免疫治疗的副反应处理(医生版)

免疫治疗的副反应处理医院：XXXX主讲人：XXX2024/8/270101什么是免疫治疗？2024/8/27什么是免疫治疗？

在我们人体中很多正常的细胞都会有突变的可能，即变成癌细胞的可能。但是我们大多数人是不会产生癌细胞，是因为我们每个人健全的免疫系统对肿瘤的监控非常有力，能及时发现病变的癌细胞，并及时将它们清除。但是，有些人免疫系统天生有一些缺陷，使得免疫力相对较低，这时候狡猾的肿瘤细胞就会趁机钻过免疫系统的漏洞，并且随着时间的延长逐步发展壮大。当这些肿瘤细胞长成较大的肿瘤组织时会产生一些对免疫系统很强的抑制性物质，如肿瘤标志物等，这些物质则会造成免疫力的进一步降低，让肿瘤继续发展壮大起来。肿瘤一旦形成，患者的免疫力即抗肿瘤的能力下降，而免疫治疗就是帮助患者把自身免疫漏洞想办法给堵上，这样就可以对肿瘤形成阻挡，这就是免疫治疗的基本理念。2024/8/27免疫治疗的方法有哪些？抗体药物（PD1/PDL1)细胞治疗细胞因子药物PD-1的抗体和其他抗体药物作用机理完全不一样。狡猾的肿瘤君会通过产生一些抑制性物质来麻痹免疫系统，甚至有一些肿瘤还会有特殊武器，它的细胞膜上有一种能够抵抗免疫细胞的分子叫PDL-1，肿瘤会通过PDL-1逐步诱导杀伤性细胞表达叫PD-1的分子，两者一旦结合就启动免疫细胞的自杀机制，让其失去了对肿瘤的攻击力。2024/8/270202免疫治疗常见的副作用

2024/8/27PD1/PDL1疲劳食欲减退恶心呕吐四肢浮肿便秘肌肉或骨骼疼痛腹泻四肢浮肿尿道感染皮疹类流感症状甲状腺功能异常免疫治疗常见的副作用2024/8/27比如皮疹、瘙痒等皮肤毒性比如便秘、腹泻等胃肠道毒性比如肝功能异常肝脏毒性比如免疫性肺炎等肺部毒性比如高血糖、甲减等内分泌毒性免疫治疗常见的副作用2024/8/27心血管毒性肾脏毒性眼毒性血液毒性神经毒性骨骼肌肉毒性罕见免疫治疗罕见的副作用2024/8/270303常见副作用的处理2024/8/271.斑丘疹临床表现：扁平斑块或隆起丘疹，常发于上躯干，向心性扩散，可能伴有瘙痒轻度：覆盖面积＜10%不必停药，局部使用润肤剂，可选择口服抗组胺药物，受累区域局部使用中效类固醇药物治疗中度：覆盖面积10%～30%可考虑停药，局部使用润肤剂，可选择口服抗组胺药物，受累区域局部使用强效类固醇治疗和/或泼尼松0.5～1mg/kg·d（治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4～6周内递减）重度：覆盖面积＞30%，影响生活必须停药，受累区域局部使用强效类固醇治疗，泼尼松0.5～1mg/kg·d（如没有改善则增加剂量至2mg/kg·d），请皮肤科急会诊皮肤毒性免疫治疗常见副作用的处理2024/8/272.瘙痒轻度：轻微或局限的瘙痒感不必停药，口服抗组胺药，受累区域局部使用中效类固醇治疗中度：间歇性的强烈广泛瘙痒感，皮肤因抓挠而发生变化（如水肿、丘疹、脱屑、苔藓化、渗出或结痂）在加强止痒治疗下继续免疫治疗，口服抗组胺药，受累区域局部使用强效类固醇治疗重度：持续性的强烈广泛瘙痒感，影响生活和睡眠必须停药，口服抗组胺药物，泼尼松/甲基强的松龙0.5～1mg/kg·d，可考虑给予GABA抑制剂（加巴喷丁、普瑞巴林），难治性病例或IgE水平升高者，可考虑给予阿瑞吡坦或奥玛珠单抗3.大疱性皮炎临床表现：特征表现是皮肤炎症，存在充满液体的大疱轻度：水疱覆盖面积＜10%必须停药，受累区域局部使用强效局部类固醇药物中度：水疱覆盖面积10%～30%必须停药，给予泼尼松/甲基强的松龙0.5～1mg/kg·d重度：水疱覆盖面积＞30%，影响生活永久停药，泼尼松/甲基强的松龙1～2mg/kg·d，请皮肤科、眼科和泌尿科急会诊备注：斑丘疹、瘙痒、轻中度大疱性皮炎在症状消退至轻度后可考虑恢复免疫抑制剂治疗，重度大疱性皮炎、SJS/TEN一旦发生，永久停止治疗。免疫治疗常见副作用的处理2024/8/27胃肠道毒性放假通知腹泻/结肠炎临床表现：水样腹泻、痉挛、里急后重、腹痛、大便中带血和粘液、发热轻度：每天排便次数高于基础水平，但少于4次/日且无结肠炎症状。考虑停药，给予洛哌丁胺/地芬诺酯/阿托品，给予水化补充电解质体液，密切监测中度：排便次数4～6次/日，存在结肠炎症状，不影响日常生活。必须停药，泼尼松/甲基泼尼松龙1mg/kg·d，如2～3天未缓解，增加激素至2mg/kg·d，可考虑加用英夫利昔单抗重度：排便次数＞6次/日，存在结肠炎症状，影响日常生活，伴有其它严重并发症（如缺血性肠病、穿孔、毒性巨结肠）永久停药，住院进行支持治疗，静脉使用甲基泼尼松龙2mg/kg·d，如2天内未缓解，继续使用激素，考虑加用英夫利昔单抗，如英夫利昔单抗难治，考虑换用维多珠单抗免疫治疗常见副作用的处理2024/8/27肝脏毒性放假通知临床表现：谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高而胆红素不升高轻度：＜3倍正常上限值可以继续治疗，也可以考虑暂停治疗观察实验室指标变化趋势，增加评估转氨酶和胆红素的频率中度：3～5倍正常上限值停止治疗，每3～5天监测一次肝功能检查，可考虑给予泼尼松0.5～1mg/kg·d重度：5～20倍正常上限值永久停药，给予泼尼松1～2mg/kg·d，每1～2天监测肝功，如激素难治或3天后没有改善，考虑给予麦考酚酸酯威胁生命：＞20倍正常上限值永久停药，给予泼尼松/甲基泼尼松龙2mg/kg·d，每日监测肝功，如无禁忌症，进行肝脏活检，如激素难治或3天后没有改善，考虑给予麦考酚酸酯临床表现：转氨酶升高＜3倍正常上限值，伴胆红素＞1.5倍正常上限值永久停药，给予泼尼松/甲基泼尼松龙2mg/kg·d，每日监测肝功，如激素难治或3天后没有改善，考虑给予麦考酚酸酯免疫治疗常见副作用的处理2024/8/27肺部毒性放假通知肺炎：临床表现：局灶性或弥漫性实质炎症（通常在CT上表现为毛玻璃样阴影）轻度：无症状，局限于单个肺叶或＜25%的肺实质停药，只需行临床观察或诊断性检查观察，1～2周后再次评估脉搏氧饱和度，3～4周后复查CT。如有改善的影像学证据，可考虑恢复免疫治疗中度：出现新的症状/症状恶化，包括呼吸短促、咳嗽、胸痛、发热和氧气需求增加停药，行感染相关检查，如不能排除感染，考虑经验性使用抗生素或目标性使用抗生素。泼尼松/甲基泼尼松龙1～2mg/kg·d。如在激素治疗48～72h后没有缓解，按重症肺炎治疗。一旦肺炎消退至轻度且患者已经停用激素，可恢复免疫治疗重度：严重的症状、累及所有肺叶或＞50%的肺实质、影响生活甚至危及生命永久停药，进行感染相关检查、肺功能检查、支气管镜检查以排除感染和恶性肺浸润，如不能排除感染，经验性使用抗生素。甲基泼尼松龙1～2mg/kg·d，48h内评估疗效并计划在≥6周以上的时间内递减。48h后如没有改善，可考虑接受以下任何一种治疗：1）英夫利昔单抗5mg/kgIV，可酌情于14天后给予第二剂；2）麦考酚酸酯1～1.5gbid，然后在肺科专家指导下递减；3）静注丙种球蛋白免疫治疗常见副作用的处理2024/8/27内分泌毒性放假通知1.高血糖临床表现：新发的空腹高血糖＜200mg/dL和/或2型糖尿病史且疑似糖尿病酮症酸中毒（DKA）的可能性小

继续免疫抑制治疗，每次给药应连续监测血糖，如需要，调整饮食和生活方式，按糖尿病指南给予降糖药，血糖持续升高无法控制，请内分泌科会诊临床表现：新发的空腹血糖＞200mg/dL或随机血糖＞250mg/L,或2型糖尿病史伴空腹/随机血糖＞250mg/LDKA检查阴性参考上述处理措施DKA检查阳性（DKA症状：烦渴、尿频、全身无力、呕吐、意识错乱、腹痛、皮肤干燥、口干、心率加快、呼吸时有烂苹果味）停药。住院治疗，内分泌科会诊，在住院治疗团队或内分泌专家的指导下使用胰岛素2.无症状/亚临床甲减临床表现：THS水平升高及正常的游离T4水平

轻度：TSH4～10倍正常上限制，无症状继续免疫抑制治疗，每4～6周监测甲状腺功能中度：TSH＞10倍正常上限制继续免疫抑制治疗，考虑给予左旋甲状腺素重度：TSH水平正常或降低，游离T4降低见中枢性甲减处理方式3.有临床症状的原发性甲减临床表现：TSH水平升高（＞10倍正常值），游离T4降低继续免疫抑制治疗，请内分泌科会诊，补充甲状腺素，排除伴有肾上腺皮质功能不全。备注：1型糖尿病酮症酸中毒，一旦酮症酸中毒已经纠正并且血糖水平稳定，考虑恢复免疫治疗。甲减无需停药，类似Graves病的有症状的甲亢，考虑停药，改善后可恢复免疫治疗。免疫治疗常见副作用的处理2024/8/27免疫治疗罕见副作用的处理2024/8/270404常见副作用健康宣教2024/8/27癌症及其治疗引起的疲劳可能会令患者感到比平时更疲倦，并可能影响日常生活和睡眠质量。缓解疲劳的方法包括：日间进行多次小睡或休息。如果可能的话，尝试短途散步或做一些轻度运动。以轻松方式进行喜欢的活动，或缩短活动时间。家人或朋友帮忙完成较难或较累的工作。疲劳常见副作用的健康宣教2024/8/27轻度皮肤反应可能会出现肿起或痕痒的红色皮疹。其他可能出现的皮肤问题包括皮肤颜色改变、水泡、荨麻疹和白斑。缓解皮肤症状的方法包括：一旦出现皮肤反应，请立即告诉医生，并请医生开出保湿霜、乳霜和药物来缓解症状。避免阳光直接照射皮肤，并使用防晒指数(SPF)最少为15的防晒霜。外出时戴宽边帽，尽量避免在上午10时至下午4时之间受阳光直接照射。淋浴时宜使用较为温和、不含浓烈香味的肥皂。建议使用温水淋浴，避免长时间的热水淋浴。另外，避免使用含有浓烈香味的洗衣粉。皮肤问题常见副作用的健康宣教2024/8/27类似流感症状：类似流感症状通常会在治疗后立即出现。症状包括发烧、发冷、肌肉和关节疼痛、恶心、呕吐、食欲减退。缓解这些症状的方法包括：确保充足的休息。需要时，按医生指示服用止痛药和退烧药。如果出现咳嗽，多饮水和其他饮品，以保持喉咙湿润。类似流感症状通常会在身体习惯药物后，随着治疗的推进而消失。如果上述症状持续出现请联系医生处理。类似流感症状常见副作用的健康宣教2024/8/27即使没有食欲，但仍需确保获取足够营养。摄取足够营养有助身体恢复，并能帮助调整身心状态，从而更好地应对治疗。缓解食欲不振的方法包括：每天进食5至6次小餐(少食多餐)；感到饿时应吃小食，无需限制食量。选食含丰富能量和蛋白质的营养点心，如干果、果仁、酸奶、芝士、鸡蛋、奶昔、麦片、布丁等。通过添加调味料、肉汁、牛油、芝士、果仁或坚果、黄油来增加食物中的能量和蛋白质。多饮水，但应在两餐之间饮用，避免正餐时多饮而过快产生饱腹感。在轻松愉快的环境进食，并与家人或朋友一起用餐。食欲减退常见副作用的健康宣教2024/8/27减轻此类症状的方法包括:避免食用气味强烈、过甜、油腻、油炸或味道浓烈的食物。进食较冷或室温的食物往往能让人更容易接受。吃一些薄脆饼干或吐司；胃部比较容易接受这些食物。避免空腹服用饭后药物，这可减轻药物对肠胃