《外科学总论》总结资料

第一周、麻醉

第一节：概述

麻醉（anesthesia）：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。

麻醉学（anesthesiology）：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。可分为：临床麻醉

学，急救复苏，重症治疗，疼痛治疗等。

麻醉学是研究和参与围术期（包括术前、术中及术后）病人处理的一门科学。

麻醉的目的是使病人暂时失去意识或对疼痛不敏感，从而使手术或做诊断治疗可无痛进行

1全身麻醉：麻醉药物作用于中枢神经系统的某些部位，暂时使病人意识丧失，周身不感到疼痛，包括吸入麻醉和静脉

麻醉

2局部麻醉：是指麻醉药物作用于脊髓的某一节段或某些外周神经，使机体的某部位暂时失去疼痛的感觉，包括表面麻

醉、局部浸润麻醉、神经阻滞、神经丛阻滞和椎管内阻滞【包括蛛网膜下腔阻滞、即腰麻，硬脊膜外腔阻

滞和舐管阻滞】

第二节：麻醉前准备

分为四个部分：病人准备、麻醉选择、药品和器械准备、麻醉前用药

第一部分：病人准备

麻醉前病情评估目的：保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发症。

（1）ASA病情评估分级：美国麻醉学医师协会分级标准

1级没有全身性疾病，仅有局部病理改变存活率0。6~0.08

2级轻至中度脏器病变，功能代偿良好0.27-0.40

3级严重脏器病变，功能尚能代偿1.82~4.30

4级有危及生命的全身性疾病7.80-23.0

5级不论手术与否，生命难以维持24小时的频死病人9.40-50.7

急诊加E,如IE、2E

（2）病人身体和精神方面的准备

麻醉前病人的准备要特别注意麻醉过程中不致因胃内容物反流、呕吐或误吸造成呼吸道梗阻和吸入性肺炎。正常

人胃排空时间为4-6小时，要求择期手术病人麻醉前6小时内应禁食，2小时内禁止饮水，小儿应在术前8小时内禁食

固体食物，6小时内禁食配方奶和牛奶，4小时内禁止给予母乳，不能耐受长时间禁食的小儿应给予静脉输液。

（3）非外科疾病的治疗

患者用药情况和自身疾病情况，病人日常活动情况、营养状态、贫血等对麻醉和手术的耐受能力会有一定的影响，

术前应予改善。

第二部分：麻醉选择

必须根据病情、手术种类、以及麻醉科医师的计数及理论水平和可供使用的麻醉药物、麻醉及监测设备来决定麻

醉的方式，选择麻醉时应首先采用麻醉科医生自己最熟悉的方法和药物。

一些原则：

小儿不易合作，以采用全身麻醉较多，也可行全身麻醉符合局部浸润或椎管内阻滞，特别是舐管阻滞。

老年人各个脏器呈现退行性变化，且常合并有心、肺、肝、肾等脏器疾患，选择麻醉时应考虑周全，麻醉诱导和

维持期用药应十分小心，并注意适当减量。

休克病人不宜选用推管内阻滞。

第三部分：药品和器械准备

①麻醉期间必须监测病人的基本生命体征：心电图、血压和脉搏氧饱和度（SpCh）

②3级以上病人、心血管手术、胸科手术和长时间复杂手术病人应采用多种有创监测：动脉内测压、中心静脉压、

肺动脉压、心输出量、呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）

③必须抢救药品：阿托品、麻黄碱等【有创用于大手术之中】

第四部分：麻醉前用药

（一）麻醉前用药的目的

（1）镇静和催眠

（2）镇痛

（3）抑制腺体分泌

（4）抑制不良反射：消除因麻醉药物、麻醉操作或手术引起的不良反射，以维持血液动力学稳定

（-）麻醉前常用药物

（1）安定镇静药：苯二氮卓类

主要特点：抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘、抗惊厥、中枢性肌松弛，提高中枢神经系统的局部麻醉药中毒

阈值。

代表：地西泮（安定），咪达口坐仑

（2）催眠药：巴比妥类

主要特点：镇静、催眠、抗惊厥，预防局麻药的毒性反应.

代表：苯巴比妥

（3）镇痛药：阿片类

主要特点：提高中枢神经系统疼痛阈值，可进入胚盘循环，哮喘不能使用。

代表：吗啡、哌替咤

（4）抗胆碱药：毒需碱样受体拮抗类

主要特点：松弛多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，减少呼吸道粘液和唾液的分泌，便于保持呼吸道通畅，全身

麻醉时常规使用。亦用于椎管内阻滞。

代表：阿托品、东蔗若碱=》寻找阿托品的禁忌症

（三）麻醉前特殊用药

抗高血压药物使用至手术当日

接受抗高血压或抗心绞痛药物的病人：舐管内阻滞，即使补充循环血容量

糖尿病患者停用口服降糖药，使用胰岛素

支气管哮喘：使用氨茶碱

（四）注意事项

一般状态欠佳、年老、体弱、恶病质、休克、甲低、呼吸功能欠佳：吗啡、哌替嚏、巴比妥等药物减量或省却；

产妇禁用阿片类镇静药

哮喘不适用阿片类药物

情绪激动、高血压、冠心病或甲亢：麻醉前用药适量加量

心动过速者、甲亢、高热、暑天或炎热地区：不宜用阿托品、改用少量东葭若碱

心动过缓者、椎管内阻滞施行上腹部手术，阿托品剂量应增加。

小儿腺体分泌旺盛，全身麻醉前抗胆碱药物剂量应增加（小儿阿托品0.02mg/kg）

第三节：全身麻醉

全身麻醉：麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛

觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。

主要特点：可控、可逆、无后遗症，麻醉深度与血药浓度有关（对中枢抑制程度）

分类：吸入麻醉和静脉麻醉

理想的全身麻醉要素：神智消失、镇痛、不良反射消失、肌松

第一部分：吸入麻醉

吸入麻醉药经呼吸道进入肺泡，再通过肺泡膜进入血液循环后，到达中枢神经系统，产生全身麻醉作用。

（1）吸入麻醉药的吸收进入体内的影响因素：

麻醉药的吸入浓度、肺泡分钟通气量、心输出量、麻醉药的物理特性。

麻醉药物理特性：主要是它在不同组织中的溶解度，

血/气分配系数（即麻醉药的水溶性，越小，麻醉药可控性越好）

1.概念：血/气分配系数是指在体温条件下，吸入全麻药在血和气两相中达到动态平衡时的浓度比值。

即：麻药的溶解度，是吸入麻药在血内的溶解度，是指在单位容量内，在一定的温度条件下，能使血内麻药浓度

达到饱和状态的量，可用血/气分配系数来表示。

2、意义：血/气分配系数越小越好，代谢率越小越好。Pbr（脑组织中麻醉药的分压）与麻醉深度有关。分配系数是麻醉药

分压在两相中达到平衡时麻醉药的浓度比，血/气分配系数愈低，麻醉药愈容易离开血液，返回肺泡排出体外，可控性

愈好。

油/气分配系数(即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比)

(2)吸入麻醉药的麻醉强度

其与麻醉药的油/气分配系数有关，其反映药物的脂溶性。吸入麻醉药的麻醉强度以最低肺泡有效浓度(MAC)表示,MAC

指在一个大气压下吸入麻醉药与氧同时吸入，使50%病人在切皮时无体动的最低肺泡浓度,MAC愈小，麻醉效能愈强。

为满足手术需要，通常需要1.3MAC。

(3)吸入麻醉药的实施

主要用于全身麻醉的维持。对儿童主要用于麻醉的诱导

(4)吸入麻醉药的优缺点

优点：①作用全面：挥发性吸入麻醉药

②麻醉深度易于控制：与静脉麻醉相比，吸入麻醉的可控性更强

③心肌保护作用：恩氟烷、异氟烷、七氟烷等能增强心肌耐受缺血能力

缺点：①环境污染

②肝毒性：氟烷，代谢的无机氟化物与肝细胞表面蛋白结合后具有抗原性，再次使用氟烷后，可以引起肝细胞

的损害

③抑制缺氧性肺血管收缩：有可能导致低氧血症

④恶心呕吐

⑤恶性高热：骨骼肌的代谢急性异常增加

(5)常用吸入麻醉药

①氧化亚氮：镇痛作用较强，麻醉作用弱，毒性最小的吸

入麻醉药，长时间使用会引起贫血，和其他吸入麻醉药合④七氟烷:麻醉性能较强,MAC为2.0%,麻醉诱导迅速，

用，可减少对其他麻醉药的需要量苏醒快。

②恩氟烷：麻醉效能较强，麻醉诱导比较迅速，苏醒较快七氟烷可使心肌收缩力和外周血管阻力下降，但对心血管

且平稳。的抑制轻微，对心率影响不大，也不增加心肌对儿茶酚胺

扩张外周血管，抑制心肌。不易引起心律失常。的敏感性。

显著提高呼吸中枢对CO2的反应阈值，产生明显的呼吸对呼吸道无刺激，但有呼吸抑制作用。

抑制。肌松作用较好，也能增强非去极化肌松剂的肌松作用。体

明显的肌松作用，并能增强非去极化肌松弛药的效果。内生物转化率较低(2%),没有肝肾毒性作用。

深麻醉时，可诱发癫痫样异常脑电活动。不宜用于癫痫病七氟烷适用于小儿的麻醉诱导，用作维持麻醉时，术中血

人。神经外科手术时，不宜吸入过高浓度。流动力学易于稳定，麻醉苏醒后迅速，术后恶心和呕吐发

恩氟烷体内生物转化率低，不致引起肝肾功能的改变。生率低。

③异氟烷：麻醉性能强，麻醉后苏醒较恩氟烷快。⑥地氟烷：地氟烷麻醉性能较弱，MAC高达6%。

异氟烷能明显扩张外周血管，对心肌抑制轻微，不影响心心肌收缩力无明显抑制，对心率和血压影响轻，不增加心

排出量。增加异氟烷的吸入浓度，可用于术中控制性降压,肌对外源性儿茶酚胺的敏感性

不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。对呼吸有抑制作用。与非去极化肌松药之间有明确的协同

异氟烷能够扩张支气管平滑肌，对呼吸中枢抑制较轻，还作用。

有肌松作用。对肝肾无毒性作用，

体内生物转化率较低(0.2%),对肝肾功能无影响。有较强的呼吸道刺激作用，不宜用于全身麻醉的诱导。

有刺激气味，不宜用于麻醉诱导，主要用于麻醉维持，特吸入麻醉药中血/气分配系数最低的，使用地氟烷维持麻

别是心血管功能障碍病人的麻醉维持。术中用于控制性降醉后，病人苏醒最快，苏醒后恶心和呕吐发生率较低，

压。特别适用于短小手术和门诊手术的病人。

第二部分：静脉麻醉

(1)静脉麻醉的实施：静脉麻醉药经过再分布、生化转化和排泄，在中枢神经系统中的浓度下降，麻醉作用逐渐消退。

时-量半衰期(tIZ2CS)表示药物持续血药浓度稳定停止给药后，每个药物从血浆中浓度减少一半的时间。32cs短的药物,

用于短小手术，t”2cs长的用于较长时间的手术或长时间的镇静和镇痛。

(2)静脉麻醉的优缺点

优点：起效快、诱导平稳迅速

没有刺激，呼吸道刺激小

不需要通过呼吸道给药，设备简单，特别适用于气管和支气管手术

不污染空气

缺点：麻醉作用弱，依赖药代动力学，主动干预能力有限

镇痛、肌松差，除氯胺酮

消除慢，单独使用难以完全满足手术的需要，必须同时给予麻醉性镇痛药和肌松药。

（3）常用静脉麻醉药

①硫喷妥钠适应症：术前用药，麻醉诱导

理化性质抗惊厥（苯二氮卓类药物能降低脑血流量和脑氧

麻醉特点：作用快、消失快，其超短作用并非在体内迅速耗量，提高局麻药的中枢惊厥阈值）

降解，而是体内的再分布，即从脑组织转向其诊断性操作

他组织，使脑组织中硫喷妥钠浓度迅速下降的禁忌症及注意事项：

结果。合并慢阻肺的病人慎同时用阿片类镇痛药（和两个主要副

仅适用与麻醉诱导和短小手术。作用有关）

副作用：硫喷妥钠对呼吸中枢有明显的抑制作用，对喉头、④氯胺酮

气管和支气管的刺激，易引发喉痉挛或支气管痉药理特点：目前唯一一个同时具有镇痛和麻醉作用静脉麻

挛。不用于哮喘患者。醉药，非竞争性拮抗NMDA受体。

硫喷妥钠对交感神经中枢和心肌有抑制作用，对分离麻醉麻醉浅深度镇痛

于心功能不全和血容量不足的患者，血压下降明选择性抑制大脑联络径路、丘脑和新皮层

显。PS：分离麻醉：氯胺酮注射后，病人并非处于类似正常的

适应症：颅脑手术（降颅压、降低脑组织氧耗）睡眠状态，而是呈现一种木僵状态，即对周围环境的变化

短小手术、全麻诱导、电复律、抗惊厥不敏感，表情淡漠，意识丧失，眼睑或张或闭，泪水增多，

禁忌症：严重心功能不全〃呼吸道阻塞眼球震颤，瞳孔散大，对手术刺激有深度镇痛作用，表现

②异丙酚：起效迅速的超短效静脉麻醉药出与传统全身麻醉不同的意识与感觉分离现象。

麻醉特点：诱导效果好、起效快30秒〃苏醒快而完全7副作用：血压升高〃颅压升高〃呼吸抑制〃恶梦或精神症状

分〃无蓄积作用（注射前给予苯二氮卓类药物，能有效减少氯胺酮的不良

副作用：血压短暂下降〃一过性呼吸抑制〃注射痛心理反应）〃唾液增多（麻醉前抗胆碱能药物不能省去）

适应症：异丙酚能使颅内压降低，脑灌注压轻度减少，脑适应症：用于烧伤换药和浅表手术（烧伤病人的植皮和换

氧代谢率降低。药）〃小儿麻醉〃低剂量具有明确的镇痛效应，可作为镇痛

可以用于麻醉诱导和麻醉维持，ICU镇静，特别药用于危重病人和哮喘病人。

适用于短小手术。禁忌症：严重高血压〃高颅压〃眼压过高（青光眼）

禁忌症及注意事项：过敏者禁用（和溶剂有关）、脂肪代⑤依托咪酯

谢紊乱者慎用（和溶剂有关）、12小时内用完（溶剂是良药理特点：起效快几秒〃维持3-5分〃对循环呼吸影响

好的细菌培养基，使用时应该无菌操作）不大

③苯二氮理类适应症：特别适合用于重症心脏病病人、危重病人、老年

代表：地西泮、咪噗安定病人的诱导

麻醉特点：诱导效果好、起效快30秒；苏醒快17分临床主要用于心血管疾病、呼吸系统疾病和感染

（0.2mg/kg）o会有顺行性遗忘性休克等危重病人的诱导，

副作用：剂量相关血压下降（如果和芬太尼合用，血压下麻醉剂量0.2-0.6mg/kg,同时给予芬太尼3ug/kgo

降更为明显）副作用：肌震颤〃影响皮质醇合成〃其脂肪乳制剂会造成恶

剂量相关呼吸抑制（呼吸中枢抑制）心

第三部分：肌松药在麻醉中的应用

1肌松药的分类：分为去极化肌松药和非去极化肌松药

1）去极化肌松药：机制结构与乙酰胆碱相似，和运动终④抗胆碱酯酶药增强阻滞；

板胆碱能受体结合，引起运动终板去极化，使运动终板暂⑤非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。

时丧失对乙酰胆碱的正常反应。胆碱酯酶抑制剂不仅不能2）非去极化肌松药：和运动终板胆碱能受体结合，不改

拮抗去极化肌松药产生的肌松作用，反而会增加去极化阻变运动终板的膜电位，妨碍乙酰胆碱与其受体结合，肌肉

滞作用，会产生肌颤搐。代表为琥珀胆碱出现松弛。给予胆碱酯能抑制剂会使乙酰胆碱分解减缓,

特征：竞争结合，从而拮抗其阻滞作用。代表药物：泮库滨铉、

①肌震颤后才出现肌松；维库滨铁、阿曲库钱、哌库溟筱、罗库浪筱

②强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减；特征：

③不出现强直后增强现象；①阻滞前无肌震颤现象；强直刺激及“四个成串”刺激时出

现衰减(fade)；③抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞；

②强直刺激后出现增强现象；④其他非去极化肌松药可增强作用

注意事项：

1.禁止单独使用，须行气管插管，施行扶助或控制呼吸

2.琥珀胆碱可引起短暂血K+升高，眼压和颅内压升高、心动过缓，心律不齐、.肌肉痛.

因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用

3.合并神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁用非去极化肌松药

4.某些肌松药有释放组胺作用(筒箭毒碱、潘库溟胺)，哮喘和过敏体质者慎用

5.非去极化肌松药的残余肌松用新斯的明拮抗(新斯的明：阿托品2；1对抗去极化肌松药)

6.体温过低可延长其作用时间,抗生素(链霉素.庆大霉素.多粘菌素)及硫酸镁增强起作用.

气管内插管术的目的、方式及其并发症

并发症：

1.齿、舌、咽喉部等损伤

2.心血管反射

3.呼吸道梗阻.

4.误入一侧支气管或导管脱出.

5.长时间充气压迫，局部粘膜和纤毛缺血.粘膜脱落.纤毛活动停止3—5天，局部溃疡.软骨软化.坏死.

第四部分：全身麻醉的并发症及其处理

㈠返流与误吸(RegurgitationandAspiration)㈤低血压(Hypotension)

原因：诱导时气道梗阻，饱胃、上消化道出血、肠梗阻原因：麻醉过深、血容量不足

表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于

处理：预防为主，原则为⑴减少胃内容物和提高胃液PH80mmHg

值；⑵降低胃压；⑶保护气道;(4)麻醉方法)表现：少尿，代谢性酸中毒

㈡呼吸道梗阻(AirwayObstruction处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗

1.上呼吸道梗阻(upperairwayobstruction)代高血压

原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿原因：⑴并存疾病，如原发性高血压，甲亢、嗜倍细胞瘤

表现：不全梗阻：呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征⑵麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉

处理：托下颌、吸痰.口咽通气道.加压给氧、环甲膜穿刺.(3)CO2蓄积

气管插管、气管切开.皮质激素⑷药物，如潘库澳胺、氯胺酮

2.下气道梗阻(lowerairwayobstruction)诊断：舒张压高于lOOmmHg或收缩压高于基础值的30%

原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛处理：减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应用降压

表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧药

处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、维持适当(七)心律失常(arrhythmia)

的麻醉深度、解痉药(氨茶碱或氢考)原因：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄

㈢通气量不足(Hypoventilation)积

原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛表现：心动过速、心动过缓、房早或室早

表现：C02潴流，低氧血症处理：病因治疗

处理：机械通气、拮抗药、镇痛(A)高热、抽搐和惊厥

㈣低氧血症(Hypoxemia)原因：小儿、药物(琥珀胆碱、氟烷)引起恶性高热

原因：⑴机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高，

道梗阻：⑵弥散性缺氧；⑶肺不张；⑷误吸；⑸PaCO2迅速升高

肺水肿处理：物理降温，丹曲洛林

诊断：吸空气时，SpO2<90%,PaO2<8kPa(加苏醒延迟或不醒(unconciousness)

吸纯氧时，PaO2<12kPa原因：药物过量、循环呼吸功能衰竭或水、电解质、糖代

表现：呼吸急促、发绢、心动过速、心率紊乱、血压升高谢紊乱。低温。

处理：针对病因，采取相应治疗方法表现：全麻后超过2小时意识仍不恢复。

第四节：局部麻醉

概念：麻醉药是一类能可逆地阻滞神经冲动的发生和传导，在意识清醒的条件下，使有关神经支配的部位出现暂时性

感觉丧失的药物。用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为

局部麻醉。

特点：病人清醒，操作方便，并发症少，费用低廉。

局麻药阻滞的程度与药物的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激强度等因素有关

•局麻药最低麻醉浓度(Cm)：该浓度下局麻药能在最短时间内以最短距离阻滞三个以上的神经节。

•神经纤维可分为A、B、C三型。A型和B型为有髓鞘神经，C型为无髓鞘神经

•刺激强度：活动依赖性

局麻药必须与神经组织直接接触后才发生作用，先阻滞近端再阻滞远端

浓度自低而高，痛觉最先消失，依次为温觉、触觉和深部感觉，最后是运动觉

局麻药获得满意的神经传导阻滞效果的三个条件：越大，弥散性能越差

•局麻药必须达到足够的浓度(Cm)2.脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强

•必须有充分的时间，使局麻药分子到达神经膜上3.蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越长

的受体部位局麻药不良反应的预防

•有足够的神经长轴与局麻药直接接触。局麻药应1.一次用量不得超过限量.

至少接触1cm的神经，以保证传导的阻滞因为有2.注药前回抽/边进针边注药.

鞘神经的冲动能2-3个Ranvier节。3.个体化用药/血运丰富部位减量.

局麻药药理：与麻醉相关因素4.无禁忌者.加肾上腺素

l.pKa(解离常数)①pKa越大，起效时间越长；②pKa5.术前用药用安定/巴比妥类药物.

第五节：椎管内麻醉

概念：将局麻药注入株网膜下腔或硬膜外腔产生的下半身或部位麻醉称椎管内麻醉。

特点：1.病人神志清醒

2.镇痛效果确切，肌松效果良好

3.不能完全消除内脏牵拉反射

4.可能引起生理紊乱

椎管内麻醉生理

㈠脑脊液脊神经节段的体表分布

成人总容量：120〜150ml,脊株网膜下腔内25〜30mlT2——胸骨柄上缘

物理性质：透明，pH7.35,比重1.003〜1.009T4—两侧乳头联线

㈡药物作用部位T6——剑突下

主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面T10——脐

药物扩散途径：株网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓。T12——耻骨联合上2〜3cm

硬膜外阻滞可能为：①通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下L1-3-----大腿前面

腔②.药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经③.直接透过硬L4-5——小腿前面和足背

脊膜和蛛网膜，作用于神经根和脊髓表面S1〜5——大、小腿后面和会阴区

㈢阻滞作用和麻醉平面㈣椎管内麻醉对机体的影响

各神经被阻滞后产生的作用：感觉一镇痛；交感一减1.呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围

轻内脏牵拉反应；运动一肌松为主

各神经被阻滞的顺序：交感〉感觉》运动2.循环：交感神经阻滞一外周血管扩张一回心血量减少一

各神经被阻滞的平面：交感〉感觉(2〜4)＞运动血压下降

(1~4)交感神经阻滞一迷走神经张力t一心动过缓

麻醉平面：感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤3.其它：恶心呕吐，尿潴留

痛觉消失范围。

椎管内麻醉的方法

㈠蛛网膜下腔阻滞(Subarachnoidspaceblock)又称腰麻(Lumbaranesthesia)或脊麻(Spinalanesthesia)

1.分类

⑴按局麻腰比重：重比重液、等比重液、轻比重液

⑵按麻醉平面：高平面＞＞中平面＞T10＞低平面

⑶按给药方式：单次法和连续法

2.腰椎穿刺术

体位：侧卧屈曲位或坐位（如图）

穿刺间隙：成人一L3〜4间隙

3、腰麻常用药

ProcaineTeracaineBupivacaine

成人剂量(mg)100-150108〜12

最高限量(mg)1801520

常用浓度(％)50.330.5〜0.75

起效时间(min)1~55~105~10

平面固定时间(min)52015

维持时间(min)45-90120—180120~150

普鲁卡因：脑脊液或5%葡萄糖2.7ml+普鲁卡因150mg+0.3ml0.1%肾上腺素

丁卡因：脑脊液lml+丁卡因10mg+10%葡萄糖lml+3%麻黄素lml（l；1：1）

4.影响麻醉平面的因素

①局麻药剂量②药物容积③药物比重④穿刺间隙⑤病人体位⑥注药速度

5.并发症（Complications）

1.）术中并发症

⑴血压下降⑵呼吸抑制⑶恶心呕吐

2.）术后并发症

⑴头痛⑵尿潴留⑶颅神经麻痹⑷粘连性株网膜炎⑸马尾丛综合征⑹假性脑脊膜炎

6.适应证和禁忌证②休克

适应证：2〜3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门③穿刺部位或附近皮肤感染

会阴区手术。④败血症

禁忌证：①中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增⑤脊柱外伤或结核

高等⑥急性心力衰竭或冠心病发作

（二）硬膜外麻醉

L硬膜外穿刺术

体位：侧卧屈曲（膝胸位）

穿刺针：16#或18#

穿刺到达部位：硬外腔

指征：阻力消失（落空感）；毛细管负压阳性；回抽无脑脊液；注气无阻力

导管留置长度：3~4cm

2.常用局麻药

LidocaineTetracaineBupivacaine

常用浓度(％)1.5%〜2%0.25%〜0.33%0.5%〜0.75%

最大限量(mg)40060150

起效时间(min)5-810—207-10

维持时间(h)1~1.51.5~23.5~5

3注.药方法⑴术中并发症

试验量：1%〜2%lidocaine3〜4ml，观察5min有无腰①全脊椎麻醉②局麻药中毒③血压下降④呼吸抑

麻迹象制⑤恶心呕吐

首次量：2%lidocaine7〜10ml⑵术后并发症

4.影响麻醉平面的因素①神经损伤②硬膜外血肿③硬膜外脓肿④脊髓前

①局麻药容量②穿刺间隙③导管方向④注药方动脉综合征

式⑤其它：病人情况等6.适应证：横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术。

5并.发症禁忌证；与腰麻相似

麻醉期间的监测与管理

1.呼吸功能监测

监测项目：呼吸类型、幅度、频率和节律、PaO2、PaCO2、血PH、SpO2和ETC02

2.呼吸道管理

呼吸道梗阻原因：舌后坠、分泌物过多、误吸和窒息、喉痉挛和支气管痉挛、操作失误

表现：呼吸困难、缺氧

3.循环功能监测

监测项目：血压、心率、脉搏、末梢循环、尿量、中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)

第十四章心肺脑复苏

课本内容：

第一节概述

1基本概念：

心搏骤停：心脏骤停指心脏因急性一过性的原因突然终止搏血而致的循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态。凡原有严

重心脏病或其他治疗乏术的慢性病晚期发生的心搏停止不属于此范畴。

①类型：心室停顿：def:心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，无任何作用，ECG呈一直线

心室颤动：心室呈不规则蠕动而无排血功能，EGG呈不规则的锯齿状小波。

快速型心率失常：包括室速和室上速

无脉电活动：不包括VF与VT的心脏有点活动而无搏出的心律失常，包括电机械分离

电机械分离：心电图仍有低幅的心室复合波，而心脏并无有效的搏血功能。

②病因：原发性心搏骤停：最常见，有冠状动脉缺血、药物不良反应、触电、麻醉药物过量、牵拉内脏引起的迷走反

射、急性高钾血症、烧伤等。

继发性心搏骤停：可快可慢，继发于肺泡缺氧、急性气道梗阻、或快速大量失血导致CA发生较快，因低氧

血症，低血容量休克而继发的发生较慢

最常见：5T和6H低血容量hypovolemia低氧hypoxia酸中毒acidosis低/高钾hypo-/hyperkalemia低血糖

hypoglycemia低温hypothermia中毒toxins心脏压塞cardiactamponade张力性气胸tension

pneumothorax心梗/肺梗thrombosisofcoronaryorpulmonary仓U伤trauma

③安全时限：心肺脑复苏成功与否的关键是时间。安全时限是指心搏骤停后大脑尚未出现不可逆损伤的时间。心搏停

止时间是从心搏骤停起算，至有效CPR开始而止，以此作为判断脑损伤程度的依据。一般心搏骤停的时间为5分钟。

安全时限的长短与心脏骤停的病因、基本疾病的性质有关。

④诊断：突然意识丧失、昏迷：大动脉搏动消失30s之内做出诊断

临床表现出现时间

突然的意识丧失6〜10"

颈动脉、股动脉无搏动立即出现

呼吸停止或叹息样呼吸可在心脏停搏前、后或同时出现

心音消失立即出现，有时不易判定

瞳孔散大固定心脏停搏30”后出现

皮肤黏膜紫组苍白心脏停搏30”后出现

2复苏的阶段和步骤

心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复，而且只有使脑功能恢复

正常方能称为完全复苏，故把逆转临床死亡的全过程统称为心肺脑复苏。

复苏工作分为三个阶段：初期复苏阶段(basiclifesupport)、后期复苏阶段(advancedlifesupport)、复苏后治疗

(post-resuscitationtreatment)

第二节心肺复苏术

基础生命支持BLSC-A-B

电击治疗：电除颤

心血管病高级生命支持ALS

识别与准备：

①判断意识(以区别正常入睡与昏迷，拍肩膀及大声询问，禁忌剧烈摇晃病人)

②启动急救系统并找到AED或由其他人员寻找AED。

③触摸大动脉(10秒内未扪及脉搏)

④复苏体位

注意：

■CPR时病人正确的体位是仰卧位。头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。

■如果病人摔倒时面部向下，应在呼救同时小心转动病人至仰卧体位。

■躺在平整而坚实的地面或床板上。

1、BLS：

C：compressions心脏按压

A：Airway开放气道

B：breathing人工呼吸

令胸前捶击问题

仅适于除颤器不是立即可用、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速），且不应因此延误心肺复苏

和电击。

按压前胸前区捶（扣）击【〜2次

部位：胸外按压处

力量：拳头距胸壁30cm较为有力扣击手背

令人工循环胸外心脏按压的要点：

心脏按压和人工呼吸的配合：30：2

是用人工的方法促使血液在血管内流动

建立人工循环方法有两种：开胸心脏挤压胸外按压方法

胸外按压方法：

♦病人体位仰卧于硬板床或地上双臂放在身体两侧

按压部位胸骨中下1/3交界处胸骨下切迹上方两横指（相当于男性两乳头两线中点）——学根紧贴

其上方

♦按压手法一掌根重叠于另手背上，双臂绷直与地面垂直向下按压

♦要求

胸骨下陷至少5cm

频率至少100次/min

按压：吹气=30：2

按压时间：放松时间=1：1

按压有效指标：能触及病人大动脉搏动

血压60/40mmhg

强调高质量的心肺复苏：以足够的速率和幅度进行按压，并保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免

过度通气

令婴幼儿胸外心脏按压方法

定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。

幼儿：一手手掌下压。

婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。

下压深度：儿童至少1/3前后径，大约5厘米，婴儿至少1/3前后径，大约4厘米。

按压频率：每分钟至少100次。

按压注意点：

1、安放患者于硬板床上或平地上。

2、按压部位在胸骨下1/3交界处处。切忌按压肋软骨处，否则不仅按压效果不好，而且容易肋骨骨折，影响复苏成功。

3、按压人员左手掌交叉重叠于右手背上，以肘及臂与身体重力以均匀力量，有节奏地向脊柱方向垂直下压。

4、按压方式不得作冲击或跳跃。压后松手，但手根部不要离开胸壁。

5、按压频率至少100次/min。

6、使胸壁压陷至少5cm（）

7、必须配合口对口吹气。

8、出现按压有效指标。

开放气道：

气道阻塞的原因：

a舌根后坠；

b口腔、气道异物

畅通气道的方法：

a开放气道：仰头举颁法（或仰头举颌法）抬颈法拉颌法

仰头举颁法：仰头举须张口托下颌

标准：下须角与耳垂的连线与地面垂直

b清除口腔异物

人工呼吸：

在保持呼吸道通畅下进行口对口吹气

术者深吸气后，捏住患者鼻翼，将口包住患者口用力吹气

先慢而深吹两口气（每次时间1/3呼吸周期）

其后吹气要快而深至胸部上抬（每次【〜1.5s）

气量：过大可能造成胃充气、肺泡破裂

胸外按压：人工呼吸比=30:2

口对鼻吹气用于不能经患者口进行通气者

有效的指标：

吹气时胸部上抬

吹气停止后胸部塌陷并有气体从口鼻流出

2、高级生命支持ALS

抢救人员：医务人员

技术内涵：供氧；静脉通道；复苏药物；电技术（除颤、复律、起搏）

电除颤：1分钟内行电除颤，存活率＞90%；

每延迟1分钟，复苏成功率下降7%~10%；

室颤处理：

■电除颤效果最好、最没有副作用；

■除颤时间：愈早愈好院外应＜5分钟

院内应〈3分钟

建立静脉通道：

时间：首要：CPR、电击除颤、气道管理

次耍：药物

途径：

外周静脉：肘前或颈外静脉，推药后推注0.9%NS20ml冲洗，肢体抬高10〜20秒，

效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉（中央静脉）、气管内：

药物：注意药理、用量、用法

①肾上腺素：心肺复苏中的首选药物。作用：恢复已停跳心脏的心电活动，辅助电除颤，增加心肌收缩力，提高组织

灌流压力。复苏用大剂量肾上腺素并不改善病人的最终结局，常用剂量为lmg/3~5min

②阿托品：促进房室传导，对窦性心动过缓有较好的疗效，尤其适应于因心肌梗死而致的严重窦性心动过缓合并有低

血压时。首次剂量0.5mg,每间隔5分钟可重复注射，直到心率恢复达60次/分以上为止。

③利多卡因：使心肌纤颤阈值提高，并与心室舒张期时，使心肌对异位起搏点刺激的应激阈提高，故有抗心律失常的

作用，尤其适用于抗室性期前收缩和阵发性室性心动过速，剂量lmg/kg

④碳酸氢钠：复苏时纠正急性代谢性酸中毒的首选药物。作用在于对抗代谢性酸中毒对心肌的不利影响。盲目大量使

用碳酸氢钠对复苏不利。只有当各种复苏措施已采用，才考虑应用碳酸氢钠。

3、持续生命支持PLS

技术内涵：脑复苏器官（心、肺、肾、肝）功能保护维持水、电解质和酸碱平衡并发症的处理

心肺复苏有效的指标

1.停止按压时仍然有颈动脉搏动，血压60/40mmHg以上

2.面色由紫维转为红润

3.瞳孔由大变小

4.神志可有眼球活动，出现睫毛与对光反射，甚至手脚开始抽动

5.自主呼吸出现

终止CPR指标：脑死亡；无动脉搏动，持续心肺复苏30min以上

脑死亡诊断先决条件：

①昏迷原因必须明确，从而判定昏迷是否可逆；当昏迷原因不明确时，不能实施脑死亡诊断。

②排除可逆性昏迷，如急性中毒（一氧化碳中毒、乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中

毒、肌肉松弛药物中毒）、低温（肛温W32C）、严重电解质及酸碱平衡紊乱和严重代谢及内分泌功能障碍（肝性脑

病、尿毒症性脑病、低血糖或高血糖性脑病）等。

脑死亡诊断标准

1.临床判定2.确认试验

1）深昏迷；1）脑电图呈电静息；

2）脑干反射全部消失；2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象;

3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实3）体感诱发电位P14以上波形消失。

无自主呼吸）；以上三项至少有一项阳性。

以上三项必须全部具备。

脑干反射：

瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反

射、前庭眼反射、咳嗽反射

脑保护：控制体温浅低温：34℃

除颤

・用物准备：除颤仪、导电糊、抢救车再次：2-4J/KG）

■适应对象：室颤、无脉搏室速*放置电极板

■步骤：*2■充电

*确定心律*清场，确认没有人靠近床边

*开启除颤仪，选择非同步，选择Paddles导联*工电极板紧贴皮肤后，放电,

涂导电糊（C字形）紧接着继续CPR5个循环

*4选择合适电量（成人360J-单相，150J-双相方波,评估心律及除颤效果

120J-双相直线波，200J-双相不能确定波形；儿童2J/KG,

电极位置：

1、右侧电极板放在病人右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。

2、如果是用电极板的话，电极糊不应在电极板之间的胸壁上。

4、当胸部有植入性装置时，电极应该放在正常距该装置1英寸（2.5cm）的地方。

5、切忌将电极板直接放在治疗性贴片的上方,移去贴片并将此处擦拭干净。

6、如果病人大量出汗，则在连接电极板和试图除颤前，应迅速将病人胸部擦干。

注意事项：

大多心脏骤停者可表现为室颤，此时复苏的成功取决于在倒下的最初3-5分钟内能实施除颤，对于室颤持续时间

较短者如目击倒下的突发心脏骤停者，立即除颤是首选措施

连续除颤浪费时间，导致有效胸外按压中断时间的延长，3次除颤导致时间延搁达37秒

所有复苏者应在1次除颤后立即开始CPR,从胸外心脏按压开始做。应先行5个循环（约2分钟）的CPR后再

评估节律，并按需要再次除颤，随后应每2分钟一次检查节律

第十九章显微外科

定义：显微外科microsurgery是指在光学放大设备下（手术放大镜或手术显微镜），应用精细的手术器械和材料

进行的一项外科技术。

显微外科的用途：

一、在骨科及整形外科的应用

断肢再植

足趾移植再造手、拇指或手指

周围神经损伤修复

皮瓣移植术和肌肉或肌皮瓣移植

神经移植

骨移植或骨膜移植

吻合血管的关节移植术

二、在其他外科领域的应用

显微外科的术后处理

一、一般处理

二、术后局部血液循环的监护：包括皮肤温度、皮肤颜色、组织肿胀程度和毛细血管充盈反应四项

三、术后三抗治疗

抗痉挛、抗感染、抗血栓形成

关于显微外科术后处理的一些补充

术后保护和监测吻合血管的通畅，与手术操作同样重要。

1显微外科术后一般处理：

T23-25；安静、伤肢略高于心脏水平，禁止侧卧

2术后局部血循环的监测（重点）

（1）皮肤颜色

血液循环正常时皮肤红润略带微黄。皮肤颜色是显微外科术后最容易观察又是最可靠的客观指标。

IF：指体或皮瓣由红润变为苍白，说明指动脉痉挛或栓塞造成再植指或移植皮瓣缺血。

IF：指体或皮瓣由红润变为暗红，继而转为青紫色，甚至皮下水疱，说明静脉血流受阻。

IF：指体或皮瓣呈浅灰色，有花斑状淤血，轻压处呈苍白状，表示静脉血淤滞，毛细血管缺乏动脉血灌注。

（2）皮肤温度

皮肤温度测定对于断指、断肢再植术后监测具有特定的价值，再植皮肤温度的高低可直接反映手指血液循环的情

况。

患指血运正常时，温度与健指几乎相等，高低只相差1-2度

若指温低于健指3-4度，则有可能再植指血供障碍

ATT：皮肤温度测定对于移植皮瓣早期的血液循环障碍不太敏感。

（3）毛细血管充盈实验（4）张力实验（5）指端或皮瓣边缘小切口放血实验

3术后三抗

抗痉挛、抗感染、抗血栓（血栓形成是血管手术失败的最重要原因）

第二十章整形外科plasticandreconstructivesurgery

1定义：整形外科是现代外科医学的一门分支学科，主要是研究和治疗人体体表及某些体内组织、器官的畸形或

缺损，以达到恢复其生理功能及外部形态的目的。

2、皮片移植分类：刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片

刃厚皮片：适用于暂时消灭创面或者用于大面积烧伤病人的治疗过程中

中厚皮片

全厚皮片：包含毛囊，在眉毛和睫毛缺失时可应用正常眉毛或头皮组织移植进行修复

3、皮瓣移植分类：

按血液供应的形式不同，分别命名为任意皮瓣、轴型皮瓣、肌皮瓣、肌间隙皮瓣

按所含的内容及功能不同：皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣和带神经的皮瓣等

r岛状皮瓣：修复感染创面，缺损器官再造

轴型皮瓣1岛状肌皮瓣：修复面颊及颈部的组织缺损，肿瘤切除后的组织缺损，颈部食管、咽的再造、乳房再

[造，胸壁、腹壁的巨大缺损的供区

岛状筋膜瓣：眉再造、鬓角再造、眼窝再造、耳再造、鼻再造、颅骨缺损的修复、颔弓及眶缺损的

早早，上唇区及下颌区组织缺损的修复

第四周烧伤和冷伤(韩春茂)

第一节热烧伤

1定义：烧伤是指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤(thermalinjury)是指热

液(水、汤、油等)、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体所引起的组织损害。

狭义的烧伤一般指热力引起.其他冠以病因如电烧伤、化学烧伤等

皮肤的生理功能：

•保护作用1抵抗外界轻机械力2表面酸性不利细菌繁殖3表皮内多种细胞参与主动免疫反应。

•参与体温调节浅层血管舒缩和汗液蒸发

•代谢作用：1调节水分：皮表脂类物质和水乳化产生类脂薄膜能阻止干燥环境中水份过快蒸发和潮湿

环境中水份向下面组织中扩散。2水和电解质储存库：含水占体重18~20%。分泌汗液

400~600ml/day(>3阻止体液外渗参与物质代谢。

皮肤的正常结构：

•皮肤的厚薄依身体部位不同而异，伸