骨质疏松症患者的康复（康复治疗课件）

认识骨质疏松症1

基本概念2

分类3

危险因素3

临床表现基本概念骨质疏松症是指单位体积内骨基质和矿物质减少的以骨脆性增高、骨折危险性增加的全身性骨病一种骨代谢疾病骨质疏松症其形态学的特点骨小梁变细皮质变薄和髓腔增宽骨的化学成分正常骨组织总量减少导致骨的脆性增加极易引起骨折是患者骨折危险性增加，易发生骨折，其中以骨密度和骨质量为主要影响因素分类1原发性骨质疏松症2继发性骨质疏松症3特发性骨质疏松症分类原发性骨质疏松症如老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症等继发性骨质疏松症如甲亢性骨质疏松症、糖尿病性骨质疏松症等原因不明特发性骨质疏松症如遗传性骨质疏松症等危险因素无法控制的因素可控制的因素骨量随年龄的变化特点骨密度峰值P<0.001中国女性绝经后骨密度显著下降中国男女骨质疏松患病率（L2-4）中国男女骨质疏松患病率（neck）女性骨质疏松症发病率远大于男性中国女性随年龄增长骨质疏松症患病率激增症状：疼痛难以明确具体部位，相对以腰背部最明显疼痛强度不一疼痛清晨较重，或可由长时间保持固定姿势后的略微活动引发，充分活动后可缓解，但负荷过重、过久后又加重。可持续数天至数月出现压缩性骨折时，腰背部疼痛加剧症状：疼痛03发生压缩性骨折后，在相应部位出现明显的压痛，两侧腰肌或臀部也可出现压痛，同时相应部位脊柱的棘突强烈叩击痛，患者被动侧卧位02在身材矮小的妇女中常可见不同程度的驼背，特别是圆背畸形体征01身高缩短，坐高与身高的比例下降体征骨骼的生长、发育和衰老规律骨折通常为轻微外力作用下的脆性骨折日常活动中无明显外力作用下发生;也可逐渐形成，导致隐袭的不适症状;发生部位多见于胸、腰椎椎体、桡骨远端及股骨近端，桡骨远端及股骨近端骨折多由跌倒所致。骨折可致日常生活活动能力的进一步障碍。特点1500000*

0500100015002000骨质疏松性骨折513000†

228000‡184300§750000椎体250000

其他部位250000

前臂250000

髋骨心肌梗死脑卒中乳腺癌年发生率x1000 *：所有年龄的年发生数†：29岁以上女性年发生数‡：30岁以上预计年发生数

§：1996新发病例,所有年龄绝经后骨质疏松性骨折与其它疾病发病率比较老年男女椎骨骨折发病率随年龄不断增加中国绝经后妇女椎骨骨折非常普遍最严重的骨折：全球髋骨骨折发生率预计1990200020102020203020402050年髋部骨折发生/年(x1000)3500300025002000150010005000男

女髋骨骨折发生率变化趋势——香港为例骨质疏松性骨折：高致死率和致残率Cooper,1997髋部骨折发生一年后：30%40%80%不能独立行走永久残疾20%死亡不能完成至少一项日常活动患者(%)骨质疏松性骨折：高致死率和致残率OP脊椎骨折—老年持拐步态年轻老年骨质疏松症的评定1骨形成指标2骨重吸收指标3血、尿骨矿成分的检测生化检查典型X线表现形态学测量法骨形态计量学检查X线检查X线检查骨密度定量法双能X线吸收法1定量CT法2疼痛的评定采用目测类比法(VAS)、简化McGill疼痛问卷和压力测痛法等评定方法。身体形态的评定身高可采用软尺、身高测量仪等测定，必要时还可进行包括体重、体位、姿势等方面的评定其他评定项目包括脊柱、四肢关节活动范围评定和腹部、脊柱肌肉肌力的评定，必要时还可进行步态和平衡功能等方面的评定。骨折评估Kleerekoper等对Meunier法修改提出VDS指数法(Vertebraldeformityscore，VDS)评估范围：T4-L5锥体分级：0-3级计算标准：高度减少15%以上纳入骨折评估VDS0级：正常椎体骨折评估VDSI级：终板变形（高度减少15％以上）骨折评估VDSII级：楔形骨折（高度减少15％以上）骨折评估正常平行压缩VDSIII级：平行压缩骨折骨折评估Genant肉眼观察半定量分析，评分方法：Genant方法根据椎体高度、形态评定肉眼观察、不需测量范围从T4-L4方法简捷、但须训练有素骨折评估0级:正常椎体骨折评估1级:轻度变形椎体前、中或后方高度减少20-25％骨折评估2级:中度变形椎体前、中或后方高度减少25-40％骨折评估3级:严重变形椎体前、中或后方高度减少40％以上骨质疏松症的康复治疗1

康复治疗目标2

康复治疗方法1缓解疼痛2提高骨量3防止废用综合征4预防继发性骨折5改善日常生活活动能力抗骨质吸收药物钙剂、雌激素、降钙素、二磷酸盐类、维生素D等促骨质形成药物氟化钠、睾酮、同化激素类药物、甲状旁腺激素类药物、维生素D代谢产物等药物治疗选用药物800-1000mg药物治疗注意事项瘫痪患者过量服用钙剂可使尿钙上升，可能导致肾结石

雌激素替代疗法虽适用于绝经后骨质疏松症妇女，但长期使用雌激素可能诱发子宫内膜癌、乳腺癌，尤其是55岁以上激素替代治疗5年以上者。雌激素替代疗法合并应用黄体酮可使子宫内膜癌发生率降低，但不改变乳腺癌的发生率。药物治疗注意事项同化激素类药物可能对子宫内膜的影响较小二磷酸盐类应采用小剂量，并在服药后饮满一杯水，保持直立姿势至少3Omin,以减少胃肠道刺激症状等副作用氟化钠采用间歇缓释方法，以减轻胃肠道刺激症状和足跟、躁部等处疼痛症状服用钙剂可能会有面部潮红、胃肠道反应等副作用饮食治疗根据生理发育不同阶段钙的需求，通过食物(如牛奶、奶制品等)补充钙量和维生素D。绝经妇女每日应补充1500mg元素钙，维生素D400-800IU方法同时食入过多的粗纤维可降低钙的吸收。每日若补充钙达200~2500mg，可导致高血钙，并增加尿路结石的危险。注意事项运动疗法物理治疗进行运动疗法时，应考虑以下一些原则：针对性原则（选择的运动训练应使骨折危险性最大的部位获得疗效，骨量较低的患者进行运动训练时应避免脊柱屈曲等可造成继发性损害的动作）渐进性原则（运动训练的强度应逐渐增加，以获得持续改善的疗效）增强肌肉的训练基本原则腰背部等处相应肌肉较大强度收缩，重复一定次数或持续一段时间，通过超量恢复原理使肌纤维增粗；掌握训练间隔时间，使后一次训练在前一次训练引起的超量恢复阶段内进行，由此巩固和积累效果；训练在无痛范围内进行，训练后不应使原有症状加重。训练方法四肢可用哑铃、沙袋、滑轮、专门的肌力训练器械、自身体重等进行等张抗阻训练，也可采用等长训练。腰背肌伸展用于改善骨质疏松导致的姿势畸形，可用俯卧位上胸部离床的抬高上体训练、使髋部离床的抬高下体训练、同时抬高上下体、仅腹部接触床的训练等方法。纠正畸形的训练针对驼背畸形，可作腰背伸展肌肌力训练，以增强腰背伸展肌对脊椎的保护，分散脊椎所承受的过多应力，牵张挛缩，缓解部分症状。同时还应进行扩胸、牵张上肢、腹肌和下肢肌群的牵张训练，并在日常生活中注意保持正确姿势。防止跌倒可采用增强下肢肌力、加强脊柱灵活性和增强平衡、协调性等训练方法。改善症状和增强体能训练可采用步行、呼吸操和各种娱乐性活动(如行走、骑车、柔体性健美操、跳舞等)。制动或瘫痪患者应在病情允许时尽早开始活动，针对不同情况采用不同的训练方法，但注意抗阻训练的阻力大小应恰当，避免骨质疏松部位的骨折。训练频度至少每周2~3次。注意事项应注意有些训练不适合于骨质疏松患者，如腰背屈曲状态的等张收缩训练。常用医疗体操示例01免腰椎屈曲训练患者应避免坐位和其他动态的腰椎屈曲训练，以防脊柱后凸姿势，加重对骨质疏松椎体的压缩。常用医疗体操示例02坐位腰背伸展训练患者坐位，挺腰，同时双臂于体侧屈肘90˚，握拳，双肩后展（严重骨质疏松者，可在坐位腰背伸展训练时避免或缓解疼痛）。03结合胸肌牵张和腰背伸展的深呼吸训练患者坐位，挺腰，同时双手十指交叉于枕后部，双肩后展，深吸气，还原，深呼气。04俯卧位腰背伸展训练患者俯卧位，胸腹部垫枕，头向后伸，同时双手后上举。常用医疗体操示例05改善腰伸肌和臀大肌的训练患者掌膝跪位，双手撑于床面，一下肢保持膝跪位，另一下肢于屈膝状态下抬舰；左右交替。06等长牵张腹肌训练1患者仰卧位，双下肢并拢，足背绷直，双下肢抬高离开床面30˚~60˚。07等长牵张腹肌训练2患者仰卧位，双髋、双膝屈曲(双膝屈曲角度约90˚)，双手交叉置于腹部，头向上抬起。疼痛的对症治疗对于合并的急、慢性疼痛，可采用镇痛药物治疗，但更多地可采用物理治疗，如TENS、干扰电疗法、超声波疗法、短波疗法和各种温热疗法等。需要时，可采用一些脊柱矫形器缓解腰背部疼痛，也可采用低跟软底鞋降低移行过程中从足跟传递至脊柱的疲劳，手杖、拐等也可达到这一目的。矫形器的应用矫形器可辅助力弱的脊柱肌、缓解疼痛、预防可能出现的骨折。矫形器的选择Jewett支架多用于椎体压缩性骨折，但佩戴时由于接触胸骨底部和耻骨，老年人难以耐受，且因力量过于集中于较小区域而产生不适。蚌式夹克支架可使压力均匀分布于贴身表面，但散热差，在上、下接触关节处易擦破皮肤。矫形器的应用刚性或半刚性紧身胸衣属于灵便性腰背支撑结构，相对较为舒适，肩带增加了对脊柱后凸的限制，没有支撑条的腹带增加了舒适度和使用的方便性。定做矫形器对严重脊柱后凸患者更为有益，尤其是使这类患者坐位时更加舒适。轮椅或其他椅子后背的羊皮垫对后凸的棘突有缓冲作用，可缓解疼痛及降低潜在的皮肤破损。矫形器的应用注意事项矫形器可能会造成躯干肌的无力或萎缩加重，长期使用还可导致脊柱的运动功能降低，因此患者宜间断应用。矫形器应穿、脱方便。适应症OP新近骨折、屈伸疼痛者01胸腰骶屈伸控制矫形器TLS(F-E)适应症OP新近骨折、屈伸侧屈疼痛者02胸腰骶屈伸侧屈控制矫形器TLS(F-E-L)适应症OP新近骨折、屈、侧屈旋转疼痛者03胸腰骶屈、侧屈、旋转控制矫形器TLS(F-L-R)适应症OP患者椎体前缘压缩性骨折04胸腰骶屈曲控制矫形器TLS(F)保护性腕－手矫形器功能性腕－手矫形器跌倒的于预骨质疏松症患者的跌倒不仅易导致骨折，而且还可导致极高的致残率和致死率。因此，跌倒的干预是十分重要的。导致跌倒的危险因素包括肌力弱(尤为下肢)、平衡能力差、机体活动性差、居住安全性差、认知损害等。跌倒的干预主要针对这些危险因素制定预防策略，特别是针对髋部骨折的预防。避免使用有产生眩晕等造成平衡功能问题副作用的药物;加强平衡训练，尤其是动态和站立平衡训练，平衡训练可在利用移行辅助具的条件下进行;必要的家庭改建(如调节灯光、移去小块地毯、安装抓握杆等)，以增加室内安全性;矫正视觉损害等。除了运动疗法中介绍的一些内容外，跌倒的干预还应包括:骨质疏松症的预防预防初级预防通过加强营养、保持足够的钙与维生素D的摄人、适当的体育运动等措施使峰值骨量达到尽可能高的水平。避免过量的饮酒、吸烟等不良嗜好二级预防避免各种导致骨质丢失的因素，尽量缩短制动、卧床期限，采用各种运动疗法，适当使用降钙素、钙剂、二磷酸盐等药物预防010203可相应参考本节康复方法中的有关内容运动疗法可相应参考本节康复方法中的有关内容饮食治疗紫外线照射可使皮肤合成维生素D，从而促进钙的吸收日光照射预防骨折等并发症的预防和康复治疗骨质疏松患者常会发生脊柱、髋部和腕部的骨折，应予以积极的预防，一旦发生后应给予必要的康复治疗同时教会患者正确的活动方式;教会患者使用一些日常生活活动辅具:长柄取物器、穿鞋器、浴室防滑垫等;对有平衡功能障碍者，应加强平衡功能训练和活动保护预防:以合理饮食、运动和某些药物使用为主的健康教育预防康复治疗

1)脊柱骨折:急性期卧床休息，必要的止痛药物。卧床2周后做翻身和背肌增强训练。可短期应用腰围等支具，但不应长期使用，避免石膏腰围固定，以免加重骨质疏松。存在慢性腰背痛的患者可进行增强脊柱两侧