肠内营养的并发症、临床护理与监测（肠内营养课件）

肠内营养输注、护理

与并发症、监测理论教学内容肠内营养的输注与护理技术1肠内营养治疗的并发症与临床监测2实践教学内容人体成分分析仪的应用1生化指标检测标本的收集2肠内营养的临床护理技术一、鼻饲法 【目的】对不能经口进食的患者，保证其摄入足够的热能和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复。 【操作前准备】1．患者评估；2．患者准备；3．环境准备；4．护士准备；5．用物准备 【操作步骤】1．置胃管；2．灌注营养液：可采用推注法、滴注法、泵入法；3．拔除胃管 【注意事项】1．置胃管注意事项；2．灌注营养液注意事项；3．拔除胃管注意事项 【患者教育】 【评价】肠内营养的临床护理技术二、置鼻肠管法 【目的】在内窥镜室x线透视引导下，将螺旋形鼻肠管通过鼻直接置入十二指肠、空肠，为短期喂养或有误吸危险的患者提供肠内营养治疗。 【操作前准备】1．患者评估；2．患者准备；3．环境准备；4．护士准备；5．用物准备 【操作步骤】 【注意事项】 【患者教育】 【评价】肠内营养的临床护理技术三、胃造瘘肠内营养技术 【目的】为各种原因不能进食且需较长时期肠内营养治疗的患者提供营养支持，胃造瘘可在手术或经皮内镜引导下(PEG)放置。 【操作前准备】1．患者评估；2．患者准备；3．环境准备；4．护士准备；5．用物准备 【操作步骤】 【注意事项】 【患者教育】 【评价】肠内营养的临床护理技术四、空肠造瘘肠内营养法 【目的】经此造瘘管输注营养液，以保证长期肠内营养患者的需要。空肠造瘘常在伴随腹部手术时实施或经皮内镜引导下空肠造瘘(PEJ)。 【操作前准备】1．患者评估；2．患者准备；3．环境准备；4．护士准备；5．用物准备 【操作步骤】 【注意事项】 【患者教育】 【评价】肠内营养制剂的输注方法一、间隙推注法（Bolus）间歇喂养符合正常进食的生理特点。将一定量的营养液以一定时间间隔用注射器（容量>50ml）缓慢推注，通常为每次200～300ml，每日6～8次。此种方法多用于能够活动或不想连续使用喂养泵的患者。适用于鼻胃管或胃造口管注入匀浆饮食。鼻肠管或肠造口置管不应用一次性投给，因其可导致肠管扩张产生显的症状，病人难以耐受。

肠内营养制剂的输注方法二、间隙重力滴注法（lntermittent）将配好的液体饮食置于管饲容器内，经输液管及莫菲氏滴管与喂养管相连，缓慢滴注，每次250～500ml，速率30ml/min，每次持续30～180min，每日滴注4～6次。为24h循环重复滴注，但有间隙休息期。适用于鼻胃管或胃造口管输注较粘稠的配方饮食，如病人胃肠道正常或病情不严重时，多数可以耐受。此种方式较为常用，其优点是输注简便，病人有较多的下床活动时间，并类似正常膳食的间隔时间。缺点是可能发生胃排空延缓。肠内营养制剂的输注方法三、夜间输注法（Overnight）患者晚上输注，白天有更多自由活动时间。此法作为补充口服摄人不足是很有用的。应注意避免给予过多的液体量。肠内营养制剂的输注方法四、连续输注法（Continuous）通过重力滴注或输液泵连续12～24h不间断输注肠内营养。特别适用于危重病人及空肠造口喂养病人。如果胃内连续输注，输入的容积、浓度与速度应从低值逐渐调节至病人能耐受的程度。速率与浓度不可同时增加。如系小肠内连续输注，配方饮食的浓度不宜过高，达到能耐受并满足营养素需要的浓度、速率及容积，通常需7～10d的时间。最好能用肠内营养喂养泵，没有条件也可以采用重力滴注法，但是不很精确，且速度随患者体位而改变。故仅推荐给无胃排空延迟和无吸入性肺炎风险病情稳定患者。肠内营养输注设备一、肠内喂养泵管饲输液泵的目的：准确地维持恒定的滴注速率和总输液容量，减少胃腔贮留液体量，因而减少误吸的可能及快速输入高渗营养液所致的渗透性腹泻，从而可以更好地发展经肠营养支持方案。第一代输液泵：为定容量滚轮挤压式导管泵，输液精确度不高，泵内无蓄电池及故障自动报警系统。第二代输液泵：在第一代泵的基础上加以改进的导管挤压式定容积输液泵，有流速数字显示，控制输液精确度明显提高，调速较为方便，但内无故障自动报警系统。第三代输液泵：微电脑控制的导管挤压式定容积输液泵和定容量注射器泵，输液精确度及调速范围明显提高，并具有内装多功能工作状态自动显示，故障识别报警系统及输液记忆功能，操作方便，性能可靠，在临床上应用日趋广泛。肠内营养输注设备

应考虑使用喂养泵输注肠内营养有以下几种。（1）当肠内营养液较稠厚时，如高能量/高营养密度配方。（2）当营养液直接进入十二指肠或空肠时。（3）当营养液需在限定的时间内输完时。如给儿童行肠内营养时，为防止药物与营养素之间潜在的相互作用。（4）为防止短时间内输入过量的营养液。如高渗液体。肠内营养输注设备二、喂养管

喂养管的选择范围很广，可依当地的实际情况和习惯而定。患者的需要最重要，也要考虑喂养管的更换频率。胃造口术和空肠造口术的喂养管选择也应依据相似的原则。另外，对喂养管的谨慎定位以减轻患者的不适是很重要的。（一）喂养管的种类与选择

理想的喂养管应柔韧，不僵硬，无粘附物，长度适合喂食，有Y接头以利于冲洗和给药。乳胶管聚氯乙烯（PVC）管硅胶管肠内营养输注设备当胃造口处窦道良好形成，即可用胃造口扣替代标准胃造口管、Malecot管或Foley管。胃造口扣较短，故减少了由于移位至小肠而引起的堵塞，此扣设计有防返流瓣，减少了胃内容刺激皮肤的可能性。除了常规的橡胶或乳胶空肠造口管外，两种新的空肠造口管是K管和针导管。K管是改进的Tenchhoff管或Broviac管，是专为空肠造口设计的硅胶管。针导管空肠造口管是一种细聚乙烯导管，通过粗针或套管针插入空肠，针导管的管径较细，不能输注粘性配方饮食。肠内营养输注设备（二）喂养管的固定除了多汗的病人，如应用适当，低致敏性胶带是安全和有效的。XOMED鼻管夹是一种带有粘贴背的专利设计，将鼻管夹贴在病人的前额，鼻胃管放入管夹的槽内以固定在位预防因疏忽而脱管的另一种设计是用标准供氧鼻插管改制，去除插管的鼻头和连接氧气导管的套管，在插管中央开一个直径与鼻胃管相同的孔，由此插入喂养管，应仔细调节连接管道的弹性套圈，以免皮肤刺激。喂养管系带（Bridle）为经常脱管的病人提供了有效的固定方法，国外已有商品喂养管系带（Entech，Lebanan，NJ）。此外，国外已有两种小儿固定器械，即改良的固定导管的导管罩和婴幼儿的口腔内器械，后者是用婴儿腭的印迹制成塑模，其与婴儿的腭和龈相匹配，由此物品的槽内置入喂养管，一小的不锈钢尾可与齿线相连，导管和齿线的末端都粘附于婴儿颊部。肠内营养输注设备三、输液系统输液系统由储液器和输液管组成。在大多数情况下，放置营养液的容器可用作储液器。如果营养液需加工，有时要倒入另一个容器。输液管包括一个调节滴速的夹子和可供选择的给药接口，输液管既要和储液器相匹配，又要与喂养管能直接对接。60～70年代，多将静脉输液瓶洗净后再用于输注肠道配方饮食，此后，广泛使用的静脉输液塑料袋也可用于管饲。静脉导管的优点是适合用泵，静脉输液的管道也可提供螺旋帽或旋夹以控制滴速。70年代后，对经肠营养日趋重视，许多厂商已生产了专用的肠道管饲袋。专为肠内营养设计的容器充液开口较大，易于将配方液体装入，而由静脉输液袋改制则无此优点。为减少经肠与静脉溶液的混淆，已开发了单瓶包装的配方饮食，无菌包装并配有专用的瓶口帽，此帽附有导管和滴壶。给病人输注时须旋除封口帽，用专用的瓶口帽替代，其导管仅能与喂养管相连，将专用帽旋紧即可开始喂饲。肠内营养输注设备

如果不仔细操作，输注系统则有细菌污染的危险。以下几点请务必遵守：（1）接头尽可能减少。（2）一个患者使用一套设备。（3）输液管每24h更换一次。在某些病例中，特别是那些易感染患者，则需要每次使用

后更换输液管。（4）储液器每24h需彻底清洗消毒一次后再使用。（5）营养制剂应在推荐的时间内输完。（6）必须严格执行操作前洗手的制度。（7）输液管应经常冲洗。

肠内营养输注设备

易感染患者：（l）因急性感染在接受抗菌治疗的患者（2）癌症患者（3）接受免疫抑制治疗或免疫功能受损的患者（4）胃酸分泌减少的患者（5）直接行小肠内营养的患者（6）烧伤患者（7）新生儿（8）接受长期肠内营养治疗的创伤患者（9）营养不良患者肠内营养的并发症肠内营养（EN）是对胃肠道功能正常的患者的一种安全、有效、广泛接受的营养疗法。肠内营养相关的并发症类型和发生率与配方、应用途径和疾病本身有关。并发症可分为三大类型：胃肠道、机械性和代谢性。其中胃肠道并发症是最为常见的。慎重考虑肠内营养治疗的使用，一旦应用后对患者进行严密监护以预防并发症和不良反应的发生。肠内配方产品开发的同时，EN标准的操作规范也需建立，并且相关的医务人员应该执行该规范。肠内营养的并发症肠内营养胃肠道并发症再喂养综合征机械性并发症代谢性并发症并发症肠内营养的并发症一、胃肠道并发症1.腹泻可能是EN中最常见的并发症，根据不同的定义其发生率范围较广(2%～63%)。腹泻并不是EN本身固有的并发症，可以通过合理运用将其避免，如根据输注途径、患者耐受的速率选用合适的配方。如果临床症状明显，应采取以下措施：(1)回顾分析患者EN配方。(2)排除与喂养无关的便秘和大便失禁。通过大便培养排除感染性腹泻，包括检查梭状芽胞杆菌毒素。(3)回顾患者用药情况，查找可引起腹泻的药物，特别是长期应用抗生素、制酸剂、胃肠蠕动剂等。假如腹泻持续存在，则应考虑以下措施：(1)由间歇性输注改为持续输注。(2)减慢输注速率。(3)改用含有可溶性膳食纤维的肠内营养配方。(4)如果怀疑是吸收功能的问题，可换用低聚或单体配方。

如果采用了以上方法问题仍然存在，则应考虑肠外营养支持。肠内营养的并发症2.恶心和呕吐

近20%肠内营养患者发生恶心和呕吐，增加了吸人性肺炎发生的风险。其中很多患者本身患有易造成恶心呕吐的疾病（如上消化道肿瘤）。胃排空延迟是导致恶心或呕吐最常见的原因。

胃排空受损的危险因素包括：慢性病史和特定生理状态（如糖尿病、迷走神经切断术、系统性硬皮病、腹水或肌肉疾病）、急性疾病（如大范围创伤、腹部手术、胰腺炎或脊椎损伤）。对恶心或呕吐的EN患者评估应该包括以下内容。 (1)如果处于化疗过程中，开始应用或优化使用止吐药或止痛药。 (2)排除肠梗阻。 (3)回顾患者的用药情况，查找可引起恶心的药物。 (4)如果怀疑胃排空延迟，减慢输注速率和给予胃肠蠕动剂。肠内营养的并发症3.便秘便秘是由卧床不活动、肠道动力降低、水摄人减少（如高能量配方）、粪便阻塞或缺乏膳食纤维引起。肠道动力缺乏和脱水可导致粪便阻塞和腹胀。便秘应该明确与肠梗阻鉴别。充分饮水和应用含不溶性纤维的配方常可以解决便秘问题。持续便秘可能需要使用软化剂或肠道蠕动刺激剂。肠内营养的并发症二、机械性并发症1.误吸

肺吸入是极其严重且可能危及生命的并发症，估计发生率为1%～4%。经常发生误吸的患者易罹患院内获得性肺炎，症状包括呼吸困难、呼吸急促、喘息、心动过速、焦虑和发绀。发热可能是肠内营养患者吸人少量营养液引发吸入性肺炎的唯一症状。误吸的危险因素包括以下几种。 (1)意识水平降低。(2)咽反射减弱。(3)神经功能损害。(4)食管下括约肌无力。(5)胃肠道反流。(6)仰卧位。(7)使用大管径喂养管。(8)大量胃潴留肠内营养的并发症1.误吸即使不同权威推荐的上限值不同，对ICU患者都要求定期测量胃潴留量。如果2次连续评估都大于200ml，输注速率应该减慢或者中止肠内营养。虽有部分专家推荐，但常规使用胃肠蠕动剂以预防误吸仍在讨论中，须权衡可能存在的副作用。为了预防高风险人群发生误吸，需要考虑以下内容。 (1)测量胃储留量，调整输注速率，延长输注时间。 (2)选择半卧位(30°～45°)。 (3)选择以鼻空肠管替代鼻胃管进行管饲。肠内营养的并发症2.导管相关性并发症喂养管移位可导致出血以及气管、软组织、胃肠道的穿孔。但以听诊来确定置管位置是不够的，测回抽液体的pH则通常比较可信。如果pH<5，通常可以认为导管顶端在胃里。如果存在疑问，推荐进行放射检查以确定导管位置。喂养管本身可能引起接触性的咽、食管、胃和十二指肠的黏膜坏死、溃疡和脓肿，也会引起呼吸道并发症，极少数出现坏死性筋膜炎、瘘和伤口感染。这些可以通过使用先进的细孔导管来预防。如果预计需长期肠内营养（>4周），应该选择胃造口置管代替鼻胃管。造口孔也可能引起并发症，渗漏提示导管失去功能、感染或者孔径不合适。失去功能的导管应予以更换，如果发生感染需要进行药物治疗，甚至需要拔除导管。鼻咽癌或面部损伤、烧伤的患者不宜使用鼻置管。而食道静脉曲张并不增加出血并发症的风险，因此进展期肝硬化患者可以使用鼻胃管。肠内营养的并发症3.导管堵塞导管阻塞是肠内营养常见并发症之一。大多数阻塞是由于内容物凝固或管饲后不及时冲洗管道所致，阻塞多见于使用整蛋白和黏稠产品时。引起阻塞的原因还包括输注药物后留下的碎屑和沉淀物、导管扭曲。导管阻塞发生与导管内径、护理质量、导管类型（空肠造瘘管与胃造瘘管），以及导管放置的时间有关。一般去除阻塞物的解决方法比更换导管更可取。有经验的护士可采用多种方法疏通管道，如用温水不断抽吸导管，使用胰酶和碳酸氢钠溶解沉淀物。酸性溶液通常效果不大，也不推荐。肠内营养的并发症三、代谢性并发症肠内营养的代谢性并发症与肠外营养相似，但发生率和严重程度较低，严密监测有助于减少或预防发生。重度营养不良或长期禁食患者再次喂养时可能会出现再喂养综合征。这种可能危及生命的代谢性并发症在肠内营养治疗过程中也可发生。肠内营养的并发症四、再喂养综合征再喂养综合征是严重营养不良患者（神经性厌食、癌症、IBD、SBS、老年人、酗酒者等）在营养支持过程中发生的并发症，以重新予肠内或肠外营养时发生水钠潴留和血浆中钾、镁和磷浓度下降为特征。如果未及时诊断，有较高的并发症的发生率和死亡率。其潜在的临床表现包括呼吸急促、心率增快和心律失常等，认识这些特征对预防、识别和治疗该并发症非常有帮助。肠内营养的并发症四、再喂养综合征1. 病理生理学过快的再喂养（尤其是碳水化合物）可造成一系列代谢和病理生理学改变，影响心脏、肺、血液系统、肝和神经肌肉系统等，造成临床并发症，严重者可致死亡。再喂养综合征可导致下列情况：

(1)水钠潴留甚至水肿或心力衰竭，在心肌萎缩患者更显著。

(2)低钾血症：细胞合成糖原或蛋白质时，钾和糖、氨基酸一样被细胞快速摄取；钾离子作为细胞内的主要阳离子来平衡蛋白质分子上的负电荷。

(3)低磷血症：糖和ATP合成增加，导致磷消耗增加。

(4)低镁血症：细胞摄取增加，ATP合成增加所致。

(5)维生素B１在糖酵解中迅速消耗，导致Wernicke脑病和（或）心肌病。还可引起葡萄糖代谢紊乱（丙酮酸脱氢酶反应），乳酸中毒。肠内营养的并发症四、再喂养综合征2. 临床表现产重低磷血症引起神经肌肉功能的损害，有感觉异常、癫痫发作、痉挛或有骨骼肌功能受损，包括无力和肌肉收缩不良。磷缺乏也能引起血小板减少、凝血功能损害和白细胞功能下降。精神状态的改变包括烦躁不安、意识错乱，最终昏迷。血浆中低浓度的镁和钾导致心律紊乱和心跳停止。低镁血症和低磷血症都能引起神经肌肉功能异常，如无力、麻痹、感觉异常、意识错乱、横纹肌溶解和呼吸衰竭。水钠潴留、细胞外液增加与维生素B１缺乏可导致充血性心力衰竭。更多见于因营养不良引起心肌减少的患者。维生素B1缺乏可导致神经系统并发症。由于维生素B１在体内储存量不足，一旦碳水化合物代谢增加，作为辅助因子的维生素B1，即可造成急性缺乏。因此，对高危患者应加强维生素B１的供给。肠内营养的并发症四、再喂养综合征3. 预防和治疗成人危重患者再喂养综合征的指南预防再喂养综合征的第一步就是要预计它的发生，因为其发生可能非常迅速（可在再喂养后数小时内）。危险因素包括营养不良的严重程度；过快的营养支持；未及时补充磷、维生素B1、钾和镁等；造成微量元素和水电解质缺乏的疾病如乙醇中毒、胃肠道疾病等。推荐意见

(1)识别高危患者。

(2)进行合理的营养评估、多学科管理方案和随访。

(3)重视是否存在经口服、肠内或肠外营养供给的风险。

(4)仔细监测容量指标：脉搏和水平衡。

(5)能量供给应小心逐步增加（1～10d加至全量）。肠内营养的临床监测一、监测的目的1. 疾病急性期：最好的期望是防止或减慢身体组分的进一步丢失。早期合理的代谢支持和营养供给有助于减少肌肉消耗和促进肌肉组织恢复。2. 急性疾病恢复期：在这个合成代谢时期，足够的营养不仅能帮助正常功能的恢复，而且还能修复丢失的组织，此时脂肪组织比瘦体组织恢复得更快。3. 慢性疾病或营养不良：经过数周合理的营养支持，不但整体的功能得到提高，而且体重也会有一定的增加。二、监测与综合营养治疗

营养治疗不能孤立于患者的其他临床治疗，营养小组应充分理解这一点，并将营养与营养护理和监测系统相结合。换言之，营养监测必须与病理、药理和目前的处理相适应。记录内容应包括系统监测、喂养方式及可能的相关并发症等，如肠内营养时腹泻或者肠外营养时发热等。肠内营养的临床监测三、主要监测项目1.临床体征

(1)患者的反应和情绪。

(2)生命体征：如体温、脉搏、血压。

(3)水肿或脱水征象。(4)系统的临床检查，如肺、心脏和腹部体征等。2.营养参数

(1)食欲。

(2)经口摄入和通过各种途径摄入的总量。

(3)胃肠道功能。肠内营养的临床监测三、主要监测项目3.人体测量指标

(1)每日体重（对监测体液平衡很重要）。

(2)每周体重（监测组织生长和BMI变化）。

(3)每周上臂围和三头肌皮褶厚度（体重称量困难时的有用指标）。4.功能测定（非常有用但非绝对必需）

(1)握力测定：测定肌肉力量。(2)最大呼气流速：反映呼吸肌力量。(3)情绪评分。

(4)生活质量评估。(5)日常生活能力评分（老年人）。5.液体平衡评估液体平衡的最好方法是每日测定体重和液体平衡记录表。肠内营养的临床监测三、主要监测项目6.实验室数据

在医院里，应用肠内营养的绝大多数患者，通常每周记录一次血液生化和其他相关实验室数据，如微量营养素和矿物质水平，短肠综合征患者的镁、锌、硒浓度等。近来研究证据表明，经常测定血糖和应用胰岛素调整血糖对危重患者特别重要。7.转归和核查疾病所有的并发症、治疗经过和喂养技术都应记录下来。抗菌素使用记录是提示存在感染的依据。住院天数、费用和出院后随访记录，都为今后研究和效价评估提供有用数据。肠内营养的临床监测三、主要实验室监测1.氮平衡

营养不良患者由于其摄入难以弥补其丢失（慢性营养不良）和/或氮大量消耗增加（高分解代谢者），使机体处于负氮平衡状态。因此，有效的营养支持应迅速建立以改善氮平衡。2.蛋白质是营养状态的标记物ALB半衰期最长，不适用于营养支持效果的监测。TRF受铁剂的影响而不适用于监测。RBP测定费用高，其血浆浓度容易受肾功能和维生素A的影响。TTR是最适合用于营养支持效果监测的蛋白质。最合适的测定方法是比浊法。TTR的水平受炎症变化的影响。因此，反映血浆炎症状态的标记蛋白必须和TTR一起测定（如：C反应蛋白，al糖蛋白酸）肠内营养的临床监测三、主要实验室监测3.其他实验室指标(1)3-甲基组胺酸(3-MH)的排泄值作为肌肉蛋白分解指标

(2)瓜氨酸作为肠道吸收功能的指标(3)免疫学指标(4)微量营养素

营养不良患者的营养支持属于基本治疗，必须评估它的有效性。由于敏感度不足，目前许多常用指标并不适用于营养不良诊断。氮平衡、血浆转甲状腺素和尿3-甲基组胺酸是一些有用指标，尤其适用于研究。肠内营养的并发症肠内营养（EN）是对胃肠道功能正常的患者的一种安全、有效、广泛接受的营养疗法。肠内营养相关的并发症类型和发生率与配方、应用途径和疾病本身有关。并发症可分为三大类型：胃肠道、机械性和代谢性。其中胃肠道并发症是最为常见的。慎重考虑肠内营养治疗的使用，一旦应用后对患者进行严密监护以预防并发症和不良反应的发生。肠内配方产品开发的同时，EN标准的操作规范也需建立，并且相关的医务人员应该执行该规范。肠内营养的并发症肠内营养胃肠道并发症再喂养综合征机械性并发症代谢性并发症并发症肠内营养的并发症一、胃肠道并发症1.腹泻可能是EN中最常见的并发症，根据不同的定义其发生率范围较广(2%～63%)。腹泻并不是EN本身固有的并发症，可以通过合理运用将其避免，如根据输注途径、患者耐受的速率选用合适的配方。如果临床症状明显，应采取以下措施：(1)回顾分析患者EN配方。(2)排除与喂养无关的便秘和大便失禁。通过大便培养排除感染性腹泻，包括检查梭状芽胞杆菌毒素。(3)回顾患者用药情况，查找可引起腹泻的药物，特别是长期应用抗生素、制酸剂、胃肠蠕动剂等。假如腹泻持续存在，则应考虑以下措施：(1)由间歇性输注改为持续输注。(2)减慢输注速率。(3)改用含有可溶性膳食纤维的肠内营养配方。(4)如果怀疑是吸收功能的问题，可换用低聚或单体配方。如果采用了以上方法问题仍然存在，则应考虑肠外营养支持。肠内营养的并发症2.恶心和呕吐 近20%肠内营养患者发生恶心和呕吐，增加了吸人性肺炎发生的风险。其中很多患者本身患有易造成恶心呕吐的疾病（如上消化道肿瘤）。胃排空延迟是导致恶心或呕吐最常见的原因。 胃排空受损的危险因素包括：慢性病史和特定生理状态（如糖尿病、迷走神经切断术、系统性硬皮病、腹水或肌肉疾病）、急性疾病（如大范围创伤、腹部手术、胰腺炎或脊椎损伤）。对恶心或呕吐的EN患者评估应该包括以下内容。 (1)如果处于化疗过程中，开始应用或优化使用止吐药或止痛药。 (2)排除肠梗阻。 (3)回顾患者的用药情况，查找可引起恶心的药物。 (4)如果怀疑胃排空延迟，减慢输注速率和给予胃肠蠕动剂。肠内营养的并发症3.便秘便秘是由卧床不活动、肠道动力降低、水摄人减少（如高能量配方）、粪便阻塞或缺乏膳食纤维引起。肠道动力缺乏和脱水可导致粪便阻塞和腹胀。便秘应该明确与肠梗阻鉴别。充分饮水和应用含不溶性纤维的配方常可以解决便秘问题。持续便秘可能需要使用软化剂或肠道蠕动刺激剂。肠内营养的并发症二、机械性并发症1.误吸 肺吸入是极其严重且可能危及生命的并发症，估计发生率为1%～4%。经常发生误吸的患者易罹患院内获得性肺炎，症状包括呼吸困难、呼吸急促、喘息、心动过速、焦虑和发绀。发热可能是肠内营养患者吸人少量营养液引发吸入性肺炎的唯一症状。误吸的危险因素包括以下几种。 (1)意识水平降低。(2)咽反射减弱。(3)神经功能损害。(4)食管下括约肌无力。(5)胃肠道反流。(6)仰卧位。(7)使用大管径喂养管。(8)大量胃潴留肠内营养的并发症1.误吸即使不同权威推荐的上限值不同，对ICU患者都要求定期测量胃潴留量。如果2次连续评估都大于200ml，输注速率应该减慢或者中止肠内营养。虽有部分专家推荐，但常规使用胃肠蠕动剂以预防误吸仍在讨论中，须权衡可能存在的副作用。为了预防高风险人群发生误吸，需要考虑以下内容。 (1)测量胃储留量，调整输注速率，延长输注时间。 (2)选择半卧位(30°～45°)。 (3)选择以鼻空肠管替代鼻胃管进行管饲。肠内营养的并发症2.导管相关性并发症喂养管移位可导致出血以及气管、软组织、胃肠道的穿孔。但以听诊来确定置管位置是不够的，测回抽液体的pH则通常比较可信。如果pH<5，通常可以认为导管顶端在胃里。如果存在疑问，推荐进行放射检查以确定导管位置。喂养管本身可能引起接触性的咽、食管、胃和十二指肠的黏膜坏死、溃疡和脓肿，也会引起呼吸道并发症，极少数出现坏死性筋膜炎、瘘和伤口感染。这些可以通过使用先进的细孔导管来预防。如果预计需长期肠内营养（>4周），应该选择胃造口置管代替鼻胃管。造口孔也可能引起并发症，渗漏提示导管失去功能、感染或者孔径不合适。失去功能的导管应予以更换，如果发生感染需要进行药物治疗，甚至需要拔除导管。鼻咽癌或面部损伤、烧伤的患者不宜使用鼻置管。而食道静脉曲张并不增加出血并发症的风险，因此进展期肝硬化患者可以使用鼻胃管。肠内营养的并发症3.导管堵塞导管阻塞是肠内营养常见并发症之一。大多数阻塞是由于内容物凝固或管饲后不及时冲洗管道所致，阻塞多见于使用整蛋白和黏稠产品时。引起阻塞的原因还包括输注药物后留下的碎屑和沉淀物、导管扭曲。导管阻塞发生与导管内径、护理质量、导管类型（空肠造瘘管与胃造瘘管），以及导管放置的时间有关。一般去除阻塞物的解决方法比更换导管更可取。有经验的护士可采用多种方法疏通管道，如用温水不断抽吸导管，使用胰酶和碳酸氢钠溶解沉淀物。酸性溶液通常效果不大，也不推荐。肠内营养的并发症三、代谢性并发症肠内营养的代谢性并发症与肠外营养相似，但发生率和严重程度较低，严密监测有助于减少或预防发生。重度营养不良或长期禁食患者再次喂养时可能会出现再喂养综合征。这种可能危及生命的代谢性并发症在肠内营养治疗过程中也可发生。肠内营养的并发症四、再喂养综合征再喂养综合征是严重营养不良患者（神经性厌食、癌症、IBD、SBS、老年人、酗酒者等）在营养支持过程中发生的并发症，以重新予肠内或肠外营养时发生水钠潴留和血浆中钾、镁和磷浓度下降为特征。如果未及时诊断，有较高的并发症的发生率和死亡率。其潜在的临床表现包括呼吸急促、心率增快和心律失常等，认识这些特征对预防、识别和治疗该并发症非常有帮助。肠内营养的并发症四、再喂养综合征1. 病理生理学过快的再喂养（尤其是碳水化合物）可造成一系列代谢和病理生理学改变，影响心脏、肺、血液系统、肝和神经肌肉系统等，造成临床并发症，严重者可致死亡。再喂养综合征可导致下列情况： (1)水钠潴留甚至水肿或心力衰竭，在心肌萎缩患者更显著。 (2)低钾血症：细胞合成糖原或蛋白质时，钾和糖、氨基酸一样被细胞快速摄取；钾离子作为细胞内的主要阳离子来平衡蛋白质分子上的负电荷。 (3)低磷血症：糖和ATP合成增加，导致磷消耗增加。 (4)低镁血症：细胞摄取增加，ATP合成增加所致。 (5)维生素B１在糖酵解中迅速消耗，导致Wernicke脑病和（或）心肌病。还可引起葡萄糖代谢紊乱（丙酮酸脱氢酶反应），乳酸中毒。肠内营养的并发症四、再喂养综合征2. 临床表现产重低磷血症引起神经肌肉功能的损害，有感觉异常、癫痫发作、痉挛或有骨骼肌功能受损，包括无力和肌肉收缩不良。磷缺乏也能引起血小板减少、凝血功能损害和白细胞功能下降。精神状态的改变包括烦躁不安、意识错乱，最终昏迷。血浆中低浓度的镁和钾导致心律紊乱和心跳停止。低镁血症和低磷血症都能引起神经肌肉功能异常，如无力、麻痹、感觉异常、意识错乱、横纹肌溶解和呼吸衰竭。水钠潴留、细胞外液增加与维生素B１缺乏可导致充血性心力衰竭。更多见于因营养不良引起心肌减少的患者。维生素B1缺乏可导致神经系统并发症。由于维生素B１在体内储存量不足，一旦碳水化合物代谢增加，作为辅助因子的维生素B1，即可造成急性缺乏。因此，对高危患者应加强维生素B１的供给。肠内营养的并发症四、再喂养综合征3. 预防和治疗成人危重患者再喂养综合征的指南预防再喂养综合征的第一步就是要预计它的发生，因为其发生可能非常迅速（可在再喂养后数小时内）。危险因素包括营养不良的严重程度；过快的营养支持；未及时补充磷、维生素B1、钾和镁等；造成微量元素和水电解质缺乏的疾病如乙醇中毒、胃肠道疾病等。推荐意见(1)识别高危患者。(2)进行合理的营养评估、多学科管理方案和随访。(3)重视是否存在经口服、肠内或肠外营养供给的风险。(4)仔细监测容量指标：脉搏和水平衡。(5)能量供给应小心逐步增加（1～10d加至全量）。肠内营养的临床监测一、监测的目的1. 疾病急性期：最好的期望是防止或减慢身体组分的进一步丢失。早期合理的代谢支持和营养供给有助于减少肌肉消耗和促进肌肉组织恢复。2. 急性疾病恢复期：在这个合成代谢时期，足够的营养不仅能帮助正常功能的恢复，而且还能修复丢失的组织，此时脂肪组织比瘦体组织恢复得更快。3. 慢性疾病或营养不良：经过数周合理的营养支持，不但整体的功能得到提高，而且体重也会有一定的增加。二、监测与综合营养治疗 营养治疗不能孤立于患者的其他临床治疗，营养小组应充分理解这一点，并将营养与营养护理和监测系统相结合。换言之，营养监测必须与病理、药理和目前的处理相适应。记录内容应包括系统监测、喂养方式及可能的相关并发症等，如肠内营养时腹泻或者肠外营养时发热等。肠内营养的临床监测三、主要监测项目1.临床体征(1)患者的反应和情绪。(2)生命体征：如体温、脉搏、血压。(3)水肿或脱水征象。(4)系统的临床检查，如肺、心脏和腹部体征等。2.营养参数(1)食欲。(2)经口摄入和通过各种途径摄入的总量。(3)胃肠道功能。肠内营养的临床监测三、主要监测项目3.人体测量指标(1)每日体重（对监测体液平衡很重要）。(2)每周体重（监测组织生长和BMI变化）。(3)每周上臂围和三头肌皮褶厚度（体重称量困难时的有用指标）。4.功能测定（非常有用但非绝对必需）(1)握力测定：测定肌肉力量。(2)最大呼气流速：反映呼吸肌力量。(3)情绪评分。(4)生活质量评估。(5)日常生活能力评分（老年人）。5.液体平衡评估液体平衡的最好方法是每日测定体重和液体平衡记录表。肠内营养的临床监测三、主要监测项目6.实验室数据 在医院里，应用肠内营养的绝大多数患者，通常每周记录一次血液生化和其他相关实验室数据，如微量营养素和矿物质水平，短肠综合征患者的镁、锌、硒浓度等。近来研究证据表明，经常测定血糖和应用胰岛素调整血糖对危重患者特别重要。7.转归和核查疾病所有的并发症、治疗经过和喂养技术都应记录下来。抗菌素使用记录是提示存在感染的依据。住院天数、费用和出院后随访记录，都为今后研究和效价评估提供有用数据。肠内营养的临床监测三、主要实验室监测1.氮平衡 营养不良患者由于其摄入难以弥补其丢失（慢性营养不良）和/或氮大量消耗增加（高分解代谢者），使机体处于负氮平衡状态。因此，有效的营养支持应迅速建立以改善氮平衡。2.蛋白质是营养状态的标记物ALB半衰期最长，不适用于营养支持效果的监测。TRF受铁剂的影响而不适用于监测。RBP测定费用高，其血浆浓度容易受肾功能和维生素A的影响。TTR是最适合用于营养支持效果监测的蛋白质。最合适的测定方法是比浊法。TTR的水平受炎症变化的影响。因此，反映血浆炎症状态的标记蛋白必须和TTR一起测定（如：C反应蛋白，al糖蛋白酸）肠内营养的临床监测三、主要实验室监测3.其他实验室指标(1)3-甲基组胺酸(3-MH)的排泄值作为肌肉蛋白分解指标(2)瓜氨酸作为肠道吸收功能的指标(3)免疫学指标(4)微量营养素

营养不良患者的营养支持属于基本治疗，必须评估它的有效性。由于敏感度不足，目前许多常用指标并不适用于营养不良诊断。氮平衡、血浆转甲状腺素和尿3-甲基组胺酸是一些有用指标，尤其适用于研究。ThankYou!肠内营养输注、

护理与并发症、监测理论教学内容肠内营养的输注与护理技术1肠内营养治疗的并发症与临床监测2实践教学内容人体成分分析仪的应用1生化指标检测标本的收集2肠内营养的临床护理技术一、鼻饲法 【目的】对不能经口进食的患者，保证其摄入足够的热能和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复。 【操作前准备】1．患者评估；2．患者准备；3．环境准备；4．护士准备；5．用物准备 【操作步骤】1．置胃管；2．灌注营养液：可采用推注法、滴注法、泵入法；3．拔除胃管 【注意事项】1．置胃管注意事项；2．灌注营养液注意事项；3．拔除胃管注意事项 【患者教育】 【评价】肠内营养的临床护理技术二、置鼻肠管法 【目的】在内窥镜室x线透视引导下，将螺旋形鼻肠管通过鼻直接置入十二指肠、空肠，为短期喂养或有误吸危险的患者提供肠内营养治疗。 【操作前准备】1．患者评估；2．患者准备；3．环境准备；4．护士准备；5．用物准备 【操作步骤】 【注意事项】 【患者教育】 【评价】肠内营养的临床护理技术三、胃造瘘肠内营养技术 【目的】为各种原因不能进食且需较长时期肠内营养治疗的患者提供营养支持，胃造瘘可在手术或经皮内镜引导下(PEG)放置。 【操作前准备】1．患者评估；2．患者准备；3．环境准备；4．护士准备；5．用物准备 【操作步骤】 【注意事项】 【患者教育】 【评价】肠内营养的临床护理技术四、空肠造瘘肠内营养法 【目的】经此造瘘管输注营养液，以保证长期肠内营养患者的需要。空肠造瘘常在伴随腹部手术时实施或经皮内镜引导下空肠造瘘(PEJ)。 【操作前准备】1．患者评估；2．患者准备；3．环境准备；4．护士准备；5．用物准备 【操作步骤】 【注意事项】 【患者教育】 【评价】肠内营养制剂的输注方法一、间隙推注法（Bolus）间歇喂养符合正常进食的生理特点。将一定量的营养液以一定时间间隔用注射器（容量>50ml）缓慢推注，通常为每次200～300ml，每日6～8次。此种方法多用于能够活动或不想连续使用喂养泵的患者。适用于鼻胃管或胃造口管注入匀浆饮食。鼻肠管或肠造口置管不应用一次性投给，因其可导致肠管扩张产生显的症状，病人难以耐受。

肠内营养制剂的输注方法二、间隙重力滴注法（lntermittent）将配好的液体饮食置于管饲容器内，经输液管及莫菲氏滴管与喂养管相连，缓慢滴注，每次250～500ml，速率30ml/min，每次持续30～180min，每日滴注4～6次。为24h循环重复滴注，但有间隙休息期。适用于鼻胃管或胃造口管输注较粘稠的配方饮食，如病人胃肠道正常或病情不严重时，多数可以耐受。此种方式较为常用，其优点是输注简便，病人有较多的下床活动时间，并类似正常膳食的间隔时间。缺点是可能发生胃排空延缓。肠内营养制剂的输注方法三、夜间输注法（Overnight）患者晚上输注，白天有更多自由活动时间。此法作为补充口服摄人不足是很有用的。应注意避免给予过多的液体量。肠内营养制剂的输注方法四、连续输注法（Continuous）通过重力滴注或输液泵连续12～24h不间断输注肠内营养。特别适用于危重病人及空肠造口喂养病人。如果胃内连续输注，输入的容积、浓度与速度应从低值逐渐调节至病人能耐受的程度。速率与浓度不可同时增加。如系小肠内连续输注，配方饮食的浓度不宜过高，达到能耐受并满足营养素需要的浓度、速率及容积，通常需7～10d的时间。最好能用肠内营养喂养泵，没有条件也可以采用重力滴注法，但是不很精确，且速度随患者体位而改变。故仅推荐给无胃排空延迟和无吸入性肺炎风险病情稳定患者。肠内营养输注设备一、肠内喂养泵管饲输液泵的目的：准确地维持恒定的滴注速率和总输液容量，减少胃腔贮留液体量，因而减少误吸的可能及快速输入高渗营养液所致的渗透性腹泻，从而可以更好地发展经肠营养支持方案。第一代输液泵：为定容量滚轮挤压式导管泵，输液精确度不高，泵内无蓄电池及故障自动报警系统。第二代输液泵：在第一代泵的基础上加以改进的导管挤