俯卧位与临床

更有效的机械通气：俯卧位通气---理论与实践ARDS柏林定义轻度中度重度起病急性起病，一周内因已知病因导致的新发/恶化的呼吸综合征低氧血症使用PEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2201–300使用PEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2≤200使用PEEP/CPAP≥10PaO2/FiO2≤100with水肿原因不能完全用心衰或液体过负荷解释的呼吸衰竭影像学改变双肺斑片影双肺斑片影斑片影累及3/4肺区其他生理学紊乱N/AN/AVEcorret>10L/minorCrs<40ml/cmH2O*Notfullyexplainedbyeffusions,nodules,masses,orlobar/lungcollapse;usetrainingsetofCXRs**Needobjectiveassessmentifnoriskfactorpresent(seetable)VEcorr=VExPaCO2/40(correctedforBodySurfaceArea)ARDS的病理生理肺容积明显降低肺泡水肿肺泡表面活性物质的消耗或不足肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气/血流比例失调肺内分流和死腔样通气MildARDSModerateARDSSevereARDSPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryLowTidalVolumeVentilation30025020015010050IncreasingIntensityofInterventionHigherPEEPNIVLow-ModeratePEEPPronePositioningECCO2-RNMBiNOHFOVECMO小潮气量不能解决所有问题小潮气量(n=15)常规潮气量(n=15)PvalueVt,ml/kg61101<0.01setPEEP,cmH2O104104n.s.PEEPtot,cmH2O114114n.s.Pplat,cmH2O2383010<0.01PaCO2,mmHg60353821<0.001pH7.210.17.360.1<0.001SBP,mmHg1252512120n.s.DBP,mmHg6096010n.s.HR,bpm101159315n.s.肺泡塌陷的后果塌陷肺泡越多,病死率越高！PEEP在ARDS中的物理学作用我们需要更多的选择！急性呼吸窘迫综合征的肺形态学改变病变不均一性改变

-重力依赖区重于重力非依赖区

病变的非均一性重力依赖区域的肺不张病变不均一性对机械通气效果的影响肺组织过度充气（肺容积损伤）周期性开放和陷闭（肺剪切伤）Br.J.Anouth.2004.92.261-267俯卧位改善氧合的机制俯卧位胸壁顺应性下降背侧肺泡复张超过腹侧肺泡塌陷肺顺应性增加俯卧位改善氧合的机制复张与维持塌陷的肺区，改善通气驱动肺部血液经无气流向充气区俯卧位增加二氧化碳清除俯卧位使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流

俯卧位通气能显著改善ARDS患者氧合

CritCare.200533241-347俯卧位改善氧合的主要机制？通气血流比改善，分流量降低

-血流更多分布于通气良好区域？

-或通气更多分布于血流良好区域？

-或两者皆存在？俯卧位通气时肺内血流的分布改善肺部通气血流比值,使通气血流匹配;通过俯卧位促进背侧肺泡复张,改善通气血流比值

俯卧位改善气体分布的均一性

CritCare.200533241-347Pronepositionaugmentsrecruitmentandpreventsalveolaroverinflationinacutelunginjury.

AmJRespirCritCareMed

2006Jul

15;174(2):187-97.Epub2006Apr27.无通气过度通气The

prone

position

eliminates

compression

ofthe

lungs

bythe

heart.AmJRespirCritCareMed.

2000May;161(5):1660-5.心脏下方肺容积占总肺容积的比例左肺组织右肺组织仰卧位42+8%16+4%俯卧位≤1%≤1%心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少,从而增加通气量,改善病人的氧合状态俯卧位通气适应症严重ARDS通气策略基础通气小潮气量，Vt6ml/kg步骤1测量平台压，＜30cmH2O进入步骤2a;＞30cmH2O进入步骤2b步骤2a实施肺复张和/或单独使用高PEEP步骤2b实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤3评价氧合、静态顺应性和无效腔通气，改善明显则继续治疗；改善不明显，则进入步骤4。步骤4吸入NO治疗；数小时内无明显反应，则进入步骤5步骤5给予糖皮质激素治疗；个体化评价风险与获益步骤6ECMO，入选者高压通气时间应＜7天。俯卧位通气治疗ARDS的指征中重度ARDS患者

-PaO2/FiO2<150；PEEP≥5和FiO2≥0.6-尤其对于PaO2/FiO2<100患者轻度ARDS患者不应进行俯卧位通气早期应用俯卧位通气时间目前每日俯卧位的次数及其每次俯卧位的时间尚无定论，多采取每H1次或每日2次，每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反应和耐受程度以及氧合改善的效果。美国胸科协会国际会议和NEJM杂志在线版公布了法国Guerin及其同事发表的一份研究报告，认为每天俯卧位通气12h可降低重度ARDS患者的病死率禁忌证和并发证绝对禁忌证

-不稳定的脊柱损伤

-颅内压的增加相对禁忌

-开放性腹部切口

-多发性创伤伴不稳定的骨折

-孕妇

-严重的血流动力学不稳定

-对气道和血管通路高度依赖并发证

-暂时的缺氧和低血压

-意外气管插管和血管内置管的脱出

-压疮

-呕吐

-增加镇静药物剂量

-眼睛的压伤俯卧位通气临床操作俯卧位通气临床操作肥胖患者CHEST2013;143(6):1554–1561俯卧位通气操作1.在实施俯卧位通气前，使用镇静药物使患者处于相对镇静状态，以减低患者的不安。（建议Rasmay5分）2.实施实施俯卧位通气过程中，保持患者呼吸道通畅，防止在治疗过程中发