肺炎教学课件

1肺炎

肺炎

pneumonia1肺炎

肺炎定义

DefinitionofPneumonia是指终末气道、肺泡和肺间质等在内的肺实质炎症。可由多种因素引起，其中感染所致的肺炎最多见。1肺炎流行病学Epidemiology是常见病、多发病。发病率和病死率高。细菌性肺炎占人口死因的第五位；种类繁多，一生中可多次患病。1肺炎

病因

Etiology感染因素：细菌病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、原虫理化因素：误吸、毒物、放射性肺炎免疫及变态反应因素：过敏性肺炎结缔组织疾病 1肺炎发病机制pathogenesis正常气管隆凸以下呼吸道保持无菌肺炎的发生取决于：病原体宿主因素1肺炎

分类

解剖分类病因分类患病环境（地点）分类1肺炎解剖分类大叶性肺炎肺实质炎症，通常不累及支气管。小叶性肺炎细支气管、终末细支气管及肺泡炎症间质性肺炎以肺间质炎症为主的肺炎，包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁。

1肺炎

PeripheralAir-SpaceConsolidationExudatehasfilledtwooftheairspacesandisflowingintothethirdviainteracinarchannels.Volumeisunaffected,andtheairwaysarepatent.Theparenchymalinterstitialtissueisincreasedinamountaroundtheconsolidatedairspaces.

1肺炎ConsolidationRightUpperLobe/

AirBronchogramDensityinrightupperlungfield.Lobardensity.Lossofascendingaortasilhouette.Noshiftofmediastinum.TransversefissurenotsignificantlyshiftedAirbronchogram1肺炎1肺炎1肺炎病因分类细菌性肺炎需氧革兰染色阳性球菌肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。需氧革兰染色阴性球菌肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。厌氧菌棒状杆菌、梭状杆菌。

非典型病原体所致肺炎肺炎支原体、衣原体、军团菌等。病毒性肺炎冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。

真菌性肺炎白色念珠菌、曲霉菌、放线菌等。

其它病原体：立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。理化因素所致肺炎放射性肺炎1肺炎患病环境分类社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）

医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomialpneumonia,NP）

1肺炎社区获得性肺炎CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

平均潜伏期：不明病因者，应按<48小时。

1肺炎社区获得性肺炎临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1-4项中任何一项加第五项。需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等1肺炎重要的CAP致病细菌引起CAP的三姊妹1肺炎重要的CAP非典型致病原LegionellapnueumophilaMycoplasmapnueumoniaChlamydiapnueumonia引起CAP的三兄弟1肺炎CAP是否需要检测病原学？1肺炎确定病原体痰镜检筛选合格标本：细胞数每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度

>=107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌。受上呼吸道定殖菌干扰，仅供参考—推断诊断结核分枝杆菌、军团菌、卡氏肺孢子菌及部分病毒可确诊经纤维支气管镜或人工气道吸引细菌浓度>=105cfu/ml，可认为是感染病原菌。防污染毛刷细菌浓度>=103cfu/ml，可认为是感染病原菌。支气管肺泡灌洗细菌浓度>=104cfu/ml，可认为是感染病原菌。经皮细针抽吸血和胸腔积液培养1肺炎非典型病原体的主要诊断方法血清特异性抗体检测——主要方法双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高主要为回顾性诊断

血清学检查

确定病原体1肺炎●是一种早期、快速诊断方法●特异性和敏感性均很高●存在假阳性问题，质量控制极为重要●方法：PCR、定量PCR、DNA-RNA探针

分子生物学检测

确定病原体1肺炎·

主要标准1、需要有创机械通气2、感染性休克须使用血管升压类药物·次要指标1、呼吸频率≥30/min2、PaO2/FIO2≤2503、多肺叶浸润4.意识模糊/定向障碍5、氮质血症（BUN≥20mg/dL）

6、白细胞减少（WBC＜4109/L）

7、血小板减少（血小板计数＜10.0

109/L)

8、低体温(T<36℃)9、低血压，须进行积极的液体复苏

2007年IDSA/

ATS关于重症肺炎的标准符合1个主要标准或3个次要标准以上者即可诊断1肺炎治疗抗感染治疗起始的抗生素治疗不应迟于8h（最好在4h内）经验性治疗抗病原体治疗治疗后48-72小时评价1肺炎抗菌药物选择青霉素类多西环素大环内酯类一代或二代头孢呼吸喹诺酮常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等青壮年、无基础疾病患者初始经验性抗菌治疗不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议1肺炎老年人或有基础疾病患者初始经验性抗菌治疗常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等抗菌药物选择二、三代头孢单用或联合大环内酯类

-内酰胺类/抑制剂厄他培南或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议1肺炎常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体、衣原体呼吸道病毒等抗菌药物选择（静脉用药）

二、三代头孢单用或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类厄他培南

-内酰胺类/抑制剂联合大环内酯类需住院（不需ICU）之CAP患者初始经验性抗菌治疗不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议1肺炎常见病原体肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌抗菌药物选择（静脉用药）头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类

-内酰胺类/抑制剂联合大环内酯类

厄他培南联合大环内酯类需入住ICU重症患者初始经验性抗菌治疗（A组：无铜绿假单孢菌感染危险因素）不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议1肺炎常见病原体肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌铜绿假单孢菌抗菌药物选择（静脉用药）具有抗假单孢菌活性的

-内酰胺类/抑制剂联合大环内酯类必要时同时联用氨基糖苷类具有抗假单孢菌活性的

-内酰胺类联合喹诺酮类环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类需入住ICU重症患者初始经验性抗菌治疗（B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素）不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议1肺炎1肺炎医院获得性肺炎HAP呼吸机相关性肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)卫生保健相关性肺炎Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)1肺炎医院获得性肺炎HAP是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

1肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气至少48小时或人工气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。1肺炎卫生保健相关性肺炎（HCAP）本次感染前90天内因急性病住院治疗,且住院时间超过2天者;住在养老院和康复机构中者;本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者;到医院或透析门诊定期接受血液透析者。HCAP的致病菌与HAP相似，其处理与HAP相似。1肺炎

医院内肺炎病原体早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌MRSA肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数1肺炎诊断标准X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶同时具备以下两项或以上表现：发热，体温≥38

C或较基础体温升高1

C。外周血WBC>10

109/L或<4.0

109/L。脓性呼吸道分泌物，培养出呼吸道病原菌注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、肺栓塞、ARDS等鉴别1肺炎

？临床诊断在HAP诊断中的价值和地位？1肺炎1肺炎

HAP、VAP和HCAP起始经验治疗的

成人静脉用药剂量

抗生素

剂量(肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类头孢吡肟头孢他定碳青霉烯类亚胺培南美罗培南

-内酰胺/

-内酰胺酶抑制剂类头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类庆大霉素妥布霉素阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类左旋氧氟沙星环丙沙星万古霉素1-2g每8-12h2g每8h500mg每6h或1g每8h1g每8h4g/每天

4.5g每6h7mg/kg每天

7mg/kg每天

20mg/kg每天

750mg每天

400mg每8h

15mg/kg每12h

1肺炎及时、足量、广谱/联合猛击（hittinghard)StepDownMethod1肺炎

肺炎球菌肺炎

（pneumococcalpneumonia）1肺炎病因和发病机制肺炎链球菌

为G（+）球菌，上呼吸道寄生肺炎球菌的致病力是由于有高分子多糖体荚膜对组织的侵袭作用。

不产生细菌毒素，不直接对肺组织造成破坏。

1肺炎病理改变充血期

红色肝变期

灰色肝变期

消散期

正常肺脏实变肺组织不引起肺泡结构损坏1肺炎临床表现（ClinicalManifestation）诱因多有上感、受凉淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激史。

症状（Symptoms）起病急骤，高热寒战，体温达39～40℃，脉率快，全身酸痛；干咳、铁锈色、也可为粘液性或脓性痰胸痛，可放射致肩部、腹部，咳嗽或深呼吸加重；1肺炎体征（Signs）急性病容，口角或鼻周可有单纯性疱疹；呼吸困难，鼻翼扇动，低氧血症，紫绀；病变广泛者有各种实变体征，可有中小湿罗音；严重者可有休克、DIC或ARDS。

1肺炎病程（CourseofDisease）在发病的5～10天，体温可自行下降；

使用有效的抗生素可使体温在1～3天内恢复正常，1周罗音消失。

1肺炎并发症（Complications）感染性休克

胸膜炎

脓胸

1肺炎

实验室检查

（laboratoryexamination）外周血检查

WBC增高，中性粒细胞增高和核左移；

年老体弱或病情严重者WBC可降低，但仍有中性粒细胞增高和核左移。

血细菌培养可阳性。

痰涂片可示大量白细胞、革兰染色阳性双球菌。

痰培养

1肺炎如果痰涂片可见中性粒细胞和典型的革兰阳性双球菌1肺炎X线检查早期---纹理模糊实变：叶或段分布密度均匀的致密影，其中可见支气管充气征3周左右完全消散机化：边缘不整,密度不均,有向外延伸的条索1肺炎右上大叶性肺炎实变期。胸片正位（左图）示实变区，下缘为水平裂。侧位（右图）示实变区呈扇形。

1肺炎右中叶大叶性肺炎实变期。胸片正位（左图）示实变区上缘为水平裂。侧位（右图）示实变区在前下方，呈三角形。1肺炎右上叶大叶性肺炎消散期。胸片示病灶呈散在斑片状阴影，并有部分纤维化。1肺炎诊断症状

体征

X线检查确诊：病原学

1肺炎

鉴别诊断

DifferentialDiagnosis1.肺结核:

结核中毒症状病程长，痰结核菌可（+）2.肺癌：阻塞性肺炎及肺炎型肺癌，年龄大，吸烟，肺不张，肺门淋巴结肿大痰瘤细胞可（+）3.肺栓塞:

有风心、深静脉血栓，胸痛、咯血明显，肺动脉造影及通气/灌注扫描确诊4.急性肺脓肿:

早期临床表现与肺炎相似5.其它原因引起的肺炎：其它病原或过敏因素等1肺炎治疗抗菌药物治疗诊断后立即给予抗菌治疗。首选青霉素(Penicillin)。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株者可选用新喹诺酮类（如左氧氟沙星、吉米沙星、莫西沙星）、头孢噻肟、头孢曲松等。疗程：视具体情况而定，一般7－14天，或在退热后三天停药或由静脉用药改口服。

1肺炎全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC2004美国

33.3%墨西哥

16.3%德国

2.5%西班牙

30.1%加拿大

8.6%日本30.9%中国

23.4%*Penicillinresistant(MIC2mg/L).法国38.7%肺炎链球菌耐药性增加已成为全球性的趋势

1肺炎美国

37.9%墨西哥

27.5%德国

16.2%西班牙35.3%加拿大

14.0%法国53.9%日本77.2%中国

73.9%全球肺炎链球菌对大环内酯耐药率分布Erythromycinresistant(MIC1mg/L).PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC20041肺炎治疗对症及支持治疗休息饮食：水电平衡、营养降温：指征体温超过38.5℃，物理或药物降温镇咳：严重时用化痰止痛低氧：吸氧1肺炎治疗并发症的处理胸膜炎—水多—胸穿脓胸—引流、局部用药心包炎—抽液，可局部用药1肺炎葡萄球菌肺炎Staphylococcusaureus病因和发病机制凝固酶阳性的葡萄球菌金葡菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）凝固酶阴性的葡萄球菌表葡菌腐生葡萄球菌致病物质主要为毒素和酶

1肺炎感染方式呼吸道吸入血行感染

1肺炎临床表现起病急骤

寒战、高热、胸痛

脓性痰，量多，可有血痰严重者早期出现循环衰竭

1肺炎实验室及其他检查血常规

WBC↑↑，核左移，

中毒颗粒。

X线检查

特点：变化多端早期片状阴影，后期形成多个气囊泡，可伴空洞、液平。1肺炎金葡菌肺炎早期1肺炎1肺炎1肺炎治疗早期清除并引流原发病灶

敏感抗生素

1肺炎耐药菌的治疗MRSA-万古霉素是治疗的首选

-肾脏有肿瘤侵犯或肾功能损害选择替考拉宁利奈唑胺－新药疗程：4-6w1肺炎

肺炎支原体肺炎

mycoplasmalpneumonia1肺炎概述●近年来，肺炎支原体感染有增多趋势，占第1位感染主要见于儿童和青年人（约占71%）

人群密集的地方（如军队、学校等）似乎特别易感肺炎支原体●多数起病缓慢，通常以咽炎、气管-支气管炎、肺炎等形式出现，其中肺炎最重1肺炎

病因肺炎支原体能在无细胞培养基上生长的最小微生物之一。无细胞壁。培养时间长。肺炎支原体1肺炎临床特点通常起病缓慢发病初有乏力、咽痛、发热、肌痛、头痛、食欲减退等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，痰少，持续时间较长。发热可持续2—3周。1肺炎实验室及其他检查X线上肺部病变表现多样化。血常规以中性粒细胞增高为主。血清中支原体抗体的测定：发病1周后血清抗体就可出现。直接检测标本中肺炎支原体抗原。1肺炎支原体肺炎。正位显示左中肺叶模糊阴影，左肺门增大。两周后随访，左肺炎已消散。1肺炎严重的支原体肺炎48岁男性干咳7日;呼吸困难;发热2个十余岁的孩子均患