要等待心肌坏死标志物结果，以免延误诊治。STEMI的诊断标准-心电图胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔5～10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室实验室检查

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌坏死标记物血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要。目前要求进急诊—开始溶栓时间<30min；进急诊—球囊扩张时间<90minSTEMI治疗ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI血运重建的方式再通率为60~80%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%）1~2%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差

溶栓效果差成功率高，90~95%降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EFSTEMI介入治疗的优点纤溶治疗还是有创性治疗？

如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可

溶栓PK急诊介入溶栓时间窗≤3hPCI≥3h

＜12hSTEMI胸痛症状发作后12h内有PCI条件的医院无PCI条件的医院3h—12h<3h立即转院溶栓失败成功直接PCI挽救PCI24h内能行PCI24h不能行PCI溶栓后PCI择期PCISTEMI治疗流程二、非ST段抬高ACS:首先进行危险分层这类患者PCI指征要建立在危险分层基础上。(1)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30min，濒临MI表现。(2)心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST段显著压低(注2mm)持续不恢复或范围扩大。(3)有明显血液动力学变化，严重低血压,心力衰竭或心源性休克表现。(4)严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。极高危患者(符合以下1项或多项):(1)心肌生物标志物升高。(2)心电图有ST段压低(<2mm)。(3)强化抗缺血治疗24h内反复发作胸痛。(4)有MI病史。(5)造影显示冠状动脉狭窄病史。(6)PCI后或CABG后。(7)左心室射血分数(LVEF)<40%。(8)糖尿病。(9)肾功能不全(肾小球滤过率<60ml/min)。中、高危患者(符合以下1项或多项):

不稳定型心绞痛与非ST段抬高MITIMIIIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-

COOL不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守？依据：早期风险评估，危险分层小结胸痛中心基本概念胸痛中心时钟管理急性冠脉综合征复习题接120电话后派车时间首次心电图或远程传输时间肌钙蛋白的获得时间介入室开放时间急性冠脉综合症的概念急性冠脉综合症(Acutecoronarysyndrome,ACS)在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。稳定斑块不稳定斑块破裂斑块稳定的动脉粥样硬化斑块示意图纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化

溶栓PK急诊介入溶栓时间窗≤3hPCI≥3h

＜12h二、非ST段抬高ACS:首先进行危险