临床护理应急预案

应急预案胃肠疝外科：钟娟华2018年11月22日主要内容一、患者突发病情变化的应急预案及护理流程二、患者发生输血反应的应急预案及护理流程三、患者发生输液反应的应急预案及护理流程四、患者化疗药物外渗应急预案及护理流程五、消化道大出血的应急预案及护理流程六、急性肺水肿的应急预案及护理流程七、腹部创伤的护理预案及护理流程八、患者外出（或不归）时的应急预案及护理流程九、导管脱落的应急预案及护理流程十、围手术期管理应急预案十一、患者腹壁切口裂开的应急预案及护理流程十二、急腹症患者的应急预案及护理流程十三、遭遇暴徒的应急预案及护理流程十四、坠床、摔倒时的应急预案和护理流程

一、患者突发病情变化的应急预案及护理流程（一）应急预案1、值班护士立即通知值班医师（如医师手术或会诊，可先实施，如：吸氧、吸痰、建立静脉通道、测血压、行胸外心脏按压等）。2、立即做好抢救的准备工作。3、积极配合医师抢救。4、通知患者家属。5、做好病情记录及抢救记录。6、某些重大抢救或对重要人物抢救，应及时报告医务科、护理部、总值班（夜间）。（二）护理流程某些重大抢救重要人物抢救做好抢救准备配合抢救工作医务科、护理部、总值班通知患者家属患者突然出现病情变化变化做好病情记录及抢救记录通知值班医师二、患者发生输血反应的应急预案及护理流程（一）应急预案1、患者发生发热或过敏反应者减慢输血速度，遵医嘱给抗过敏药物。溶血、发热或严重过敏反应时应立即停止输血，建立静脉通道。2、报告医师及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。3、准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治，并给予氧气吸入，出现溶血反应者双侧腰部封闭，双肾区热敷，碱化尿液。4、应密切观察病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。5、填写输血反应报告单，上报输血科，严重反应时上报护理部、医务科。6、怀疑溶血等严重反应时，保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。7、加强巡视，密切观察病情、生命体征和尿量，做好护理记录。（二）护理流程患者发生输血反应时报告医师及病房护士长轻度发热或过敏反应者减慢输血速度，遵医嘱给抗过敏药物。溶血及严重发热或过敏反应时，应立即停止输血，建立静脉通道遵医嘱给药准备好抢救药品及物品、吸氧、配合医师进行救治一般发热或过敏反应，安慰患者；溶血反应双侧腰部封闭，双肾区热敷，碱化尿液保留未输完的血袋送检验科，必要时取患者血样一起送检填写输血反应报告单，上报输血科，通知护理部、医务科加强巡视，密切观察病情、生命体征和尿量，做好护理记录三、患者发生输液反应的应急预案及护理流程

（一）应急预案1、患者发生输液反应时，值班护士应立即停止输液，保留静脉通道，更换输液器及液体，并保留输液器和液体。2、报告值班医师，按医嘱给药，高热患者给予物理降温。3、必要时准备好抢救药品和物品，配合医师进行救治，并给予氧气吸入。4、出现空气栓塞时立即将患者置于左侧卧位、头低足高位。5、密切观察病情变化及生命体征，并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。6、患者或其家属提出质疑，应按有关封存程序对输液器具及液体进行封存。7、必要时，及时报告药剂科、护理部等相关部门。（二）护理流程患者发生输液反应保留输液器和药液，必要时做细菌培养查找原因及时上报护理部密切观察病情变化及生命体征，高热患者物理降温，并做好记录立即停止输液，保持静脉通道病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治并给予氧气吸入若发生空气栓塞时立即将患者置于左侧卧位、头低足高位报告值班医师并遵医嘱给药四、患者化疗药物外渗应急预案及护理流程

（一）应急预案1、值班护士应立即停止化疗药物的注入，可保留针头接注射器，回抽漏与皮下的药液，然后拔除针头。2、及时报告值班医师及护士长。3、评估患者药物外渗的穿刺部位、面积、外渗药物的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。5、根据药物性质即刻做皮下封闭。护士长或值班医生指导护士，即刻应用2%利多卡因给患者做局部皮下封闭，同时将过程记录在护理记录中。6、外渗24小时内可以局部冷敷，冷敷时注意观察，防止冻伤。7、避免局部受压，外渗局部肿胀严重者可用50%硫酸镁湿敷。8、做好与患者的沟通工作，减轻患者的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。（二）护理流程发现化疗药物外渗时加强交班，密切观察局部变化，做好记录，安抚患者24小时内局部冷敷局部封闭治疗立即停止药物注入，保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液报告值班医师及护士长，评估外渗情况五、消化道大出血的应急预案及护理流程

（一）应急预案1、出血时，患者绝对卧床休息，头部稍抬高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。2、立即通知值班医生，准备好抢救车、负压吸引器等，积极配合抢救。3、迅速建立有效静脉通道，按医嘱输液、输血及应用各种止血治疗措施。4、及时清除血迹、污物，必要时应用负压吸引器清除呼吸道分泌物。5、给予氧气吸入。6、做好心理护理，关心安慰患者。7、严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。8、准确记录出入量。观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量。9、认真做好护理记录，加强巡视和交接班。（二）护理流程发生消化道大出血时立即报告值班医生迅速建立两组静脉通道，遵医嘱输液、输血，以尽快恢复和维持血容量根据出血原因选择止血措施给予氧气吸入药物止血内镜直视下止血手术治疗嘱患者绝对卧床休息，呕吐时头偏向一侧，准备好抢救药品及物品保持呼吸道通畅，及时清理血迹、污物、安慰患者，减轻患者心理负担严格监测生命体征，密切观察病情变化，严格记录出血量，认真做好护理记录六、急性肺水肿的应急预案及护理流程

（一）应急预案1、当发现患者出现急性肺水肿时，立即报告医师，同时协助患者取坐位，双腿下垂，必要时四肢轮扎，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。2、立即高流量鼻导管给氧，每分钟6～8L，可50%的乙醇湿化，若患者不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或间歇使用。3、迅速建立两组以上静脉通道，遵医嘱正确使用药物，并注意用药的注意事项。4、备好抢救设备，配合医师抢救。5、严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等，记出入量，观察呼吸频率和深度，意识及皮肤颜色及温度，进行心电监护、心理护理。6、准确的记录抢救过程。（二）护理流程患者发生急性肺水肿立即报告值班医师协助患者取坐位，双腿下垂，必要时四肢轮换绑扎，以减少静脉回流，减轻心脏负荷迅速建立两组以上静脉通道，遵医嘱正确使用药物立即每分钟6~8L鼻导管吸氧，给50%的乙醇湿化备好抢救设备和药品，配合医生抢救严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图、检查血电解质、血气分析等，记入24小时出入量，观察呼吸频率和深度、意识及皮肤颜色及温度，进行心电监护、心理护理准确记录抢救过程七、腹部创伤的护理预案及护理流程

（一）应急预案1、值班护士立即通知值班医生，做好抢救的准备工作，积极配合医师抢救。2、防止休克、抗感染，迅速建立1～3条静脉通道，扩充血容量，遵医嘱抽送血交叉、输血、输液、出血者应用止血药物，给予抗生素。3、做必要的腹部创伤处理：开放性腹外伤时及时止血并用无菌纱块包扎腹部伤口并固定，对已脱出的肠管用无菌容器或无菌纱布盐水浸湿覆盖。4、给予氧气吸入，禁食、胃肠减压。5、根据病情若需要手术者，迅速做好急诊手术的准备，备皮、备血、药物过敏试验、留置尿管等。6、绝对卧床，平卧位，休克抬高头部、下肢。7、观察患者生命体征及病情变化，准确记录24小时出入量。8、做好护理记录。（二）护理流程

患者发生腹部创伤迅速建立1~3条静脉通道，扩充血容量，遵医嘱送血交叉、输血、输液，出血者应用止血药，给予抗生素包扎腹部伤口并固定，对已脱出的肠管用无菌容器或无菌纱布盐水浸湿覆盖给予氧气吸入，禁食、胃肠减压手术者迅速做好术前准备，备皮、备血、药物过敏试验、留置尿管等绝对卧位，平卧位，休克抬高头部和下肢观察患者生命体征及病情变化，准确记录24小时出入量做好护理记录值班护士立即报告值班医师八、患者外出（或不归）时的应急预案及护理流程

（一）应急预案1、患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出。以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。2、加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。如必须外出，在病情允许的情况下，经主管医生批准，患者及家属在请假单上签字后方可离开，并在规定的时间内返回病房。3、发现患者擅自外出应立即通知病室经管医生及病房护士长。4、必要时通知医务科和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。5、通知患者家属共同查找。必要时通知保卫科协助寻找患者。6、患者返回后立即通知院总值班及相关部门。7、若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。8、认真记录患者外出过程。发现患者外出不归通知家属电话联系患者2人共同清点患者物品，妥善保管做好护理记录立即报告值班医师、科主任、护士长，必要时通知保卫科、总值班、医务科、护理部（二）护理流程九、导管脱落的应急预案及护理流程

（一）应急预案1、护士应妥善固定患者的各种导管，经常检查导管是否固定良好，防止脱落。2、如患者意识不清或烦躁不安，护士应首先查找原因，及时通知医师，并适当约束病人。3、对患者及家属做好健康教育，说明导管的作用及重要性。4、一旦出现导管脱落，立即通知医师，协助医生处理。5、与患者及家属进行沟通，以减轻他们的紧张心理，取得合作。6、保留脱出的导管，根据导管脱落的种类及病情，管口用无菌纱布覆盖。7、加强巡视，密切观察病情，观察采取措施后的效果。做好交接班。8、书写护理记录，如实书写导管脱落的过程及采取的措施。9、认真分析管道脱落的原因，预防再次发生管道脱落。10填写护理不良事件报告表，一式两份，上报医务科、护理部。十、围手术期管理应急预案

（一）、手术前期管理 1、术前患者未按要求禁食禁饮：如术前患者未按要求禁食禁饮，应在第一时间通知经管医生进行沟通，重新选择手术时间，如需暂停手术则应尽快通知手术室相关人员。2、患者术前突发高热：报告医生，复测患者体温，根据医嘱迅速采取降温措施，密切观察病情，如需暂停手术应尽快通知科室主任、经管医生及手术室相关人员，同时对病人进行对症治疗与护理。3、术前病人血压突然升高：及时报告医生并积极查找原因，根据医嘱进行降压对症治疗;如血压控制不稳定致影响手术者，暂停手术，做好患者解释，取得配合，并尽快通知科室及手术室相关人员，同时对患者进行对症治疗与护理。4、术前患者意外损伤：如患者意外损伤未影响本次手术的顺利进行则手术照常；如损伤影响手术的进行或损伤需紧急处理的，延期手术，并通知手术室相关人员，同时做好患者沟通解释工作，取得配合，对意外损伤积极进行治疗。5、术前未完善相关检验及检查：积极争取在手术开始前完善，急诊病人可在完成基本检验后采集好标本进行手术，特殊检查如心电图，床旁摄片可在手术室同时进行，择期手术需完善相关检查后再进行手术，同时做好患者解释，取得配合。十、围手术期管理应急预案十、围手术期管理应急预案

6、术前患者过度紧张：护士应立即到患者床旁，指导患者深呼吸，放松紧张情绪，进一步沟通、解释，疏导患者避免紧张，同时报告医生，必要时根据医嘱给予药物治疗，如患者无法消除过度的紧张情绪或患者采取激烈抵抗行为，则与患者及其家属商议手术择期，并通知手术室及相关人员。

7、病人在进手术室前其病历或x-线片丢失：立即组织人员找寻所失物品，并向各类人员进行追踪了解，同时报告其主治医生；如在手术开始前无法找到失物，则启用电子病历或x-线片，如使用电子病历或x-线片的途径不通，通知手术相关人员暂停手术。（三）、手术后期管理1、手术后在护送患者回病区途中病情发生变化：手术室人员应立即就地或进入就近科室配合医生进行抢救，未征得病区医生同意手术室人员不得离开。2、术后病人引流管脱落或堵塞：立即报告医师，配合医生在严格无菌操作下重新置管，再次做好患者宣教工作，积极分析、查找管道脱落或堵塞原因，落实整改措施，防止再次发生，并上报护理不良事件。3、术后病人高热：立即通报告经管医师，密切观察病情及生命体征情况，遵医嘱对症治疗与护理。

十一、患者腹壁切口裂开的应急预案及护理流程（一）应急预案1、一旦发现腹壁切口裂开时，马上通知医生，必要时通知科主任及护士长。同时作紧急处理。2、对部分切口裂开并少许腹腔内容物脱出，可严格消毒后还入腹腔。盖无菌纱块并胶布固定。3、对完全腹壁裂开有肠襻脱出腹壁外者，用无菌巾或大块敷料覆盖肠襻，并用无菌治疗碗扣住，腹带轻轻加以包扎。4、除非内脏或大量肠脱出引起绞窄或出现休克，不要将脱出的肠管未经适当处理还纳腹腔。5、安抚病人情绪，减轻焦虑和恐惧，协助医生通知家属。做好解释工作。6、做好护理记录。（二）护理流程患者突然发生腹壁切口裂开值班护士立即报告值班医师严格禁食、给予胃肠减压给予抗胆碱、抑酸、胰酶抑制药镇痛解痉阿托品、哌替啶维持水电解质平衡密切观察病情变化，认真做好护理记录十二、急腹症患者的应急预案及护理流程（一）应急预案1、非休克的患者取半坐卧位，减轻腹壁张力，减轻疼痛。出现休克时，抗休克治疗。2、给予吸氧，建立静脉通路。3、四禁：禁止使用止痛药、禁食水、禁止口服泻药、禁止灌肠。4、四抗：抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡。5、胃肠减压、补液、记录出入量。6、密切观察生命体征和腹部体征。7、手术治疗的患者做好术前准备。8、做好护理记录（二）护理流程患者发生急腹症立即报告医师吸氧，建立静脉通道出现休克时，抗休克治疗非休克的患者取半坐位禁止使用止痛药、禁食水、禁止口服泻药、禁止灌肠抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡手术治疗的患者做好手术前准备胃肠减压、补液、记录出入量密切观察生命体征、神志和腹部体征及伴随症状认真做好护理记录十三、遭遇暴徒的应急预案及护理流程

（一）应急预案1、遭遇暴徒后，沉着冷静，观察暴徒特征