《肝胆外科护理查房》教案模板

Thistemplateistheinternalstandardcoursewaretemplateoftheenterprise肝胆外科护理查房一、目的1、共同学习肝脏的解剖和生理2、对原发性肝癌的诊断、治疗及护理有一定了解二、相关问题的学习1、肝脏的解剖2、肝脏的生理功能分泌胆汁:600~1000ml代谢功能:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能造血、储血功能肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。三、原发性肝癌肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国江苏启东发病率最高。40~49岁为多，男女之比为3~5:1。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。上海医科大学中山医院，小肝癌(＜5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。（一）、原发性肝癌的概述亚临床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤＜4cm，10个月中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月（二）、原发性肝癌的自然病程慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素(如肝内寄生虫感染、饮水污染)。

（三）、原发性肝癌的病因大体:巨块型、结节型和弥漫型。组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。肝细胞型最多见，占85％以上，多伴肝硬变。浸润和转移:①肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支并形成癌栓。②肝外转移:血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。（四）、原发性肝癌的病理原发性肝癌早期无特征性①肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。②肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。（五）、原发性肝癌的临床表现③门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。④黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。⑤全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。⑥伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。⑦转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。（五）、原发性肝癌的临床表现上消化道出血:食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。肝癌结节破裂出血:最紧急。继发感染:放化疗后WBC降低。

（六）、原发性肝癌的并发症1、肝癌血清标志物检测血清甲胎蛋白（AFP）测定：相对专一性，放射免疫法测定持续血清AFP≥400ug/L,并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。血液酶学及其他肿瘤标记物检查：r-谷氨酰转肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、同工酶等。（七）、原发性肝癌的诊断2、影像学检查超声检查：B超首选CT检查磁共振成像(MRI)选择想法腹腔动脉或肝动脉造影检查X线检查肝穿刺针行针吸细胞学检查（七）、原发性肝癌的诊断我国原发性肝癌治疗的三个阶段50～60年代

大肝癌切除70～80年代

小肝癌切除80～90年代

大肝癌变小，肝癌再切除治疗原则:早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。（八）、原发性肝癌的治疗首先肝叶切除术肝动脉结扎加栓塞经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)肝动脉插管化疗32P微球标记内照射治疗导向治疗多弹头射频治疗(RF)无水酒精注射(PEI)微波、冷冻微波固化治疗术(MCT)中西结合、免疫治疗、基因治疗（八）、原发性肝癌的治疗手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌”。术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。肝癌根治的概念:距肿瘤2cm手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断在20分钟以内;仔细处理肝断面肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。（八）、原发性肝癌的治疗四、病情简介患者李洪生男性73岁，于2010年7月7日以“发现肝脏占位性病变1周”由门诊步入病房，入院测T：364℃，P：78次／分，R：19次／分，BP:120／70㎜Hg，无何不适主诉，神清精神可，食欲尚可，二便正常；入院后给予相关检查、治疗，汇同各种特殊检查结果诊断明确提示“肝脏实性占位、肝弥漫性病变”，于2010年7月19日择期行“肝右前叶切除术”。术程顺利，术后患者恢复良好。五、护理诊断及措施术前:1、焦虑2、恐惧3、知识缺乏术后：1、疼痛2、出血3、知识缺乏4、活动无耐力5、自理能力缺陷6、感染的可能（一）、护理诊断术前护理准备清洁干净的病床单位进行入院宣教（环境注意事项）讲解各项检查的注意事项及方式热情接待患者进行入院评估完善术前检查协助术前准备（备皮、禁食水、心理护理）术前半小时给予抗生素协助更换手术衣裤护送病人入手术室护理措施术后护理铺麻醉床，床头备麻醉盘（备齐各种术后用品）安置好病人的各种管道，并标示遵医嘱给予静脉补液，保证补液顺利密切监测病人的生命体征及病情告知患者及家属术后相关注意事项保持各种引流管道通畅，观察各种引流液的颜色、性状及量协助患者保持舒适卧位，适当进行床上活动做好健康宣教,做好患者的护理指导加强患者心理护理、鼓励患者树立信心、积极配合治疗护理护理措施六、健康宣教注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检坚持后续治疗注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为宜。保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作自我观察和定期复查给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，七、出院指导目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。具体:①保持心情愉快②保证足够休息③做好饮食管理④遵医嘱保肝⑤定期复查。Thistemplateistheinternalstandardcoursewaretemplateoftheenterprise课程结束SWOT分析模板SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最早是由美国旧金山大学的管理学教授在80年代初提出来的：S代表strength(优势)，W代表weakness(弱势)，O代表opportunity(机会)，T代表threat(威胁)。市场分析人员经常使用这一工具来扫描、分析整个行业和市场，获取相关的市场资讯，为高层提供决策依据，其中，S、W是内部因素，O、T是外部因素。它在制定公司发展战略和进行竞争对手分析中也经常被使用。SWOT的分析技巧类似于波士顿咨询（BCG）公司的增长/份额矩阵（TheGrowth/ShareMatrix），什么是SWOT分析内部环境优势Strengths劣势Weakness机会Opportunities威胁ThreatsSWOT分析传统矩阵示意图外部环境SWOT行业分析适用范围业务单元及产品线分析竞争对手分析SWOT企业自身SBUSWOT分析SWOTSWOT企业自身SBUSWOT分析主要竞争对手SBUSWOT分析企业的内外部环境与行业平均水平进行比较当选择行业领域中只有少数竞争对手时，可以考虑做SWOT组图进行比较SWOT分析步骤分析环境因素构造SWOT矩阵制定行动计划运用各种调查研究方法，分析出公司所处的各种环境因素，即外部环境因素和内部能力因素。

将调查得出的各种因素根据轻重缓急或影响程度等排序方式，构造SWOT矩阵。

在完成环境因素分析和SWOT矩阵的构造后，便可以制定出相应的行动计划。

SW优势与劣势分析（内部环境分析）提高公司盈利性产品线的宽度产品的质量产品价格产品的可靠性产品的适用性服务的及时性服务态度……竞争优势可以指消费者眼中一个企业或它的产品有别于其竞争对手的任何优越的东西。需要注意的是一定要从消费者的角度出发，寻找与竞争者或行业平均水平比较，公司的产品与服务有什么优势/劣势；而不是从公司的角度出发，衡量企业的竞争优势。通过一定努力，建立自身竞争优势引起竞争者注意，开始作出反应直接进攻企业优势所在，或采取更为有力的策略竞争优势受到削弱，寻找新的策略增强自身竞争优势根据SW分析，公司建立并维持自身的竞争优势企业在维持竞争优势过程中，必须深刻认识自身的资源和能力，采取适当的措施。因为一个企业一旦在某一方面具有了竞争优势，势必会吸引到竞争对手的注意。而影响企业竞争优势的持续时间，主要的是三个关键因素：（1）建立这种优势要多长时间?（2）能够获得的优势有多大？（3）竞争对手作出有力反应需要多长时间？如果企业分析清楚了这三个因素，就会明确自己在建立和维持竞争优势中的地位了。OT机会与威胁分析（外部环境分析）环境发展趋势分为两大类：环境威胁环境机会环境威胁指的是环境中一种不利的发展趋势所形成的挑战，如果不采取果断的战略行为，这种不利趋势将导致公司的竞争地位受到削弱。环境机会就是对公司行为富有吸引力的领域，在这一领域中，该公司将拥有竞争优势。OT机会与威胁分析方法一：PEST法PEST法政治／法律:经济社会文化技术垄断法律环境保护法税法对外贸易规定劳动法政府稳定性经济周期GNP趋势利率货币供给通货膨胀失业率可支配收入能源供给成本人口统比收入分配社会稳定生活方式的变化教育水平消费政府对研究的投入政府和行业对技术的重视新技术的发明和进展技术传播的速度折旧和报废速度OT机会与威胁分析方法一：波特五力模型竞争者供应商客户替代者新进入者进入本行业有哪些壁垒？它们阻碍新进入者的作用有多大？本企业怎样确定自己的地位（自己进入或者阻止对手进入）？购买者转而购买替代品的转移成本；公司可以采取什么措施来降低成本或增加附加值来降低消费者购买替代品的风险？供货商的品牌或价格特色；供货商的战略中本企业的地位；供货商之间的关系；从供货商之间转移的成本本企业的部件或原材料产品占买方成本的比例；各买方之间是否有联合的危险；本企业与买方是否具有战略合作关系行业内竞争者的均衡程度、增长速度、固定成本比例、本行业产品或服务的差异化程度、退出壁垒等，决定了一个行业内的竞争激烈程度构造SWOT矩阵在构造SWOT过程中，将那些对公司发展有直接的、重要的、大量的、迫切的、久远的影响因素优先排列出来，而将那些间接的、次要的、少许的、不急的、短暂的影响因素排列在后面。

案例：1997年香港邮政对特快专递业务单元做的SWOT分析SWT特快专递服务推出较早技术支持较强（如电子追踪服务以邮局为服务终端，服务网络覆盖面广O特快专递”过去的形象不太好认知率不高可靠性与速度不及私营公司私营速递公司多以大公司为主要客户中小机构、个人的需求得不到满足，是个被忽视的市场香港近年经济不太景气，外部环境不利速递业竞争对手林立，正面冲突可能招致报复制订行动计划制定计划的基本思路是：发挥优势因素，克服弱点因素，利用机会因素，化解威胁因素；考虑过去，立足当前，着眼未来。运用系统分析的综合分析方法，将排列与考虑的各种环境因素