刘华医生：老年人肺炎 广药附一

老年人肺炎的特点与诊治广东药学院附属第一医院主要内容一老年人肺炎定义与流行病学三临床特点、表现与检查二病因与发病机制简述四鉴别诊断与治疗一老年人肺炎定义与流行病学·老年人肺炎定义肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可发生于任何个体或群体老年肺炎特指≥65岁的个体或群体罹患的肺炎·流行病学特点患病率高病死率高不具有明确定义的医学术语重视早期诊治改善其预后中国每年约有300万例肺炎发生每年有近15万人死于肺炎肺炎的病死率占各种死亡原因的第5位感染性疾病死亡原因的第1位>65岁老年人死亡病因中居首位中国老年肺炎发病率

>65岁(CAP)1.6%>75岁(HAP)11。6%………………中国老年肺炎病死率

60-69岁2.7%>75岁50～61%≥90岁66.6%60岁以上老年人口1.34亿肺炎发生年龄与死亡率二病因与发病机制简述老年肺炎的危险因素宿主因素病原体1老年人呼吸解剖生理改变和器官功能减退2老年人免疫功能减退3口咽部定植菌增加4老年人肺炎的危险因素宿主因素老人肺老年人解剖生理改变和器官功能减退123脊柱后凸，肋软骨钙化肋间肌和辅助呼吸肌萎缩胸廓活动受限肺通气功能下降气管-支气管黏膜上皮和腺体退行性改变分泌功能降低纤毛运动减弱防御能力下降细支气管、肺泡管、肺泡壁弹性纤维减少，肺泡扩大、破裂、数目减少肺毛细血管变窄和断裂，肺毛细血管床减少容易发生肺气肿宿主因素老年人免疫功能减退免疫衰退是老年人肺炎发病和病死率高的重要原因中性粒细胞、巨噬细胞吞噬杀菌活性T淋巴细胞免疫应答作用减弱对抗原刺激所产生淋巴细胞活力及增值能力SIgA下降细胞免疫功能下降表现体液免疫下降表现宿主因素口咽部定植菌增加口咽部定植菌的增加和吸入是引起老年人肺炎的重要因素正常年轻人口咽部革兰阴性杆菌分离率<5%65岁以上老年人可达20%老年人其他细菌分离率也增加患基础疾病的带菌率更高宿主因素蝶窦咽鼓管口下鼻甲扁桃体会厌软骨环状软骨咽鼓管园枕软腭/悬雍垂老化衰退与咽喉保护性反射减弱正常人喉保护性反射和吞咽为协同作用一般食物和异物不易进入下呼吸道即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出老年人咽喉部黏膜萎缩，感觉减退鼻腔黏膜上皮细胞的纤毛摆动频率下降咳嗽与喉反射减弱致误吸鼻咽部气道塌陷

口腔清理功能下降

气流加温与湿化作用减弱咽喉：咳嗽与喉反射减弱误吸性问题上气道细菌定植宿主因素老年人肺炎的危险因素1多种慢性基础病2长期糖皮质激素治疗长期抗生素治疗细胞毒药物免疫抑制剂制酸药的应用3胸腹部大手术留置胃饲管机械通气4长期卧床及长期住院病原体区分类别主要致病菌有基础疾病或院内获得性肺炎金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属、和其他革兰阳性杆菌、包括铜绿假单胞、不动杆菌社区获得性肺炎肺炎链球菌为主，其次为流感嗜血杆菌误吸吸入性肺炎厌氧菌为重要致病菌，常见有梭杆菌属、拟杆菌属、消化球菌、消化链球菌非典型病原菌支原体和衣原体肺炎在老年患者和青年患者无明显区别，军团菌肺炎容易发生在老年人或免疫低下的人群中三临床表现特点与检查3.1临床表现特点

缺乏肺炎典型症状症状

呼吸系统以外症状多掩盖肺炎症状

并发症多而重

基础疾病多体征缺乏典型体征3.2临床辅助检查实验室检查血液检查

细菌检查影像学检查3.1老年人肺炎临床表现特点铁锈色或砖红色痰咳嗽畏冷寒战稽留热胸痛、呼吸困难中青年大叶型肺炎典型临床症状老年人肺炎的临床症状老年人中肺炎可以是潜在的发生，可以没有寒战、高热、咳、痰例如60%患者可以有发热，但是40%患者体温正常没有发热和呼吸道症状的肺炎在中青年中非常少见，但在脑功能障碍高龄患者非常多见1缺乏肺炎的典型症状首先可表现为腹痛、腹泻恶心、呕吐或者表情淡漠、嗜睡精神恍惚、烦躁不安或者心悸、气促等心血管症状、原有疾病恶化等等消化道症状等神经精神症状3.1老年人肺炎临床表现特点2常有呼吸系统以外症状掩盖肺炎症状·低蛋白血症肺炎早期可发低蛋白血症抗感染能力下降预后不佳

发生菌血症约20%·呼吸衰竭中重度COPD基础上发生容易诱发呼吸衰竭使得疾病恶化·心血管并发症休克发生率22.9%~29.8%可能与G-感染和失水所致循环血容量不足有关心率失常发生率12.1%~34.0%可能与心肌缺氧、细菌毒素、电解质紊乱及原心脏病有关9%老年人肺炎死于心衰肺炎是诱发心衰的常见原因·水电解质紊乱及酸碱平衡失调摄入不足、呕吐、腹泻水电解质紊紊乱和酸碱平衡失调失水严重时

痰液变粘稠难咳出加重通气障碍易引起意识障碍3.1老年人肺炎临床表现特点3并发症多而重3.1老年人肺炎临床表现特点4基础疾病多最常见脑血管病其次心脏病和呼吸系统疾病再次糖尿病、恶性肿瘤和感染性疾病基础疾病使肺炎易感性增加肺炎使得基础疾病恶化两者症状和体征交织容易漏诊和误诊5体征缺乏典型体征肺炎时语颤增加、支气管呼吸音等肺实体征在老年人肺炎中较少见老年人肺炎临床表现特点小结1缺乏典型肺炎体征

老年人中肺炎可以是潜在的发生，

可以没有寒战、高热、咳、痰2呼吸系统以外的症状常掩盖肺炎症状3并发症多而重4基础疾病多5体征

缺乏典型体征可无血白细胞升高，半数患者有贫血CRP指数增高免疫扩散法、PCR等应用可提高阳性率低氧血症或呼碱性呼衰较常见难获得痰标本，病原菌不明者多于中青年主张同时进行痰涂片做革兰染色镜检和定量培养

3.2临床辅助检查气道分泌物培养环甲膜穿刺、保护性毛刷（PSB）保护性支气管肺泡灌洗（PBAL）经皮肺穿刺（TLB）实验室检查3.2临床辅助检查影像学检查胸部X线检查对诊断非常重要不同病原体感染的肺部X线表现缺乏特征性老年人合并肺气肿，病灶呈斑片、网状、条索状阴影居多吸入性肺炎病变多位于上叶后半段或下叶背段，以右肺多见

容易化脓，产生坏死、液化和空洞形成，影响病灶显示伴发充血性心力衰竭、肺栓塞、肺梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合症，常导致肺炎漏诊老年人肺组织弹性减弱，支气管张力降低、肺通气不足及淋巴回流障碍等原因，病灶吸收缓慢，多数需4-6周才完全吸收病原学诊断先用生理盐水或双氧水漱口，尽量取得深部痰液并2小时内送检直接涂片，光镜观察合格标本：低倍镜下鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个；或鳞状上皮细胞：白细胞<1:2.5痰定量培养分离致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml；污染菌≤104cfu/ml介于两者之间，建议重复痰培养，连续分离相同细菌，可认为致病菌纤维支气管镜或人工气道吸引的标本细菌培养液浓度≥105cfu/ml；低于此浓度者多为污染菌防污染样本毛刷标本细菌培养液浓度≥103cfu/ml认为感染菌

支气管肺泡罐洗标本细菌培养液浓度≥104cfu/ml认为致病菌菌

血及胸腔积液培养应重视，特别是痰和血培养分离得到相同细菌，可认为肺炎病原菌四鉴别诊断与治疗出现不明原因的全身情况突然恶化；原有疾病恶化；意识障碍，原因不明的心率和呼吸增快等考虑老年人肺炎可能了解病史全面体格检查血常规影像学等检查临床诊断四鉴别诊断与治疗鉴别诊断疾病临床表现检查及影像学其他干酪性肺炎与肺炎球菌类似，肺结核常有低烧、盗汗、乏力、消瘦X线有肺实变多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，可形成空洞和肺内扩散细菌性肺炎经抗生素治疗3-5日，体温多能恢复急性肺脓肿早期与肺炎相似，病情发展咳出大楼脓臭痰X线胸片显示脓腔及气液平肺癌一般无急性感染中毒症状或仅有低热，时有痰中带血丝，周围血白细胞计数不高，痰中找到癌细胞可确诊伴阻塞性肺炎时，经抗生素治疗后炎症长期不消散，或消失后又在同一部分出现，应进一步检查肺血栓栓塞多有静脉血栓的危险因素，可发生胸痛、咯血、呼吸困难、甚至晕厥区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影；动脉血气分析可见低氧血症和低碳酸血症非感染性肺部浸润需要鉴别

肺间质纤维化，肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等治疗·控制感染抗生素使用原则早期及时控制炎症发展，预防并发症，降低病死率适量根据患者肝肾功能确定合适用量必要时联合难以确定致病菌，且多为混合感染和重症感染延长疗程肺炎病灶吸收缓慢老年患者抗菌药物应用注意事项老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量药，可用正常治疗量的2/3～1/2

（青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物

（青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物）毒性大的药物应尽可能避免应用或慎用

（氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等）经验性治疗药物选择药方案个体化，安全、有效为最终目的

（血药浓度监测，调整剂量）中国《抗菌药物临床应用指导原则》ElderlyPerson肾血流量下降50%治疗·控制感染最好采用IV治疗，体液不易过多，速度不易过快静脉/口服的序贯治疗当患者血流动力学稳定临床症状改善能够口服药物胃肠道功能正常时PO治疗→→→→→→→→→→→→

IV治疗应当注意的是选择的PO药最好与IV药同类2007年IDSA/ATS《CAP诊治指南》根据老年药代动力学和药效学特点调整，避免药物相互作用治疗·促进排痰、保持气道通畅咳嗽无力失水使得痰液粘稠阻塞气管加重感染口服和静脉补水（避免补液过量）稀化痰液（-）鼓励咳嗽深呼吸翻身拍背（-）必要时使用祛痰药和超声雾化治疗·控制感染抗生素选择方法既往健康老年人多为社区获得性肺炎G+球菌为主青霉素第一二代头孢菌素大环内酯类喹诺酮类慢性疾病基础合并肺炎多为医院获得性肺炎G-杆菌为主哌拉西林、替卡西林第二三代头孢菌素氨曲南喹诺酮类重症肺炎高效广谱抗生素碳青霉烯类等联合用药吸入性肺炎甲硝唑等抗厌氧菌药物凭临床经验选药健康状态感染类型严重程度依致病菌及其药敏性选药培养结果阳性原有方案有效继续无效跟进药敏选药铜绿假单胞杆菌头孢他啶、环丙沙星、氨曲南、泰能、哌拉西林、阿米卡星不动杆菌碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素B、多粘菌素、替加环素多重耐药革兰阴性杆菌全身用药无效时考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助分离到产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌，避免用第三代头孢菌素金黄色葡萄球菌半合成青霉素、一代头孢菌素、氯林可霉素，万古霉素、替考拉宁治疗·纠正缺氧部分老年患者有低氧血症，中、重度患者PaO2<60mmHg应供氧纠正缺氧，减轻症状，降低并发症改善预后意义一般采用鼻导管或面罩给氧血氧饱和度85%~90%二氧化碳正常或偏低可给较高浓度氧（40%~60%)二氧化碳潴留注意低浓度给氧治疗·防止误吸半卧位卧床不起者应该采取半卧位，防止误吸及胃内返流谨慎进食集中进食，量宜少，动作宜慢，尽可能进食后保持2小时坐位口腔护理进食后及睡前刷牙，降低误吸导致吸入性肺炎的发生率防胃食管返流避免使用降低食管下段括约肌张力药物;应用H2受体阻滞药物和胃动力药治疗·重视并发症和并存病的处理并发症和并存病史导致老年人肺炎患者死亡重要原因上述处理后病情没有改善或缓解，应该考虑重新诊断还需特别注意并发症（肺脓肿、胸腔积液、心衰、呼衰、心律失常、离子紊乱、酸碱失衡、脱水等）发生·老年糖尿病发生肺炎积极控制糖尿病，单纯治疗肺炎欠佳·对于体质虚弱，营养不良、低蛋白血症或贫血病人，重视加强营养支持疗法老年人肺炎治疗小结1控制感染

注意抗生素使用原则：早期、适量、必要时联合和延长疗程

抗生素的选择方法：临床经验选药（健康状态、感染类型、严重程度）

致病菌及药敏选药2促进排痰和保持气