JCI与医疗质量保证

JCI评审与医疗质量保证

JCI理念合格的员工正确的方法合适的病人及时正确的服务组织架构医疗副院长感染控制委员会医疗事件委员会药事委员会放射委员会质量改进委员会JCI标准质量管理药物安全权限管理主要工作JCI标准下的

医疗质量管理医疗质量保证医疗质量监控不良事件管理质量持续改进一质量保证合适的病人服务范围条码核对TIMEOUT基础质量保证项目同质服务呼吸治疗疼痛管理化疗感染控制同事间质量评价基础质量保证项目医疗质量评价

31天内再次入院手术/操作并发症病情突变转ICU/CCU二次手术意外事件医疗投诉病历讨论

疑难重大死亡出院病历回顾感染控制手卫生：全院配备抗菌皂液全院启用免洗消毒型擦手剂

同事间质量评价诊断医生检查人次符合数符合率%类型人次符合数符合率%A22922698.69CT19819698.99MR2626100RF11100XA4375B21520595.35……放射科（060301-070931）二质量监控质量监控项目(1)JCI标准监测指标收集人收集处收集时间分析频率分析工具抗生素及其它药物的使用及给药错误抗生素使用药物合理使用药物不良监测给药错误全院性抗生素占药品收入比例质量监控项目(2)JCI标准监测指标收集人收集处收集时间分析频率分析工具病人评估大病史完成﹥24hr营养筛选会诊康复筛选会诊入院疼痛评估外科手术操作麻醉意外发生率二次手术率PACU留观﹥2hrs医疗资源合理使用MRI阳性率/原因分析床位使用率住院时间﹥30天……全院性PACU留观﹥2hrs平均住院日美国港台06年三甲A三甲B卫生部百佳医院07年SRRSH质量监控项目JCI标准监测指标收集人收集处收集时间分析频率分析工具实验室、放射安全质量控制项目急诊检验﹥30min临床检验危急值急诊X-Ray报告﹥30min甲片率个人放射剂量监测设备管理和安全检查、测试、维护记录医技科室临床检验危急值管理17检验技师审核报告电话报告责任护士/医生ReadbackK+﹥6mmol/L质量监控办公室审核计算机采集到仪器数据后自动提示标本上机病人质量监控员工针刺伤员工放射安全员工安全三不良事件不良事件是指与常规的治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件。美国住院病人不良事件的发生率约为3.7％，半数以上可预防；估计造成国家损失约190亿美元。JCI致力于提高医院质量，认为改进不良事件是减少医疗风险发生的关键。不良事件的管理模式领导推动塑造质量文化确定监控重点：严重的、高风险的、易发生的职能部门执行制定流程公正处理教育提高全员参与风险意识积极态度四质量改进QA项目质量监控不良事件流程改进员工教育案例2:ADR原因分析及改进药物反应例数原因对策氨甲环酸注射液（贝瑞宁，捷宁）头晕、头疼、恶心、呕吐等30可进入脑脊液，可有视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，并与注射速度相关。0.5g（200ml）输注时间﹥40min盐酸左氧氟沙星注射液（左克、可乐必妥）注射部位：水肿，过敏，炎症，疼痛12滴速过快0.5g（100ml）输注时间﹥60min莫西沙星注射液（拜复乐）注射部位：水肿，过敏，炎症，疼痛7滴速过快0.4g（250ml）输液时间﹥90min流程改进的几个要点广泛征求意见双向交流多层次的流程改进多层次质量改进项目（部分）部门简介围手术期心肺功能评估流程普外科腮腺手术后耳垂麻木的质量改进头颈-整形联合外科耳大神经前支切断改为神经保留肿瘤病人随访的质量改进肿瘤外科肺血栓栓塞征的诊断呼吸内科英文诊断建议的制定全科医学开发英文体检报告模版眼部烧伤患者激素性骨质疏松的预防监测眼科JCI标准下的

药物安全管理医药护患药物安全管理措施建立合理用药的支撑系统药物不良反应的监控静脉药物的集中配置病区口服药物单剂量发放合理用药的支撑系统－

医生工作站COPE系统医生工作站COPE系统过敏提示皮试提示避免书写转誊错误配伍禁忌提示皮试提示PASS系统信息帮助PASS系统

药品说明临床用药参考病人教育资料合理用药的支撑系统二

药师工作站评估医嘱药师工作站医嘱患者基本信息实验室数据生命体征执行修正反馈综合评估参考医嘱参考实验室数据参考生命体征合理用药的支撑系统三

标签的提示合理用药的支撑系统四

高风险药物监测药物注意要点监测要点化疗药物…………胰岛素…………麻醉药…………氨基糖苷类…………苯二氮卓类（静脉给药）…………高浓度电解质溶液…………神经阻断药物1确保患者麻醉和睡眠状态下应用，保证抢救设备完备。2在没有气道管理设备和技术时，不能使用神经肌肉阻滞剂。3肾功能不全时可延长部分药物作用时间。4琥珀胆碱：眼部手术或青光眼患者禁用；高血钾或者严重碰撞外伤患者避免使用。

1测定呼吸的频次和强度以考察药物效果。2可能情况下，用药前检查血钾浓度和肾脏功能。3神经肌肉激动剂可减轻神经肌肉阻滞延长（如长时间手术过程）。

…………药物不良反应监控2006年上报451例比2005年增加57.1%

辨别分析改进07年8月ADR报告怀疑药品给药途径例数转归反应表现合并用药碘海醇注射液静滴2治愈皮疹、痒雷尼替丁口服1好转颜面部、躯干及四肢见广泛斑片状红斑华法林欣母沛肌注1好转上腹部痉挛痛，全身冷汗，恶心，腹泻……质量改进质量改进药师临床干预记录ADR报告用药差错报告高浓度电解质溶液管理10%氯化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙、11.2%乳酸钠。

贮存应有特别标志。除药房外，其他部门需要备用应由药事委员会通过。10%氯化钾的使用和管理制度。

发药提示JCI标准下的

医疗权限管理监控评估调整准入医疗权限准入始业教育CPR疼痛、镇静ACLS、ATLS入科科室教育RESIDENTFELLOWATTENDING权限审核程序一助﹥5例个人申请收治该病种﹥10例主刀﹥5例（指导下）资格审查委员会归档开通权限科室初审加强权限管理加强新技术新项目审批获批新技术9