常用手术切口

/常用手术切口和径路2008年08月17日星期日6:171、腰部斜切口

手术指征

本切口操作较为简单，适用于位置较低的肾脏手术和输尿管上段手术。

术前准备

常规备皮

麻醉

根据手术需要选择

体位

取侧卧位，手术侧向上，健侧腰部对准并升高手术台腰桥，头端与足端降低以张开手术侧腰部。健侧下肢髋、膝关节屈曲、手术侧下肢伸直，二者间填以衬垫并妥为固定。

手术步骤

切口起于l2肋下缘约1cm之能骶肌外缘，平行12肋斜向前下，终止于髂

前上棘内侧。

切开皮肤和皮下组织，依次切开背阔肌和腹外斜肌。下后锯肌和12肋外侧部分腹内

斜肌。

切开腰背筋膜，用手指于腹横肌下将腹膜从腹膜外脂肪组织推开，以食、中指托起腹内斜肌与腹横肌予以切断，如此不会损与腹膜与内脏。

放置牵开器牵开创缘，将肾周筋膜后层向背侧分离，切开肾周筋膜，分离肾周脂肪组织．显露肾脏。并于肾下极分离可显露出输尿管上段。

术中注意：①切开背阔肌与腹外斜肌时，应保护深面之肋下神经和髂腹下神经，尽量

牵开不要切断。②避免腹膜与内脏受损．切开腹内斜肌和腹横肌时，宜边推开腹膜与腹膜

外脂肪组织在直视下边切开，如此可避免切开腹膜或损伤内脏。

十一肋间切口

手术指征

11肋间切口适用于大多数肾或肾上腺类手术，术野显露满意，目前最为常用

体位

取侧卧位。

手术步骤

切口起于11肋间隙骶棘肌外缘，沿11肋间向前延伸，根据需要可将切口终止于腹直肌外缘。

切开皮肤和皮下组织，依次切开背阔肌和腹外斜肌，下后锯肌和腹内斜肌

。

于12肋尖外侧先将腰背筋膜作一小切口至腹膜外脂肪层，以食指伸入推开肾周筋膜与腹膜外脂肪组织，沿切口方向将腰背筋膜和腹横肌做一层切开。

剪断12肋尖端附着的肋横韧带，于l2肋上缘切开肋间外肌。

用拇指指腹钝性推移肋间内肌，此时已将深层的肋膈窦之胸筋膜向后上方推开。

剪断部分隔肌脚，胸膜反折部即退缩至切口上方。上述步骤十分重要，否则极易破损胸膜。

按上牵开器，牵开切口创缘，将肾周筋膜后层向内侧游离，切开肾周筋膜，分离肾周脂肪组织，即可显露肾脏。

术中注意避免破损胸膜；术前反复看KUB平片，注意手术侧第ll和第12肋长度。若12肋缺如，一般用11肋下切口，要注意低位之胸膜。肋间内肌宜钝性推断，忌锐性切开，剪断膈肌脚应贴近后下方宜远离胸膜。一旦胸膜破裂，可先将纱布压在破裂口，并告知麻醉师注意呼吸情况，可待术毕时，降低手术台腰桥，尽量减小切口张力，用细针线荷包缝合破裂口，插入细导尿管抽尽胸腔内气体后，拔除导球管即刻收紧缝线打结。切口缝合完毕后，平卧位叩、听比较二肺，若手术侧仍存留气体时，则可于同侧第2前肋间进行胸腔穿刺，抽出残余气体，—般可不放胸腔闭式引流。2、腰背部切口

手术指征

腰背部切口是切除第12肋，切除以段第11与第10肋骨不进胸、腹腔的切口。适用于位置高、操作困难的肾或肾上腺类手术．如高位而巨大的肿瘤，手术野可显露良好。

体位

取侧卧位，手术侧向上，健侧腰部对准并升高手术台腰桥，头端与足端降低以张开手术侧腰部。健侧下肢髋、膝关节屈曲、手术侧下肢伸直，二者间填以衬垫并妥为固定。

手术步骤

切口起于第9肋问，沿能棘肌外缘垂直向下，再沿第ll肋间转向外侧，根据需要可

将切口延伸足够长度。

依次切开皮肤、皮下组织；背阔肌、腹外斜肌；下后锯肌、腰背筋膜、腹横肌。

按11肋间切口显露肋间隙．显露第12肋，保护好胸筋膜反折。

锐性分离12肋表面肌层，切断腰肋韧带、尽可能至12肋根部以咬骨钳咬断12肋，骨锉磨平残端。

将切口上缘皮肤皮下层牵开，切开11肋浅面背阔肌、下后锯肌肌层、长约4—6cm，切开11肋骨骨膜，以骨膜剥离器紧贴肋骨分离腹、背侧的骨膜，在其间用方头咬骨钳咬断3—4cm长—段肋骨。必要时以同法切去一段第10肋。

如此可用牵开器撑开切门。上方巳呈肌骨瓣能充分向上牵开。

术中注意；

①避免胸膜损伤。切除肋骨必须将骨膜分离完全、须在骨膜下切除肋骨。正确使用骨膜剥离器和肋骨剥离器分离骨膜、既快速又比较安全。

②注意保护肋间神经，苦有碍于术进行，可予切断抽剥之。

3、胸腹联合切口

手术指征

本切口适用于巨大肾肿瘤仅从经胸腔或经腹腔显露不良者。如根治性肾切除术可选用

体位

病人向健侧卧，躯干与手术台呈约45。角向后倾斜，用沙袋垫稳臀部与背部，术侧上肢稍外展并屈曲悬吊于麻醉架上．妥善固定躯干于手术台上。

手术步骤

手术步骤

切口起于腋中线第九肋间，沿肋间隙到肋软骨弓，再延伸至腹直肌切口至脐上。

切开皮肤、皮下级织．背阔肌、腹外斜肌、腹直肌前鞘，显露助间肌、肋软骨、腹直肌。

切开肋间肌．再用刀切开一小口进胸，待肺萎陷之后手指伸入胸腔内以引导。于肋间隙正中剪开胸膜，切断肋弓。

切开腹内斜肌，切断腹直肌，切开腹横肌、腹直肌后鞘与腹膜进入腹腔。向上切开膈

肌，用肋骨牵开器撑开肋间。

术中注意：

①切开膈肌，膈肌血管应贯穿缝合结扎，以防滑脱出血。

②缝合切口，须放置胸腔引流管，隔肌缝合应密闭，肋弓用双10号丝线固定。4、经腹切口

手术指征

本切口包括经腹部腹膜内或腹膜外切口。经腹部腹膜内切口主要用于肾脏并涉与腹腔内脏疾患者，如伴有腹腔内脏损伤；回肠代输尿管与可控性尿流改道手术；或同时须探查对侧肾和肾上腺时也宜采用此切口。经腹部腹膜外切口常用于中、下段输尿管手术与同种异体肾移植手术等。

体位

取仰卧位，根据需要可将手术侧后腹壁垫高

手术步骤

皮肤切口可根据需要选用上腹部正中切与其附加各种联合切口；上腹部肋缘下切口；下腹部斜切口等。

在上腹部剑突下作向下的弧形横切口中点经上腹中部，两端达肋下缘。

切开皮肤、皮下组织，切断双侧腹直肌与具两侧的腹肌，切开腹膜进入腹腔。

切开升结肠外侧后腹膜，游离结肠肝曲。

再将12指肠外侧后腹膜切开，游离12指肠降部，并将12指肠与胰腺翻向内侧。切开肾周筋膜，分离肾周脂肪组织，即可显露右侧肾上腺和右肾。

切开降结肠上段外侧后腹膜．并沿结肠脾曲转向内侧，切开隔结肠韧带、脾结肠韧带与部分胃结肠韧带，游离结肠脾曲。

切开肾周筋膜，分离肾周脂肪组织。

显露左侧肾上腺和左肾

5、下腹部斜切口

切口起于手术侧髂前上棘内侧一横指，向内下与腹股沟管平行，至耻骨结节上方。

切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腹内斜肌、腹横肌、联合腱膜。于腹膜后向骨盆壁方向切开部分腹横筋膜后作钝性分离，向内上方推开腹膜，即可显露髂总血管和下段输尿管。

术中注意：

进腹腔时，注意避免损伤腹腔内脏。用盐水纱布覆盖外露之肠管

缝合切口前须理顺肠管位置，清点器械敷料。

6、耻骨上切口

手术指征

—般使用下腹部正中切口，体型肥胖者也可采用下腹部弧形切口，原则上在腹膜外手术。主要适用于膀胱手术、经膀胱前列腺切除手术

体位

取仰卧位，臀部垫高或根据需要采用膀胱截石位。

手术步骤7、下部正中切口

切口起于耻骨联合上缘，沿下腹部正中线向上，达所需要长度。

切开皮肤、皮下组织和腹白线，钝性分开两侧腹直肌和下方的锥状肌，必要时离断部分锥状肌，用拉钩牵开创缘。

在低位横行切开腹横筋膜．分离膀胱前脂肪组织。将腹膜反遮推开于膀胱顶部上方，显露膀胱前壁。

下腹部弧形切口

于离耻骨联合上缘作下腹部弧形切口两端达腹直肌外缘，必要时可适当延长。

将腹直肌前鞘切开，从锥状肌和腹直肌表面向上下予以潜行分离。

于中线钝性分开两侧之腹直肌与锥状肌。直至耻骨联合附着处。用拉钩牵开两侧创缘，显露膀胱前腹横筋膜与脂肪组织和腹膜反折部。

术中注意避免损伤腹膜与肠管，术前可插入导尿管注水使膀胱充盈，膀胱顶部位置升高、有利于分离膀胱腹膜反折，打开膀胱前先用注射器穿刺抽吸，见尿液证实无误为妥。遇有切口严重粘连，空应仔细分离，避免进腹而伤与腹腔脏器。8、经耻骨切口

手术指征

本切口可用于复杂的后尿道手术与前列腺癌根治术，也可用于修补复杂女性尿瘘。通过将耻骨部分切除，则扩大手术野显露，并为手术提供方便。

体位

取膀胱截石位。

手术步骤

切口起自明茎根部或阴蒂(女性)上方lcm，向上止于脐下2—3cm，沿下腹部正中切口，依次切开，显露耻骨后间隙，安置牵开器，显露耻骨。

切断耻骨上面的腹直肌、锥状肌附着点，牵开创口，同时切断耻骨上韧带与部分耻骨前列腺韧带。

骨凿法楔形切除耻骨骨瓣：不必切开骨膜，直接选用扁平骨凿两把，自耻骨联合中点

向外2cm宽度，重直向下。

另加第三把骨凿在耻骨弓上方lcm处，稍斜向头侧，凿去耻骨瓣一块，创面涂以骨蜡止血。

根据显露范围的需要或可选用线锯法耻骨大块切除：在耻骨联合与耻骨结节上方切开骨膜，用骨膜剥离器将骨膜向耻骨联合腹背侧充分剥离。自耻骨弓下方穿以直角钳引出的线锯，向上在闭孔内侧锯断耻骨，宽度不超过耻骨结节。若锯除宽度不够，可用骨凿凿去或咬骨钳咬去部分耻骨。切除耻骨骨瓣后，则可扩大手术野。

术中注意切除耻骨段的宽度以少于4cm为宜，过宽易损伤闭孔内侧的动、静脉，招致难以控制的出血。同时应注意尿道与膀胱颈前壁静脉丛的撕裂出血或阴茎背静脉出血，防止膀胱颈、尿道或阴道前庭的撕裂。若膀胱壁和耻骨后韧带紧密粘连，耻骨后间隙不易分清，宣用骨膜剥离器分离耻骨后韧带，可避免尿道膀胱颈连接部撕裂。

9、经会阴切口

手术指征

主要适用于球部尿道与后尿道手术

体位

取膀胱截石位。

手术步骤

沿会阴中线(会阴缝)作一纵行切口，或切口下端向两侧坐骨结节方向延伸，使呈倒Y形切口。

切开皮肤与会阴浅筋膜，显露球海绵体肌、坐骨海绵体肌、中心腱