医院病案与档案管理制度

医院病案与档案管理制度第一章总则第一条为规范医院病案与档案的管理，提高病案质量和医疗服务水平，订立本制度。第二条本制度适用于医院内全部病案和档案的管理工作。第二章病案管理第三条医院病案管理的目的是准确、完整及时地记录和保管患者的病历资料，为医疗工作和医学研究供应可靠的依据。第四条医院病案管理的原则是规范、安全、保密、便捷、合理。第五条医院病案管理应遵从以下具体要求：每位患者每次就诊均应建立电子或纸质病案，包含患者基本信息、重要诊断、治疗方案、医嘱、检查报告、手术记录等。医生应依照规定的病案书写要求认真记录患者的病情和诊疗过程，确保病案内容准确无误。护士应负责病案的整理、归类、拆分、加密等工作，并紧密协作医生完成病案管理。病案管理部门应进行定期的病案质量评审，对病案书写不规范、缺失紧要内容的医师进行培训和引导。医疗质控委员会应依据病案统计数据，订立相应的质量改进措施，提高病案管理水平。第六条医院病案管理的具体流程如下：患者就医：患者在医院注册后，由医生负责建立电子或纸质病案，记录患者病情。病案整理：护士负责收集、整理和归档患者病案，确保病案无遗漏及完整。病案加密：病案管理部门对含敏感信息的病案进行加密，确保患者隐私安全。病案归档：依照医院规定的归档周期和方式，将病案归档至档案室，确保管档安全可靠。病案查询：授权医务人员可依照病案管理的权限和流程进行病案查询。第七条医院病案管理的责任主体如下：医务人员：医生应负责病案书写和管理，护士应负责病案整理和归档。病案管理部门：负责对病案进行加密、归档、查询和评审工作。医疗质控委员会：负责订立病案质量评审标准和改进措施，提高病案管理水平。第三章档案管理第八条医院档案管理的目的是保证医院档案的安全、完整和可检索性，为医疗工作和医学研究供应历史数据和依据。第九条医院档案管理的原则是规范、安全、保密、便捷、合理。第十条医院档案管理应遵从以下具体要求：医院档案应以电子格式进行管理，并备份至可靠的服务器，确保档案信息的安全性和可连续性。档案管理部门应订立档案管理规范，明确档案的归类、存储、借阅和销毁的流程和要求。档案管理部门应建立档案检索系统，方便医务人员查询和利用档案信息。档案管理员应对档案进行定期检查，确保档案的完整、准确和可检索性。档案管理部门应订立合理的档案借阅申请流程，严格掌控档案的借阅和使用权限，防止档案丢失或泄露。第十一条医院档案管理的具体流程如下：档案归类：档案管理员负责对电子档案进行分类归档，确保档案统一、有序。档案存储：档案管理部门应设置特地的档案库房，对电子档案进行备份和存储，并保证存储设备的安全可靠。档案借阅：医务人员依照档案借阅申请流程进行申请，经批准后方可借阅档案，借阅时间和归还情况应有相应记录。档案销毁：档案管理部门应订立定期的档案销毁计划，对不再需要保存的档案按规定程序进行销毁。第十二条医院档案管理的责任主体如下：档案管理员：负责对医院档案进行分类归档、存储和借阅管理。医务人员：依照档案管理的要求，正确使用档案信息，确保档案的安全和可检索性。第四章罚则第十三条对于违反病案与档案管理制度的行为，医院将依据情节轻重进行相应的纪律处分，包含但不限于：警告：对病案和档案管理中的细小违规行为，予以口头或书面警告。记过：对于违反病案和档案管理制度的行为，予以记过处分，影响工作考核评分。记大过：对于严重违反病案和档案管理制度的行为，予以记大过处分，影响晋升或职称评定。开除：对于情节严重、后果严重的违规行为，予以开除处分，解除劳动合同。第十四条对于有意窜改、隐匿、销毁病案和档案的行为，医院将追究法律责任，并进行相应的民事赔偿。第五章附则第十五条本制度自颁布之日起执行，如有需要修改，应经医务科和档案管理部门的审批才略生效。第十六条本制度的解释权归医院行政管理层全部。第十七条本制度的修订和可行性研究应由医务科和档案管理部门共同负责。第十八条本制度自颁布之日起，之前现行有关病案与档案管理的规章制度将不再有效。以上是医院病案与档案管理制度的内