头颈外科患者的护理（外科护理课件）

颅内压增高患者的护理学习目标了解颅内高压的病因1掌握颅内高压患者的评估要点★2掌握颅内高压患者的护理要点★3第四章4掌握脑室引流的护理要点颅内压概念颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力概述成人0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)儿童0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)

颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致颅内压持续高于2.0Kpa(200mmH2O)，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时称为颅内压增高。概述颅内压增高概念病因1.颅腔内容物体积或量增加脑体积增加：脑组织损伤、炎症等脑脊液增多：脑积水等脑血流量增加：高碳酸血症等颅腔内额外的占位性变：肿瘤、血肿等2.颅腔容积缩减狭颅畸形、大片凹陷性颅骨骨折等概述病理生理概述1、与颅内压增高的相关因素年龄病变进展的速度病变的部位伴发脑水肿的程度全身性疾病：如尿毒症、肝昏迷、毒血症、可引起继发性脑水肿，高热病理生理概述2、颅内压增高的后果健康史健康史病史：

外伤、颅内感染、高血压等其他疾病：尿毒症、脓毒症、酸碱平衡失调等诱因：便秘、癫痫发作、剧烈咳嗽等护理评估颅内高压三主症头痛：最常见症状，胀痛、撕裂痛，持续性、搏动性伴阵发性加剧呕吐：喷射状、与进食无关视神经乳头水肿：客观指征。视力↓视乳头充血水肿，边界模糊，中央凹变浅或消失，甚至失明意识障碍生命体征紊乱:库欣（Cushing）反应，两慢一高其他:复视、阵发性黑朦、头晕、猝倒、囟门饱满等脑疝（死亡的主要原因）临床表现护理评估正常视神经乳头水肿视神经乳头脑疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝当颅腔某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从压力高处向压力低处移位，压迫脑干、神经、血管产生的一系列临床症状与体征。临床表现护理评估小脑幕切迹疝颅内压增高症状：剧烈头痛和频繁呕吐意识障碍进行性加重瞳孔：病变同侧大小、对光反射变化肢体：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹生命体征：变化明显，库欣反应脑疝护理评估枕骨大孔疝剧烈头痛和频繁呕吐枕下疼痛颈项强直、强迫头位迅速出现呼吸、循环衰竭生命体征改变早，意识障碍及瞳孔变化较晚颅内压不断增高时，小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔向椎管移位而形成。脑疝护理评估辅助检查护理评估CTMRIX线腰椎穿刺颅内压增高明显的患者禁忌腰穿A.脱水治疗B.激素治疗C.过度换气、给氧D.冬眠低温治疗E.脑室引流病因治疗：手术清除颅内血肿、切除颅内肿瘤等降低颅内压：对于原因不明或暂时不能解除病因者处理治疗要点护理问题疼痛

与颅内压增高有关组织灌注量改变与颅内压增高有关体液不足／有体液不足的危险与剧烈呕吐及应用脱水剂有关有受伤的危险与视力障碍、复视以及意识障碍有关潜在的并发症：脑疝一般护理护理措施1.休息：绝对卧床休息2.体位：抬高床头15°～30°的斜坡位3.吸氧：持续或间断吸氧4.适当限制入液量：成人每日输液量控制在1500～2000ml，其中生理盐水不超过500ml,输液速度慢15~20滴/分5.维持正常体温6.加强基础护理，适当保护病人，避免外伤1.意识：Glasgow昏迷评分法2.瞳孔：直径、大小、光反射3.生命体征：两慢一高4.肢体活动和癫痫发作5.头痛、呕吐等症状6.颅内压动态监测病情观察一侧瞳孔先小后大，对光反射消失，双侧不等大等圆提示脑疝病情观察护理措施

格拉斯哥昏迷评分法睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1防止颅内压骤然升高的护理1.安静休息2.保持呼吸道通畅3.避免剧烈咳嗽和便秘4.及时控制癫痫发作5.躁动的处理防止颅内压骤然升高护理措施1.高热：39℃以上应物理降温，必要时应用冬眠低温疗法2.头痛：最好方法是应用高渗性脱水剂，适当应用止痛剂，禁用吗啡和哌替啶3.躁动：寻找原因，慎用镇静剂，禁忌强制约束4.呕吐：及时清除呕吐物，观察并记录呕吐物的量和性状对症护理护理措施1、脱水治疗的护理按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔使用20%甘露醇250ml，15～30min内快速输入，注意冬天防止甘露醇结晶使用呋塞米需注意有无血糖升高加强观察血压、脉搏、尿量变化，注意观察水电解质平衡、记录24小时出入量，了解脱水效果及副作用用药护理护理措施2、激素治疗的护理地塞米松5-10mg，静脉或肌注氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次泼尼松5-10mg口服，每日1-3次激素引起消化道应激性溃疡出血、增加感染机会，应加强观察及护理。用药护理护理措施很重要哦！快速静脉输注20%甘露醇保持气道通畅、吸氧密切观察病人病情变化配合医生完成必要的诊断性检查做好紧急手术的准备脑疝的急救和护理护理措施妥善固定：引流管开口需高于侧脑室平面10~15cm引流速度及量：每日引流量不超过为宜500ml保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角等观察并记录脑脊液的颜色、量及性状严格执行无菌操作拔管：引流时间一般不宜超过7天脑室引流的护理护理措施环境：将患者安置于单人房间，光线宜暗，室温18-20℃用药前测量体温、脉搏、呼吸、血压药物：给冬眠药物半小时、机体御寒反应消失、患者进入睡眠状态后，方可用物理降温。降温速度以每小时1℃为宜，体温以降至肛温32-34℃较为理想密切观察病情饮食：液体量不宜超过1500ml，鼻饲饮食温度应与当时体温相同预防并发症：肺部并发症、低血压、冻伤及其他终止冬眠疗法，先停止物理降温，后停冬眠药物疑有颅内血肿在观察中的病人，禁用冬眠疗法冬眠低温治疗的护理护理措施避免颅内压增高的因素疑有颅脑外伤及时就诊积极参与各项治疗与功能锻炼头痛不适及时就诊健康教育脑损伤患者的护理学习目标了解脑损伤的病因1掌握脑损伤患者的评估要点★2掌握脑损伤患者的护理要点★3第四章4脑疝颅内压增高概述脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。原发性脑损伤继发性脑损伤脑震荡脑挫裂伤脑水肿颅内血肿致病因素

开放性脑损伤:锐器或火器

闭合性脑损伤:头部接触较钝物体或间接暴力所致概述

受力侧的脑损伤称为冲击伤受力对侧的脑损伤称为对冲伤健康史健康史受伤经过：暴力性质、意识障碍程度等急救情况既往健康情况护理评估1）意识障碍2）逆行性遗忘3）其他症状：头昏、头痛、恶心、呕吐4）神经系统检查：无阳性体征临床表现

脑震荡护理评估1）意识障碍2）头痛、呕吐3）局灶性症状与体征4）颅内压增高与脑疝5）生命体征紊乱

脑挫裂伤临床表现护理评估1）意识障碍：伤后立即昏迷且程度深,时间长

2）瞳孔不等大，眼球位置不正或同向凝视

3）肌张力增高、中枢性瘫痪、病理反射阳性及去大脑强直

4）严重的呼吸循环功能紊乱

原发性脑干损伤临床表现护理评估颅内血肿（继发性脑损伤）护理评估①意识障碍：中间清醒期②瞳孔变化：伤侧瞳孔先短暂缩小后进行性散大、反应迟钝,具有定位意义③神经系统症状：对侧肢体瘫痪，腱反射亢进等④生命体征改变

临床表现护理评估硬脑膜外血肿

发生在颅骨内板和硬脑膜之间,较常见。在硬脑膜和蛛网膜之间,临床最常见。多数为急性，少数为慢性。

硬脑膜下血肿

临床表现护理评估因脑挫裂伤所致的皮质血管破裂，多并存较重的脑挫裂伤和脑水肿,故伤后意识障碍较突出,呈持续昏迷,且程度逐渐加重,一般不存在中间清醒期。较早地出现颅内压增高和脑疝症状。急性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿好发于50岁以上老人,血肿可发生于一侧或双侧,大多覆盖于额顶部大脑表面,在硬脑膜和蛛网膜之间形成完整包膜。常有轻微的头部外伤史。伤后血肿增大缓慢,一般在2-3周后出现颅内压增高和脑组织受压的表现。

发生在脑实质内,较少见。伤后意识障碍持久,且进行性加重,无中间清醒期。病情变化快,易诱发脑疝。若血肿累及重要功能区,可有偏瘫、失语、偏盲、局灶性癫痫等。

脑内血肿

临床表现护理评估CT、MRI脑脊液检查显示脑损伤的部位和程度,脑水肿的程度,颅内血肿的类型、数目、大小,脑受压及中线移位等情况。辅助检查护理评估脑损伤脑震荡一般不需要特殊处理，卧床休息1-2周，可完全恢复。脑挫裂伤禁食、卧床休息；保持呼吸道通畅；加强营养；预防感染；严密观察病情；防治脑水肿；营养脑神经；脑减压术或局部病灶清除术。颅内血肿小血肿或位于非功能区时不必特殊处理；较大血肿或有明显局灶性症状时，应尽早实施手术的清除血肿。治疗要点护理问题清理呼吸道无效

与意识障碍有关意识障碍与颅脑损伤有关有感染的危险与意识障碍有关有皮肤完整性受损的危险与意识障碍有关有受伤的危险与视力障碍、复视以及意识障碍有关潜在的并发症：颅内压增高、脑疝保持呼吸道通畅

妥善处理伤口防治休克做好护理记录急救护理护理措施意识瞳孔变化生命体征：R→P→Bp→T神经系统体征病情观察护理措施睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1

格拉斯哥昏迷评分法卧位：抬高头部15-30度，侧卧位或侧俯卧位维持营养及体液平衡：1500~2000ml/d,含钠溶液500ml呼吸道护理控制体温：物理降温、冬眠低温疗法躁动的护理基础护理：耳、鼻、口腔、皮肤护理、保持大便通畅心理护理一般护理护理措施项目一项目二其他护理护理措施降低颅内压避免颅内压增高的因素脱水药物手术引流减压