彩色多普勒超声早期预测ASO术后再狭窄风险的临床研究

1/1彩色多普勒超声早期预测ASO术后再狭窄风险的临床研究彩色多普勒超声早期预测ASO术后再狭窄风险的临床研究作者：

徐龙健施慧华叶开创陆信武蒋米尔【摘要】目的：

评价彩色多普勒超声作为术后早期随访方法预测ASO术后再狭窄风险的的有效性。

方法：

回顾性研究25例采用手术治疗的下肢动脉硬化闭塞症患者：

第1组为各类开放性转流术者，术后检查移植物血管中段血流峰值流速（middlegraft,MG），依据测得值进行中远期闭塞危险性划分。

将流出道动脉血流量手术前后的变化量与此结果进行相关性研究；第2组为各类腔内治疗术者，术后随访重点为流出道动脉血流量。

亦依据测得值进行中远期闭塞危险性划分。

再将之与手术结束后数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）检查结果评分进行相关性研究。

结果：

第1组患者，按MG值划分之结果与流出道动脉血流量增长幅度呈负相关；第2组患者，按流出道动脉血流量划分之结果与DSA评分结果亦呈负相关。

结论：

彩色多普勒超声检查是下肢动脉硬化闭塞症术后早期随访的有效方法。

【关键词】超声检查，多普勒，彩色动脉硬化，闭塞性手术随访【ABSTRACT】Objective:Tostudytheearlyapplicationofcolorduplexultrasoundintheevaluationofthearteriosclerosisocclusionafteroperation.Methods:weretrospectivelydividedthepatientswithatheroscleroticocclusionafteropencrossoversurgeryandendovasculartreatmentintogroups1（12patients）andgroup2（13patients）respectively.Ingroup1,weassessedtherelationshipbetweentheseparatedresultsofMGandthevolumeflowmeasurementinout-flowarteriesbeforeandafteroperation.Ingroup2,weassessedtherelationshipbetweenthevolumeflowmeasurementinout-flowarteriesandtheresultoftheDSAexaminationandallthedataofgroup2isaftertreatment.Results:Ingroup1,thecorrelationoftheseparatedresultsofMGandtheincreasedamplitudeofvolumeflowmeasurementinout-flowarterieswasnegative（P=0.0138,r=-0.6859）.Ingroup2,thecorrelationofthevolumeflowmeasurementinout-flowarteriesandtheresultoftheDSAexaminationwasnegative（P=0.0316,r=-0.6198）.Inthepatientsafteropencrossoversurgeryandendovasculartreatment,theMGandthevolumeofout-flowarterieswerethesignificanthemodynamicsindexrespectively.Conclusion:Thecolorduplexultrasonicearlyapplicationisaperfectmethodinthefollow-upofarteriosclerosisocclusionafteroperation.【KEYWORDS】Ultrasonography，doppler，colorArteriosclerosisobliteransOperationFollow-up血管重建手术是治疗下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosisocclusion，ASO）的主要方法。

为了保持远期通畅率，术后定期随访显得尤为重要。

彩色多普勒超声（colorduplexultrasound，CDU）作为ASO术后的主要随访手段已广泛应用于临床工作中。

本研究通过对ASO术后患者行CDU早期随访，测定特定部位的相应血液动力学指标，预测患者中远期发生血流动力学异常的危险性。

并对这一方法进行评价，验证其科学性，以便因人而异地安排随访间隔，利于早期发现并治疗病变，从而最大限度地提高远期通畅率，达到保全患者肢体、提高生活质量的目的。

1资料与方法1.1一般资料回顾性分析上海交通大学医学院附属第九医院血管外科2006年10月2007年5月行手术治疗的部分ASO患者资料。

本组共25例，其中男21例，女4例；平均年龄（74.45.7）岁。

患者均为单侧患肢，共计25条，按Rutherford分级，2级4例，3级8例,4级10例，5级3例。

25例患者中，合并高血压病者11例；合并糖尿病者3例；同时合并高血压病及糖尿病者4例；同时合并高血压病、糖尿病、冠心病、房颤者1例；合并陈旧性脑梗死者3例。

术前均经多功能周围血管检测（peripheralvessellaboratory,PVL）及CT动脉造影（computedtomographicangiography，CTA）检查确诊。

动脉狭窄或闭塞最显著部位分别为：

单髂总动脉病变者6例；髂动脉及股浅动脉同时发生病变者5例；股浅动脉及腘动脉同时发生病变者2例；单纯腘动脉及胫腓干病变者1例。

所有患者术前均行患肢CDU检查，证实术前诊断及病变部位，并测得相应血液动力学指标。

1.2手术方法25名患者中，行单侧股-腘动脉人工血管旁路转流术者5例；单侧股－腘动脉自体大隐静脉旁路转流术者1例；股－股动脉人工血管旁路转流术者4例；腹膜后左侧髂总动脉－左侧股总动脉人工血管旁路转流术者1例；髂动脉球囊扩张（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）及支架植入（Stent，即PTA+Stent）术，再行同侧股总动脉－腘动脉人工血管旁路转流术者1例；单纯髂总动脉PTA+Stent术者5例；髂外动脉PTA+Stent术者1例；股浅动脉PTA+Stent术者4例；同侧股浅动脉、腘动脉PTA，股浅动脉Stent术者1例；同侧股浅动脉、腘动脉、胫前动脉PTA，胫腓干溶栓导管置入术者1例；单侧胫腓干及胫后动脉PTA术者1例。

其中，各类开放性旁路转流术合计12例（第1组）；各类腔内介入治疗术合计13例（第2组）。

术后常规应用抗生素及抗凝药物治疗，定期复查凝血机制。

1.3术后早期随访1.3.1随访时间全部患者均在术后全身情况稳定后行首次CDU随访。

距手术时间最短2d，最长14d，平均距手术时间8.2d。

1.3.2CDU检查方法应用SIEMENSACUSON-CV70彩色多普勒超声检查仪。

室温常温下，嘱患者仰卧位，患肢轻度外展、外旋。

先应用7.5MHz线性探头，探测角度lt;60，依次检查股总动脉、股浅动脉、股深动脉，向下探查胫前动脉及胫后动脉。

再嘱患者取俯卧位，检查腘动脉及腓动脉。

最后，嘱患者仰卧，换用3.5MHz曲线性探头，检查髂总动脉及髂外动脉。

对于开放性手术患者，着重检查近远端吻合口、流出道血管及移植物血管；对于腔内治疗患者，着重检查治疗部位及流出道血管。

1.3.3CDU随访部位及应用的血流动力学指标对于第1组患者，术后随访重点部位为移植物血管及流出道动脉，指标中着重测量移植物血管中段血流峰值流速（middlegraft,MG）及峰值流速比（peaksystolicvelocityratio，PSVR），对此值按一定标准进行中远期闭塞危险性划分。

将此结果与流出道动脉血液流量手术前后的变化量进行相关性研究；而第2组患者，术后随访重点部位为流出道动脉，着重测量流出道动脉峰值流速（peaksystolicvelocity，PSV）、PSVR及流出道动脉血液流量，对此值亦按一定标准进行中远期闭塞危险性划分。

然后，将结果与手术结束后数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）检查结果进行相关性研究。

1.4评分标准两组患者依据CDU探测移植物血管中段MG值的大小，按表1标准分为中远期闭塞高、中、低危险性。

同时第2组患者行DSA，评分标准如下：

造影剂分布均匀，管腔扩张完全，远端腘动脉分支显影较好，显影时间无延迟为3分；造影剂分布尚均匀，管腔扩张尚可，远端腘动脉分支能显影，显影时间略延迟为2分；造影剂分布欠均匀，管腔扩张欠佳，远端腘动脉分支显影差，显影时间延迟为1分；远端动脉显影差，显影时间延迟，腘动脉分支无显影为0分。

1.5统计学处理应用统计软件SAS8.0对结果进行统计分析。

分别进行Spearman等级相关分析，计算P值及相关系数r值。

P0.05为差异有统计学意义。

2结果术后症状消失者21例，症状显著缓解者4例；3例Rutherford5级患者中，2例溃疡愈合，1例转流手术2周后再行坏疽足趾截肢术，伤口愈合出院。

第1组患者危险性与此组患者术后流出道动脉血液流量增加量呈负相关，即术后流出道动脉血液流量增加量越多，中远期闭塞风险越小（表2），与MG值意义一致。

同样第2组患者危险性与此组患者术后DSA评分亦呈负相关，即术后流出道显影越理想，中远期闭塞风险越小，与流出道动脉血液流量值的大小意义一致（表3）。

依据患者不同的中远期狭窄危险性、不同组别制定不同的随访时间间隔,即高危2例（8％），术后每4周随访1次；中危7例（28％），术后每6周随访1次；低危16例（64％），术后第3、6、9、12、18和24个月随访。

3讨论由于动脉硬化的病因尚未最后明确，现阶段ASO尚无法根治，术后再狭窄及闭塞的问题尤为突出。

动脉造影或DSA曾作为首选的随访方法，能反应血管形态改变的动态信息，图像清晰，细小血管分辨率高，但可出现如穿刺部位血肿、血管栓塞、假性动脉瘤、感染、动静脉瘘及造影剂过敏等并发症。

CTA及核磁共振动脉造影（magneticresonanceangiography，MRA）是近年来发展较快的检查方法，共同特点是后期处理能力强，能显示三维图像。

对于膝下腘动脉旁路转流术后移植物血管的随访中，MRA与DSA有着较好的一致性，甚至有高于CDU的准确性，故有学者主张将MRA作为ASO术后的常规随访方法［１］。

但考虑到MRA及CTA昂贵的费用，可能不会成为ASO术后常规随访方法。

ASO的术后应对患肢缺状解剖学及血流动力学方面进行评价，而CDU恰好能满足上述后两方面的需要。

本研究应用CDU随访，除了可以了解移植血管有无扭曲、压迫，有无血肿、吻合口瘘、假性动脉瘤等常见术后并发症外，更重要的是了解术后动脉的血流动力学变化，从而推断出有无再狭窄及闭塞。

虽然部分学者对于CDU作为首选随访方法持保留态度，认为CDU规律随访并不能降低截肢率反而增加了患者费用［２］，但CDU仍不失为ASO术后重要的随访方法之一。

ASO术后应在患者条件允许下尽早开始随访。

有统计表明，需要纠正的移植物血管血流异常病例中，82％发生在术后2年内，69％发生在术后1年内。

术后早期随访发现的异常病例，出现严重狭窄乃至闭塞的概率是相对正常病例的3倍［３］。

术后早期随访可以发现血流动力学指标发生轻微异常的病例，并推断发生严重狭窄或闭塞的危险性，必要时采取干预措施，以保证远期通畅率。

对于具体的随访开始时间，并无硬性规定。

有资料显示术后2周，发现的异常移植物血管中，有将近一半需要进行纠正［4］。

也有观点认为出院之前即可以开始术后随访［３，５］。

本研究25例患者均在出院前进行首次CDU随访。

对于各类开放性转流术的患者来说，移植物血管中段MG可作为一项重要参考指标。

在行股－股动脉转流及股－腘动脉转流的病例中，若60cm/s＜MG＜180cm/s，提示狭窄性病变程度不足血管管径的50％，术后中远期移植物血管通畅率较高；若MG60cm/s，术后中远期血管闭塞的概率升高。

若MG＜45cm/s或MG＞300cm/s，PSVR＞3.5时，提示血管接近闭塞，必须当机立断采取措施挽救移植物血管［６］。

本研究第1组患者中，MG平均值为（62.9012.88）cm/s，有3例患者MG＜60cm/s，需长期规律服用抗凝药物，需视情况决定是否采用DSA或CTA检查，1例属于高危级别组，究其原因，可能与其合并糖尿病及移植物血管特殊位置容易受压有关。

此外，腋-股动脉转流术在临床中并不常用，此类手术的随访也主要针对移植物血管中段，若MG＜80cm/s，则术后中远期此血管闭塞的概率升高［７］。

本研究表明，MG与流出道动脉血液流量增长幅度呈负相关（P＝0.0138），对两者进行CDU随访所取得的意义是一致的。

鉴于超声检查一定程度上依赖操作者的经验及技术，流出道动脉位置较深，不易探及，往往需耗费较多时间。

因此可以单独探测位置相对表浅的移植物血管，来对开放性转流术后患者进行CDU随访，能达到同样目的。

对于腔内介入治疗的患者，术后远端流出道血管的PSV及流出道血管血液流量的测定较为重要。

近年来，对于股－腘段动脉狭窄或闭塞的病例治疗后，腘动脉血液流量（poplitealarteryvolumeflow，PAVF）成为一项标志性指标。

术后即时测定PAVF值能较准确地预测早期（30d内）及中期（6个月内）治疗部位血栓形成的可能性。

PAVF＜100mL/min，则属于术后早期闭塞的高危组别。

此值的预测意义大于此前得到承认的其他因素，如：

远端流出道动脉数量、动脉病变严重程度分级及合并糖尿病［８］。

当远端流出道血管为膝下腘动脉及其分支时，测得流出道血管流量＜80mL/min时，术后远期通畅率低。

此标准的灵敏度达100％，特异性为68％［９］。

测量髂股动脉血管流量的意义并不明显。

第2组中，亦有1例高危级别患者，其同时合并高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤，腔内治疗术中证实主动脉下段及髂动脉大量粥样斑块，扩张后效果一般，考虑手术效果欠佳与此有关。

第2组患者将流出道动脉血液流量值按大小进行危险性划分后，与DSA进行对比，呈负相关，表明两者对于中远期闭塞危险性的评估意义一致。

证实第2组所用方法准确、可行。

对于危险级别较高的病例，可考虑缩短随访间隔，以便及时了解病变的进展情况，必要时结合其他影像学检查，确切给予相应诊断，采取最适宜的处理方法，最大限度地减轻影响，以保持较高的远期通畅率。

此方法能否对术后远期通畅率产生积极影响，尚待长期随访结果证实。

【参考文献】[1]MeissnerOA,VerrelF,TatoF,etal.Magneticresonanceangiographyinthefollow-upofdistallower-extremitybypasssurgery:comparisonwithduplexultrasoundanddigitalsubtractionangiography[J].JVascIntervRadiol,2004,15（11）:1269-1277.[2]DaviesAH,HawdonAJ,SydesMR,etal.IsduplexsurveillanceofvalueafterlegveinbypassgraftingPrincipalresultsoftheVeinGraftSurveillanceRandomisedTrial（VGST）[J].Circulation,2005,112（13）:1985-1991.[3]IhnatDM,MillsJL,DawsonDL,etal.Thecorrelationofearlyflowdisturbanceswiththedevelopmentofinfrainguinalgraftstenosis:A10-yearstudyof341autogenousveingrafts[J].JVascSurg,1999,30（1）:8-15.[4]FerrisBL,MillsJL,HughesJD,etal.Isearlypostoperativescansurveillanceoflegbypassgraftcli