妇产科重度先兆子痫病历讨论

病案分析2021-03-22讨论目的1.查缺补漏，找出诊疗经过中的不足，提高医疗质量，保障医疗安全；2.总结经验，共同学习疑难危重病例中的抢救处理流程；

基本信息姓名:

xxx女26岁已婚出生地：工作单位：入院时间：2021-03-1716:01:08入院方式：库尔勒市第一人民医院转入

入院诊断：1.重度先兆子痫2.妊娠合并贫血（中度）3.孕32周(+5天)4.孕1次简要病史主诉：停经32周+4天，发现血压高2周现病史：LMP2020-08-01.EDC2021-05-08。停经30+天自测尿妊娠试验阳性确定怀孕，孕期无明显恶心、呕吐等早孕反应。孕期无感冒病史及保胎病史。孕5+月时感胎动至今。孕期在库尔勒市妇幼保健院及库尔勒市第一人民医院产检7次，优生五项及输血五项未见报告。2020-11-26库尔勒市第一人民医院成人心脏B超：心脏结构、功能及血流未见明显异常。2020-12-4新疆维吾尔自治区妇幼保健院唐氏筛查提示：低风险；2021-01-18（停经24周2天）在库尔勒市妇幼保健院III级四维超声：宫内妊娠，单活胎，右枕前位，胎儿大小相当于24周3天；孕期NT超声及胎儿心脏超声及糖耐量未查；孕期体重增加13kg。孕期无接触放射线、化学性药物、有毒气体。2周前患者库尔勒市妇幼保健院产检时发现血压高（具体血压不详），未治疗。2021-03-13因“重度先兆子痫”于库尔勒市第一人民医院住院治疗，给予地塞米松促胎肺成熟5mg肌注共四次及硫酸镁静点解痉4天、拉贝洛尔片100mgQ8h口服降压对症治疗(血压控制在130-149/83-98mmHg)，因24小时尿蛋白定量3135.00mg/24小时，考虑治疗效果欠佳，医师告知建议手术终止妊娠，患者拒绝，要求转我院继续治疗，故今日转入我院，以"重度先兆子痫"收入。（未提供粉色产检本）入院查体T36.3℃P81次/分R18次/分BP141/89mmHg产科检查：宫高33cm、腹围104cm、胎位LO位、胎心140次/分、宫缩无；骨盆外测量：髂棘间径23cm、髂嵴间径26cm、骶耻外径20cm、坐骨结节间径9cm，耻骨弓角度大于90度；内诊：先露头、高浮，宫口未开、胎膜未破、骶骨岬未触及、骶骨凹中弧形、尾骨活动可、坐骨棘间径10cm、坐骨切迹3指、坐骨棘不突；胎儿体重估计：1900克±200克。辅助检查

2021-03-17库尔勒市第一人民医院24小时尿蛋白定量：3135.00mg/24小时。全血细胞计数+五分类(20210317):白细胞8.3810^9/L，中性粒细胞百分比68.30↑%，淋巴细胞百分比22.20%，红细胞4.4610^12/L，血红蛋白90.00↓g/L，红细胞压积30.80↓%，血小板324.00↑10^9/L血型：B型RH阳性血凝七项(20210317):纤维蛋白原降解产物2.80μg/ml，D-二聚体1.09↑mg/LFEU，血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定73.0，凝血酶原时间11.1秒，凝血酶原时间活动度138.9↑%，凝血酶原时间国际标准化比值0.96，活化部分凝血酶原时间25.2秒，纤维蛋白原时间6.2秒，纤维蛋白原3.12g/L，凝血酶时间14.60秒电解质+肝全+肾功(住院)+糖2项+心肌酶(20210317):钾4.66mmol/L，钠134.28↓mmol/L，氯106.36mmol/L，钙1.98↓mmol/L，镁0.95mmol/L，谷丙转氨酶8.00U/L，谷草转氨酶9.70U/L，总蛋白51.00↓

g/L，白蛋白28.60↓g/L，碱性磷酸酶125.00↑U/L，前白蛋白183.00↓mg/L，肌酐64.00umol/L，尿酸304.00umol/L，辅助检查2021-03-17我院产科超声提示：单活胎，头位，羊水量正常，后壁胎盘II级，估测目前胎重1929g+-282g。2021-03-17我院心脏彩超：心脏结构、功能及血流未见异常。2021-03-17腹部常规超声：肝、脾、胰、双肾未见明显异常回声.2021-03-19我院24小时动态血压：符合动态高血压改变，最高血压177/131mmHg.入院诊疗方案1.完善检查，I级护理，报病重2.监测胎心q4h，自数胎动一日三次、每次一小时，每日胎心监测；3.监测血压q4h，避免声、光等刺激，4.给予口服地西泮片5mg镇静，口服拉贝洛尔片100mgQ8H降血压；静点硫酸镁解痉；5.适时手术终止妊娠，备血，如病情加重，转ICU；做好抢救新生儿准备工作，早产新生儿转儿科诊疗经过2021-03-1810:00T36.3℃P89次/分R19次/分BP136/86mmHg诉轻度头痛当日治疗：硫酸镁7.5g静点解痉拉贝洛尔片100mgQ8h口服全科病例讨论：目前患者诊断为：1.重度先兆子痫2.孕32周(+5天)3.孕1次4.妊娠合并贫血（中度），入院前库尔勒市第一人民医院已给予促胎肺成熟足疗程，结合目前病情较重，建议今日行剖宫产术终止妊娠。术前拟行头颅核磁。患者丈夫15:50来院签署手术同意书。预约16:50核磁检查因患者正在行24小时动态血压检查故暂不能进行核磁检查，告知动态血压检查结束后及时进行头颅核磁检查。17:30术前准备。手术经过时间：2021-3-1818：20--19：00麻醉方式：椎管内麻醉手术名称和方式：剖宫产术，子宫下段横切口术中诊断：1.重度先兆子痫,2.胎盘粘连，3.早产经剖宫产4.经急诊剖宫产术的分娩（LOP）5.孕32周(+5天),6.孕1次，7.产1次，7.单胎活产（男婴）手术出血300ml新生儿性别：男婴体重：1550g2021-03-1818:25术中缩宫素10U宫体注射，台下缩宫素15U静点手术顺利安返病区，术后报病重，心电监护、补液促宫缩对症治疗。病情进展及抢救情况术后:2021-03-1819:00--2021-03-1902：30期间血压波动在138-147/95-99mmHg2021-03-1903:20患者自诉头痛，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，测血压166/103mmHg给予拉贝洛尔片100mg口服2021-03-1903:25再次巡视病房测血压177/110mmHg2021-03-1903:26患者发生抽搐，牙关紧闭口吐白沫四肢强直持续约40秒，通知值班医生，科主任、护士长。患者双侧瞳孔等大等圆，右侧对光反射消失，左侧对光反射灵敏。立即开双静脉通道，吸氧2L/min，携氧气袋，心电监护仪入CT室检查头颅CT，请神经外科急会诊。CT检查后继续吸氧、心电监护、抽动静脉血，头颅CT提示：左侧基底节区脑出血破入脑室，转神经外科手术治疗。急查血结果血气分析全项(20210319):钾离子4.70mmol/L，钠离子134.0↓mmol/L，氯离子110.0↑mmol/L，钙离子1.070

↓mmol/L，氢离子浓度指数7.298

↓，氧分压94.8mmHg，碳酸氢根浓度14.3↓mmol/L，二氧化碳总量11.20↓mmol/L，剩余碱-14.7↓mmol/L，50%氧饱和度时的氧分压30.4↑mmHg，总血红蛋白浓度10.7↓g/dL，血球压积32.7↓%。全血细胞计数+五分类(20210319):白细胞13.67↑10^9/L，中性粒细胞百分比79.10↑%，淋巴细胞百分比13.80↓%，血红蛋白103.00↓g/L，血小板352.00↑10^9/L。血凝七项(20210319):纤维蛋白原降解产物20.90↑μg/ml，D-二聚体7.13↑mg/LFEU，血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定62.6↓，纤维蛋白原4.14↑g/L。尿常规（33）(20210319):白细胞+↑，蛋白质2+↑。神经外科手术情况手术名称：脑室钻孔引流术患者仰卧位，冠状峰前3.0cm，中线向右旁开3.0cm为穿刺点，局麻生效后，切开头皮约0.5cm，行颅骨钻孔，置入带针芯的穿刺针，深约6cm，既有淡血性液脑脊液涌出，拔除针芯，再往内送0.5cm，固定引流管，接上脑室外引流器，包扎固定。手术用时约30分钟，术后患者安返病房，给予抗炎、止血，营养脑神经，对症治疗。

术后检验结果全血细胞计数+五分类(20210320):白细胞14.51↑10^9/L，中性粒细胞百分比86.90↑%，淋巴细胞百分比9.30↓%，血红蛋白93.00↓g/L，红细胞压积30.70↓%，血小板344.00↑10^9/L。D-Dimer+凝血检查(20210320):D-二聚体2.45↑mg/LFEU，纤维蛋白原4.73↑g/L。PCT+IL-6(20210320):降钙素原全定量检测0.212↑ng/ml，白介素-630.96↑pg/ml。电解质+肝全+肾功(住院)(20210320):谷丙转氨酶12.30U/L，谷草转氨酶17.70U/L，总蛋白46.10↓g/L，白蛋白28.27↓g/L，球蛋白17.83↓g/L，碱性磷酸酶137.00↑U/L，乳酸脱氢酶324.00↑U/L。患者目前情况2021-03-2011:00查房患者神志嗜睡，呼之能应，简单应答，对答切题，查体：血压控制平稳138/76mmHg，专科查体：GCS分级评13分，嗅觉未及明显异常，眼球活动自如，面部感觉存在，对称。张口无偏斜，面肌对称，露齿、鼓颊正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。伸