一氧化氮在儿科的应用儿科医生版40

NO在儿科的应用XXXXXX目录/Contents010204呼出气一氧化氮（eNO）及检测口呼气NO（FeNO）临床应用上下气道NO(FeNO+FnNO)临床应用05大小气道NO(FeNO+CaNO)临床应用03鼻呼气NO（FnNO）临床应用01呼出气一氧化氮（eNO）及检测背景知识2011年临床指南2017年GINA指南2005年技术标准1998年诺贝尔奖持续加速发展2011年重点科室项目2016年儿童哮喘诊疗指南2017上下气道联合诊疗共识2008年推荐项目2012年国家收费项目2015年中国专家共识2013年儿童慢咳诊疗指南如果还没开展呼出气一氧化氮测定项目，那就太落后了–欧洲儿科主席布什教授，2010临床价值慢性炎症嗜中性炎症eNO升高抗生素治疗eNO降低嗜酸性炎症eNO升高显著激素治疗eNO降低显著病毒细菌过敏原反复感染/急性加重发病机制检测方法咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难等症状/支气管炎、肺炎、哮喘等疾病空气污染?AnofficialATS/ERSstatement:AsthmaControlandExacerbation,AmJRespirCritCareMed2009180.pp59-99?Consensusstatementontheuseoffractionalexhalednitricoxideintheclinicalmanagementofasthma,NationalJewishHealth,Dec.2009如何确定炎症部位?检测指标指标测定方法临床意义参考值FeNO50ml/s口呼气测定【大气道炎症】支气管为主的大气道上皮细胞产生的NO5-25ppb(>12岁）5-20ppb(<12岁）CaNO50-350ml/s多口气变流速呼气测定＋生理模型【肺泡炎症】肺泡及周边的小气道产生的NO<5ppb(>12岁）<3ppb（<12岁）FnNO10ml/s流速单鼻孔抽气【上气道炎症】鼻腔及鼻窦产生的NO250-500ppb(>12岁）根据临床文献：切点=（>12岁的切点）-（12-年龄）x12（<12岁）技术标准：美国胸科学会（ATS）与欧洲呼吸学会（ERS）2005年与2017年呼气标志物测定技术标准测定项目：尚沃纳库仑呼气分析仪通过呼气流速不同检测不同部位的气道炎症?ATS/ERSrecommendationsforstandardizedproceduresfortheonlineandofflinemeasurementofexhaledlowerrespiratorynitricoxideandnasalnitricoxide,2005.AmJRespirCritCareMed.2005Apr15;171(8):912-30.?AEuropeanRespiratorySocietytechnicalstandard:exhaledbiomarkersinlungdisease.EurRespirJ.2017Apr26;49(4).pii:1600965.技术标准ATS/ERS2005年技术标准ERS2017年技术标准eNO=气道NO=口呼气NO–(饮食+环境+其它）NO饮食：测试前3小时不得饮食（尤其是中国特色食品，可使测试值升高）环境：测试时避免吸入NO>10ppb的空气（可通过NO过滤器吸气后测试）其它：测试前1小时不得烟酒、运动与肺功能或其它测试（可使测试值降低）测试时避免漏气、换气、憋气及喷口水（降低为主）测试?监控呼气压力、时间与流速（流速显著影响测定值）?检测限<5ppb,分析(临床)准确性/重复性≤5(10)ppb或10%(20%)?必须定期及时标定（检验校准），保证仪器的准确性与稳定性仪器在线：≥6岁需一气呵成离线：在线测试困难者（4-6岁）可多次呼气潮气：在线离线测试困难者（0-3岁）自由呼气方式eNO测定准确性=测试+仪器+方式口呼气一氧化氮（FeNO+CaNO）FeNO（大气道NO）大气道：1-8级或>2mm的气道气道NO范围：5-50ppbCaNO（小气道NO）小气道：>8级或<2mm的气道与肺泡肺泡NO范围：<5ppbeNO=CaNO+CbNO/V呼气NO=小气道NO+大气道NO/呼气流速低流速，例如50ml/s大气道NO(炎症)为主高流速，例如>200ml/s小气道NO(炎症)为主?FeNO+CaNO：至少2口气2流速测定FeNO(50mL/s)主要测定中心气道炎症FeNO(高流速如200mL/s)主要测定周围气道炎症FeNO临床范围FeNO<切点（低值）*≥切点（高值）鉴别诊断炎症分型（症状持续2周且2周内未使用激素的就诊者）炎症分型非嗜酸性（嗜中性）炎症嗜酸性炎症疾病分类(结合症状)感染性喘息/哮喘感染性支气管炎/肺炎过敏性喘息/哮喘嗜酸性支气管炎/肺炎治疗方案非激素（抗生物）为主吸入激素为主为建立依从性与优化治疗方案，建议患者10天内回访复查*对FeNO低值，如临床判断为过敏、气道高反应，可初诊为嗜酸性炎症并加入激素治疗监测预后阶梯治疗（近2周使用激素治疗者）如果eNO较之前降低>10ppb或20%，提示治疗有效，继续用药回访复查，直到eNO趋于稳定没有显著变化，并按如下情况优化治疗方案有症状考虑小气道问题考虑上气道问题考虑胃食道反流优化或调整治疗方案检查用药依从性检查环境影响(例如雾霾)考虑合并症(例如鼻炎)考虑增药，10天内复查无症状减药或停药停药后4周复查炎症还在，坚持用药4周复查FeNO升高超过40%，提示急性加重或复发风险，及早干预基于炎症切点的eNO规范化诊疗策略：炎症切点=8+岁数(<17岁，基于50ml/s呼气流速或大气道为主的炎症测定)（该切点的临床有效性80%，近于气道高反应激发试验，其余20%还需临床判断）AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevelsforClinicalApplications,AmJRespirCritCareMed2011184.pp602–615；Usingfractionalexhalednitricoxide(FeNO)todiagnosesteroid-responsivediseaseandguideasthmamanagementinroutinecare,ClinicalandTranslationalAllergy2013,3:37；BjermerL,etal.,CurrentevidenceandfutureresearchneedsforFeNOmeasurementinrespiratorydiseases,RespiratoryMedicine(2014),鼻呼气一氧化氮（FnNO）检测空气进入抽出分析FnNO测定方法：将鼻橄榄头置入一鼻孔由仪器恒速（10ml/s）抽气10s，另一鼻孔自由进气。该恒速气流将携带鼻腔与鼻窦产生的NO进入仪器分析测定。FnNO检测?测试时必须保持软腭关闭，（防止下呼吸道气体进入上呼吸道）采用下面的一种方法防止下呼吸道气体进入上呼吸道：?口含吹嘴呼气>10cmH2O?吹笛式口呼气（类似于吹口哨）（推荐）?口憋气（方便，但可靠性差）鼻窦>1000ppb鼻腔<100ppb气道5-50ppb肺泡<5ppb因此，高浓度NO可从鼻部上气道经循环或鼻后滴漏路径扩散至肺部下气道，使FeNO升高：同一气道、同一炎症FnNO=鼻腔NO+(鼻窦NO)x(鼻窦口径)/流速FnNO升高：鼻窦口开放的上气道炎症（轻度鼻炎鼻窦炎）FnNO降低：鼻窦口堵塞的上气道炎症（重度鼻炎鼻窦炎）FnNO临床范围FnNO切点<250ppb250ppb-500ppb>500ppb最近4周未使用过糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、H1受体拮抗剂（抗组胺药）等药物临床意义鼻窦口堵塞的过敏性鼻炎/鼻窦炎/鼻息肉或PCD考虑鼻激素/抗组胺药或手术治疗非过敏性鼻炎非激素治疗鼻窦口开放的过敏性鼻炎/鼻窦炎考虑鼻激素/抗组胺药治疗最近4周使用过糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、H1受体拮抗剂（抗组胺药）等药物临床意义FnNO升高，初诊及治疗有效，坚持用药；FnNO降低，考虑用药依从性，增加用药剂量，考虑过敏原影响症状缓解或消失，提示治疗有效，考虑减药或停药；症状持续或加重，考虑其它病变或治疗方案FnNO升高，考虑用药依从性，增加用药剂量，考虑过敏原影响；FnNO降低，初诊及治疗有效，坚持用药?6-12岁儿童切点=（>12岁的切点）-（12-年龄）×12?>12岁儿童临床指南?2011年美国ATS官方指南2012美国变态反应哮喘和免疫学院(ACAAI)与美国变态反应哮喘和免疫学会（AAAAI）联合声明支持ATS指南现在欧洲变态反应和临床免疫学会（EAACI）与世界变态反应组织（WAO）官网均有eNO指南?2014年欧洲专家共识指南?2014年法国呼吸学会官方指南?2015年韩国呼吸学会官方指南?2015年法国呼吸协会关于FeNO的立场声明?2017上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识?2007美国ERS哮喘指南?2015年中国无创气道炎症评估专家共识?2013年中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南?2016年儿童支气管哮喘诊断与防治指南?2016欧洲PCD指南推荐?2017GINA指南?2017GOLD指南?2017NICE哮喘指南?2018儿童原发性纤毛运动障碍诊断与治疗专家共识02口呼气NO（FeNO）临床应用《儿童支气管哮喘防治指南》与《儿童慢咳诊疗指南》推荐检测呼出气NOFeNO是哮喘指南和慢咳指南推荐的首选项目，帮助哮喘诊断、病情监测评估和慢咳的鉴别诊断。此外，最新的研究、2017年GINA哮喘指南与ERS呼气标志物指南指出：?FeNO主要表征大气道炎症，嗜酸粒细胞增高的患者FeNO水平正常可能是由于小气道炎症引起，并不能完全排除ICS的使用。因此要考虑小气道炎症标志物CaNO检测。?FeNO升高除了提示哮喘/CVA外，还可能提示AR或CRS，因为AR相关的上气道炎症也可能使FeNO升高。因此要考虑上气道炎症FnNO检测。?中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）.中华儿科杂志，2016，54(3):167-181.?中华医学会儿科学分会呼吸学组.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）.中华儿科杂志.2014,52(3):184-188.?2017GINA:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention（updated2017）?AEuropeanRespiratorySocietytechnicalstandard:exhaledbiomarkersinlungdisease.EurRespirJ.2017Apr26;49(4).pii:1600965.《2017GINA指南》推荐检测呼出气NO?2017年的GINA指南也不推荐单独使用FeNO诊断哮喘与决定ICS使用：?FeNO在过敏性哮喘升高，但在嗜酸粒细胞性支气管炎、特应质、过敏性鼻炎及湿疹也会升高，而在某些哮喘（如中性粒细胞性哮喘）不升高，因此不能单凭FeNO就诊断或排除哮喘。?FeNO表征的主要是支气管为主的大气道炎症，不能反映肺泡及其周边毛细支气管与肺间质为主的小气道炎症，检测不出以小气道炎症为主要病理特征的哮喘，造成对哮喘的漏诊或误诊，不能用来排除对ICS的使用。2017GINA:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention（updated2017）哮喘炎症分型喘息或哮喘特征<切点?非嗜酸性哮喘非激素药治疗（其他药物+低剂量ICS）<切点?如症状消失，考虑减药或停药?如症状还在，-考虑小气道-考虑并发症-加入LTRA或LABA治疗>切点?如症状消失，不可停药，防止复发?如症状还在，-检查药物依从性-检查环境过敏原-增药或高效激素-考虑抗IgE治疗>切点?过敏性哮喘激素药治疗(ICS+SABA)FeNO测定鉴别病因FeNO测定监测预后?如eNO据高不下、考虑并发症联合诊疗?如eNO低有症状，考虑小气道炎症诊疗儿童哮喘eNO测定值1.与诱导痰嗜酸性粒细胞数正相关2.与总IgE正相关3.与气道高反应正相关4.与气道受阻正相关5.与血检嗜酸性粒细胞数（不能直接反映气道炎症）弱相关哮喘常检的标配与首选Allergy2009:64:431–438相比于肺功能方法1.降低误诊率42%2.降低医药费43%3.降低复发率83%4.降低误学误工等婴幼儿哮喘早期发展43个RSV毛细支气管炎的幼儿（<2岁）患病时eNO低于正常值，一个月后24个康复回升到正常值，但没康复的11个幼儿回访后复查发现eNO增加超过正常值，提示发展为嗜酸性炎症及哮喘的可能，采用激素治疗后喘息症状消失。过敏性喘息非过敏性喘息?ExhaledNitricOxideinAcuteRespiratorySyncytialVirusBronchiolitis,ARCHPEDIATRADOLESCMED/VOL164(NO.8),AUG2010?Exhalednitricoxidedifferentiatesairwaydiseasesinthefirst2yearsoflife,PediatricResearch2006;60:461‐5对74例喘息症状的婴幼儿进行FeNO检测，结果显示：过敏性喘息婴幼儿的FeNO水平高于非过敏性喘息婴幼儿高于健康对照。FeNO高值提示哮喘风险对391例有轻微气道炎症的学龄前儿童进行离线FeNO检测，研究发现后期发展成哮喘的儿童的FeNO显著高于未发展成哮喘的儿童（10.5vs7.4ppb）。FeNO值升高5ppb，哮喘患病几率升高2.44%。对116例湿疹儿童进行了eNO，肺功能，气道高反应和过敏原测试，并在5岁时再次复诊。1岁时FeNO较高(>14ppb)的婴幼儿在5岁时哮喘风险与气道高反应风险更高。?Exhalednitricoxideinsymptomaticchildrenatpreschoolagepredictslaterasthma.Allergy.2013Apr;68(4):531-8.?Exhalednitricoxideduringinfancyasariskfactorforasthmaandairwayhyperreactivity.EurRespirJ.2015Jan;45(1):98-106.慢性咳嗽病因鉴别诊断持续或间歇性反复发作的慢性咳嗽FeNO>切点？?反酸嗳气GERC胃食道反流制酸药治疗?鼻部症状UACS上气道咳嗽综合征抗组胺/鼻激素治疗?夜间为主：CVA咳嗽变异性哮喘SABA/激素治疗?日夜咳嗽：EB嗜酸性粒支气管炎激素治疗否是按哮喘“FeNO测定监测预后”，监测疗效与炎症发展，指导增药减药或停药等?鼻呼气FnNO测定可帮助鉴别诊断UACS?多口气CaNO测定可帮助降低漏诊误诊率方法比较?CVA、UACS、PIC、GERC与EB是慢咳5大病因，目前主要结合x片/肺功能试验、诱导痰细胞分析，食道pH监测与鼻窦片/鼻咽镜等逐一检查诊断，繁琐复杂。由于难以开展全套服务，慢性咳嗽误诊误治率超过70%，是药物尤其是抗生素滥用的主要原因。?eNO无创安全、便捷易行，可结合病史症状快速筛查慢性咳嗽主要病因。CVA确诊率90%，与肺功能激发试验相当，优于肺功能舒张试验（仅53%）；EB确诊率与诱导痰细胞分析相当。通过排除CVA与EB，也可以结合症状快速筛查GERC与UACS。FeNO对慢咳的鉴别诊断对象：咳嗽≥4周，年龄6~１4岁慢性咳嗽患儿。结果：CVA与CVA+UACS患儿FENO水平显著高于UACS、PIC患儿及对照组，差异有统计学意义（P＜０.０5），但CVA和CVA+UACS患儿比较，差异无统计学意义（P＞０.０5）；UACS、PIC患儿与对照组组间比较，差异均无统计学意义。结论：利用CVA进行诊断具有较强的灵敏性和特异性，可提升医生对慢性咳嗽患儿病因诊断的准确率，根据诊断结果，合理选择相关的治疗药物。中华结核和呼吸杂志2015年5月第38卷第五期婴幼儿（≤3岁）潮气测定MethodologicalaspectofexhalednitricoxidemeasurementsininfantsPediatricAllergyandImmunology2007;18:36‐41病患组健康组口鼻潮气口潮气（1）口鼻潮气取样分析（2）口潮气取样分析Exhalednitricoxideininfants:amarkerofinflammation,EurRespirSocMon,2010,49,56-70?方法选择：婴幼儿鼻窦发育不全，鼻NO贡献很低，对健康组FeNO影响不大，但对病患组FeNO有所贡献。综合考虑，指南及专家推荐口鼻潮气测试的方法。呼气流速影响显著，尽可能保持婴幼儿平稳呼吸，取样前可哺乳、使用配方奶或安静剂；婴幼儿测试时最好吸入NO<5ppb的净化空气，以避免环境的影响。?切点选择：对0-3岁婴幼儿目前尚缺乏足够的数据，并无明确的切点。通常婴幼儿自主平静呼吸的平均呼气流速在40-60ml/s，因此，文献推荐参考50mL/s的FeNO切点值（8+岁数）作为初始诊疗的切入点。?标准化的潮气测定技术是目前儿科发展的热点前沿报告单解读报告单用途1.开单时让患者看到、了解并接受eNO测定：一口气检查多种病及内在炎症，价有所值2.医生可快速结合eNO的定的炎症表型与患者症状及病史进行临床诊断，正确用药；3.eNO早于症状与肺功能变化，要求患者尽早或1周内回访复查，及时评估疗效，优化治疗方案，培养患者依从性。病例分析5岁男童(红点数据)，eNO测定值>切点。结合夜间咳嗽为主的症状，诊断为咳嗽变异性哮喘（如症状日夜咳嗽咳痰，则可诊断为嗜酸性支气管炎）。10岁女童(蓝点数据)，eNO测定值<切点，结合喘息症状且无过敏史，诊断为感染诱发哮喘（如临床发现过敏显著或气道高反应，可诊断为小气道过敏性哮喘/喘息）。报告单解读报告单用途1.适于近期激素治疗患者；2.评估疗效，优化治疗：增药减药、停药或调整治疗方案等3.进行基于eNO客观指标的个体化管理，提高依从性与控制率，减少医药费等病例分析病例1：一患者用药过程中eNO回升且高于切点(25ppb)（eNO该低不低的问题）。这通常是患者用药依从性或空气污染过敏影响的问题。重度雾霾对患者导致的急性炎症甚至可使eNO升高超过100ppb,这时必须坚持用药甚至增药，使eNO降低，防止急性加重。病例2：患者eNO降低到切点之下停药再次复发。这可能是过早停药或小气道炎症的问题。后面我们会解释这个小气道问题。03鼻呼气NO（FnNO）临床应用FnNO在AR的应用对象：研究选取49例健康儿童、50例轻度AR患儿以及44例中重度AR患儿，分别测定其治疗前后FnNO水平。结果：轻度AR患者的FnNO水平高于健康对照，中重度AR患者的FnNO水平高于轻度AR患者。通过一个月的激素/抗组胺类药物治疗，轻度AR患儿FnNO水平降至对照组水平，中重度AR患儿中大约一半FnNO水平降至控制水平。结论：FnNO有助于评估AR患儿的治疗效果。Nasalnitricoxideinallergicrhinitisinchildrenanditsrelationshiptoseverityandtreatment.AllergyAsthmaClinImmunol.2017Apr4;13:20.指南共识推荐FnNO用于PCD诊断2016年欧洲呼吸学会发布PCD指南指南推荐：?对临床怀疑PCD的病人首选检查—nNO?nNO测定无创、快速，灵敏度和特异度高2018年儿童原发性纤毛运动障碍诊断与治疗中国专家共识FnNO在PCD的筛查对象：研究包含了87例儿童，10例为PCD患者，其中2人为婴幼儿（<1岁）。剩余77例健康儿童中，50人为无法配合的婴幼儿（<1岁），27人为可配合儿童（平均年龄7岁）结果：健康儿童的FnNO范围是10.6-1456ppb（均值358.8ppb），PCD患儿的FnNO范围是6.7-66.7ppb（均值29.7ppb）。两个PCD婴儿的FnNO分别是7.2和41.6ppb。相比于健康儿童，PCD患儿呈现较低的FnNO水平，二者之间存在显著性差异（358.8+35.2ppbvs29.7+5.7ppb；p<0.05）。结论：FnNO有助于儿童PCD的早期筛查。04上下气道NO(FeNO+FnNO)临床应用为何FeNO该低不低——上气道炎症或其他问题？鼻炎/鼻窦炎哮喘全身炎症鼻后滴漏正常鼻炎哮喘哮喘合并鼻炎哮喘合并鼻窦炎DiagnosticClassificationofPersistentRhinitisandItsRelationshiptoExhaledNitricOxideandAsthma,CHEST/131/5/MAY,2007?eNO对哮喘合并鼻炎后可能显著升高，口吸入激素治疗后也可能低不下来病例1：一8岁儿童eNO=118ppb，ICS治疗4周后，eNO=42ppb，持续用药8周后，eNO=32ppb,症状仍在，eNO下降也不明显。加入鼻激素治疗4周后，eNO降低到18ppb.?eNO降低到切点之下症状还在或复发，也可能上气道炎症有关病例2：一9岁女童经ICS治疗后eNO=12ppb,但症状还在，加入鼻激素治疗后症状消失（指南中eNO低值已经提及，低eNO病患可能与小气道或上气道炎症有关）。?国际学术研究热点前沿：口鼻NO联合测定与口鼻激素联合治疗上下气道炎症疾病，包括哮喘与慢性咳嗽（CVA、EB与UACS）其它引起eNO升高的原因：临床：药物依从性或者严重感染及环境过敏或污染导致的急性炎症测试：亚硝酸盐过量的饮食，污染环境未使用有效的吸气过滤器等问题仪器：局部环境温度超过30度上下气道联合测定（FeNO+FnNO）?对于鼻炎/鼻窦炎引起的FeNO升高，可联合上下气道NO（FnNO与FeNO）呼气测定进行鉴别诊断。?鼻呼气测定的nNO通常对哮喘等下气道炎症性疾病没有变化，对过敏性鼻炎或鼻窦炎升高，但对鼻窦口严重堵塞的重度鼻炎或鼻窦炎则降低。FnNOFeNO≤250ppb250-500ppb≥500ppb≤25ppb鼻窦口堵塞的上气道炎症鼻炎/鼻窦炎非嗜酸性气道炎症鼻窦口开放的上气道炎症鼻炎/鼻窦炎>25ppb上下气道炎症哮喘+鼻炎/鼻窦炎下气道嗜酸性炎症哮喘上下气道炎症哮喘+鼻炎/鼻窦炎因此，上下气道NO（FnNO与FeNO）联合测定极具价值，一方面可以帮助哮喘的诊疗，另一方面可以指导哮喘合并鼻炎鼻窦炎的处理。2017年上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识FeNO+FnNO检测在哮喘的应用哮喘合并鼻窦炎的患者由于鼻窦口堵塞，故ｎＮＯ降低肺泡NO临床研究发现，在使用ICS治疗后，有些哮喘病情未受到控制或甚至进一步恶化的患者不仅FeNO依然较高或甚至升高，实际上是合并有严重的鼻窦炎。这些合并有鼻窦炎的哮喘患者的FnNO测试值低于正常或哮喘控制组，哮喘的控制程度或ACQ评分与FnNO、而不是与FeNO相关。因此，该研究得出结论说，FnNO可以作为难治性哮喘的指标，对鼻炎或鼻窦炎合并的哮喘必须进行鼻与口呼气NO的测定（FeNO+FnNO）以及鼻与口吸入激素的联合诊疗。注意：鼻窦NO＞鼻腔NO＞支气管NO＞肺泡NO，对鼻窦炎，nNO通常由于鼻窦口的堵塞反而低于正常值，因此对控制好的鼻窦炎合并的哮喘，FnNO升高；FeNO降低；对控制不好的，FnNO反而更低，FeNO反而升高EHeffler，SPizzimenti,etal.Nasalnitricoxideisamarkerofpoorasthmacontrol.JournalofBreathResearch2013,7(2):02600905大小气道NO(FeNO+CaNO)临床应用为何eNO该高不高——小气道炎症及其他问题临床上有时会遇到eNO（50mL/s）<切点，但临床判断为过敏性或气道高反应炎症疾病的问题。最近的研究表明，这个“eNO该高不高”的问题可能与小气道炎症有关。气管炎支气管炎细支气管炎毛细支气管炎肺泡炎1.5毫米8级分支大气道小气道PM10过敏原病毒与细菌可进入大气道PM2.5部分过敏原细菌1微米病毒0.1微米可进入小气道10毫米1级23级eNO=大气道NO/V+小气道NOFeNO=eNO(50ml/s)~大气道NO200名6-17岁哮喘患者临床数据200病例FeNO大气道小气道分率正常8.50.71.5稳定期哮喘9.40.71.037%中度哮喘/大气道炎症33.43.00.837%重度哮喘/大小气道炎症49.93.53.815%重度哮喘/小气道炎症8.50.53.111%国际热点前沿：小气道炎症NO测定及其对难治性哮喘、慢阻肺与间质肺等小气道疾病诊疗的应用其它导致eNO测定值较低的因素：临床：心脏病、肺动脉高压等全身炎症疾病，PCD、CF等基因遗传问题测试：吹气时漏气、喷口水等，离线采样袋漏气或连接仪器时漏气等仪器：紫外辐射、电磁干扰、测试期间温度快速变化等大小气道同测?许多研究发现FeNO与大气道炎症相关，而CaNO与小气道炎症关联，CaNO可以帮助解决因FeNO不高导致的对哮喘和CVA的漏诊误诊的问题。?根据FeNO与CaNO表征的大小气道炎症，可以将呼吸系统常见病分为4种类型：FeNOCaNO≤25ppb（儿童20ppb）>25ppb（儿童20ppb）≤5ppb（儿童3ppb）感染大气道炎症>5ppb（儿童3ppb）小气道炎症大小气道炎症FeNO+CaNO在哮喘（包含CVA）的应用表2：103名哮喘患者（6-16岁）测定的FeNO与CaNO均值及特征表1：179名哮喘患者（6-17岁）测定的FeNO与CaNO均值及特征TypeFeNOCaNO分率发病率感染9.41.037%12%大气道哮喘33.40.837%4.5%小气道哮喘49.93.815%33%大小气道哮喘8.53.111%32%TypeFeNOCaNO分率发病率感染15.51.842.7%4.5%大气道哮喘532.4539.8%17%小气道哮喘95.76.913.5%50%大小气道哮喘36.55.63.8%25%2010与2015年，美国加州大学和西班牙大学医院分别对179名和103名哮喘患者在不同流速下进行了FeNO+CaNO的检测。研究发现，尽管高CaNO（>3ppb）提示的小气道炎症哮喘患者（小气道哮喘和大小气道哮喘）不到总数的30%（15%+11%），但发病率却高达70%。结合对哮喘严重程度的ACT评分，这些研究发现发病率高的难治性哮喘主要具有CaNO高的小气道炎症特征，因此哮喘管理中仅单独测定FeNO是不够的，应该加入CaNO测定，而且CaNO更适合作为哮喘控制的指标。?Clihcalpatternsinasthmabasedonproximalanddistalairwaynitricoxidecategories.RespiratoryResearch2010,11:47.?PatternsinAsthmaticChildrenBasedonAlveolarNitricOxideDetermination.ArchBronconeumol2015;51:279-284.Thankyou！尚沃医疗电子呼气分子诊断医疗健康气检eNO测定的准确有效性?50ml/s呼气测定的eNO临床有效性80%，不能一出现与临床判断不符的情况（20%）就否定eNO测定的准确性或临床价值，而是要积累到一定临床数据后才能判断。任何一个新技术的掌握均需要一个过程。?该过程中如果出现eNO测定与临床判断不符的问题，可按下图所示的仪器是否准确–测试是否正确–临床是否明确的三个方面解决。仪器准确?如近期数据出现整体偏高或偏低问题，则仪器不准，对仪器检验校准测试正确?如仪器准却，则检查测试操作问题，尤其是饮食、环境与漏气问题临床明确?如仪器与测试都没问题，则考虑测定值临床价值的局限性与提升问题官方药监认证符合标准指南的仪器产品技术电化学电流传感器纳库仑电量传感器化学发光分析仪品牌MINO/(Medisoft)SunvouNIOX/EcoMedics性能范围：0-300ppb精度：<5ppb或10%0-3000ppb<5ppb或10%0-3000ppb1ppb功能在线口呼（50mL/s)(鼻呼通常>300ppb)在线口呼(流量可调控）离线、潮气鼻呼（选配）支气管/肺泡NO（选配）呼出一氧化碳CO（选配）呼出硫化氢H2S（开发中）在线口呼（流量可调控）离线、潮气鼻呼NO（选配）支气管/肺泡NO（选配）方式在线在线、离线、潮气、流量电子自动调控在线、离线、潮气、流量机械手动调控质控FDA规定每天标定有，标准气标定自标定专利技术辅助有，标准气标定所有上市产品必须通过ATS/ERS技术标准与产品等效一致性的官方认证，尚沃产品2010年与2012通过与NIOX及MINO临床等效一致的官方认证NIOXvs.Sunvou15nioxeno值27nioxeno值,25,30值17nioxeno值,38,53nioxeno值,43,56nioxeno值,14,22nioxeno值,28,17.2nioxeno值,72,94,15,7,5,513nioxeno值,24,30nioxeno值,112,107,22,29nioxeno,9,1529nioxeno,12,nioxeno值,19,1941nioxeno值,27,3026,28,33值,11,9,14,15nioxeno值,97,100值,10,10,18,20nioxeno值,75,98nioxeno值,42,47nioxeno值,12,20,8,11nioxeno值26nioxeno值,61,62nioxeno值,40,48nioxeno值,31,35nioxeno,18,14,26,37204513nioxeno值,25,38nioxeno14nioxeno值,7,11nioxenonioxeno值,23,24nioxeno值,63,70nioxeno值,50,41nioxeno值30nioxeno值,51,62值,17,21nioxeno11nioxeno值,6,15,26,28nioxeno值,95,116nioxeno值,45,30nioxeno值,35,39nioxeno,55,54nioxeno值,51,56nioxeno,24,22值,13,16,21,17值,21,12nioxeno值,13,9nioxeno值,68,5315,18,27,31,29nioxeno,38,26nioxeno值,47,34值,19,13,9,9nioxeno14nioxeno值,21,8nioxeno值20,10,7nioxeno值,64,53nioxeno值,93,71,13,7,12,9nioxeno值,44,36值,15,12值,9,13nioxeno值,83,7419,45,,94,73nioxeno19nioxeno值,30,9值,37,25nioxeno值31nioxeno值,10,14,6,8,11,12nioxeno值,60,38值,15,16