第13章 心功能不全课件

第13章心功能不全(CardiacInsufficiency)病理教研室陈玮第13章心功能不全主要内容第一节病因与诱因第二节分类第三节机体的代偿反应第四节发生机制第五节临床表现的病理生理基础第六节防治原则第13章心功能不全心血管疾病——全球第一位死因！心血管疾病(CVD)是一大类影响心脏和血管的疾病总称，包括冠心病、脑血管疾病、高血压和周围血管病。每年导致1750万人死亡。每年有760万人死于心脏病，570万人死于脑卒中。第13章心功能不全NHLBI.MorbidityandMortality:2000ChartbookonCardiovascular,Lung,andBloodDiseases.Geneva:WorldHealthOrganization;1996.住院数/100,000人口197005010015020025019751980198519901995Year65以上45-64岁严重危害公众健康:心衰住院病人25年增加3倍！第13章心功能不全

2008年上海死因循环系统疾病(包括心血管疾病等)肿瘤呼吸系统疾病共占总死亡数的77.47%。

第13章心功能不全我国冠心病和脑卒中的发病率和死亡率我国约有400万此类病人！每年至少死亡200万！每年花费至少100亿！许多病人最后死于心力衰竭！冠心病脑卒中第13章心功能不全心力衰竭的概念：心脏的收缩和/或舒张功能发生障碍心输出量绝对或相对下降不能满足机体代谢需要第13章心功能不全心力衰竭与心功能不全

心功能不全各种原因导致的心脏泵血功能降低。包括心功能从完全代偿到失代偿的整个过程。

心力衰竭心功能不全的失代偿阶段。第13章心功能不全第一节病因与诱因心衰第13章心功能不全

1.

心肌受损

一、病因心肌梗塞心肌炎心肌病心肌中毒冠脉粥样硬化严重贫血呼吸衰竭VitB1缺乏糖尿病结构性代谢性心肌舒缩功能障碍第13章心功能不全

2.心脏负荷过度压力负荷过度容量负荷过度高血压肺动脉高压主/肺动脉瓣狭窄瓣膜关闭不全房间隔缺损室间隔缺损慢性贫血甲亢射血阻力↑舒张末期容积↑第13章心功能不全二、诱因

1.全身感染感染发热代谢率↑心脏负荷↑心率↑心肌耗氧量↑，舒张期↓毒素抑制心肌舒缩功能肺血管阻力右心衰第13章心功能不全

2.心律失常心率过快→心肌耗氧量↑，冠脉血流↓>180次/分<40次/分心输出量下降→第13章心功能不全3.电解质与酸碱平衡紊乱抑制Ca2+内流和肌浆网释放Ca2+H+与Ca2+竞争肌钙蛋白高K+心肌收缩性↓，诱发心律失常抑制心肌收缩功能抑制肌球蛋白ATP酶活性Cap前括约肌松弛，微循环灌多流少，回心血量↓，CO↓第13章心功能不全

4.妊娠、分娩妊娠时血容量增加，心脏负荷增加临产时子宫收缩,交感兴奋静脉回流明显增多外周阻力增加第13章心功能不全5.其他过多过快输液情绪激动劳累甲亢第13章心功能不全

1.按发生部位

2.按发生速度

3.按心输出量水平

5.按心衰严重程度4.按收缩与舒张功能障碍左心衰右心衰全心衰急性心衰慢性心衰低输出量性高输出量性轻度心衰(心功能Ⅰ/Ⅱ级)中度心衰(心功能Ⅲ级)重度心衰(心功能Ⅳ级)收缩性心衰舒张性心衰混合型

第二节分类

第13章心功能不全低输出量型心衰高输出量型心衰前高输出量型心衰正常心输出量正常人第13章心功能不全第三节机体的代偿反应

心衰

CO↓→神经-体液调节机制心脏代偿心外代偿第13章心功能不全一、神经-体液调节

交感-肾上腺髓质系统

RAAS第13章心功能不全二、心脏代偿反应(一)心率加快

机制：压力感受器容量感受器交感神经兴奋心率↑交感神经兴奋心率↑第13章心功能不全

利在一定范围内，心输出量↑，维持动脉压，保证心脑供血

弊心率过快(>150次/分)对机体不利:

增加心肌耗氧量舒张期过短→冠脉血流过少，心室充盈不足，CO减少第13章心功能不全(二)心肌收缩性增强交感-肾上腺髓质系统兴奋→CA↑→β受体激活→cAMP↑→胞内Ca2+↑第13章心功能不全Frank-Starling定律正常状态下

1.72.12.22.7

m收缩力肌节初长度(三)心脏扩张第13章心功能不全紧张源性扩张

心脏扩张，容量加大并伴有收缩力增强，具代偿作用。

肌源性扩张

心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张，无代偿意义。第13章心功能不全（四）心肌肥大

心肌细胞体积增大，重量增加。是心肌细胞和间质细胞对生长因子和激素产生应答反应的结果。第13章心功能不全离心性肥大：长期前负荷（容量负荷）增大，心肌纤维呈串联性增生。

向心性肥大：长期后负荷（压力负荷）增大，心肌纤维呈并联性增生。第13章心功能不全离心性肥大向心性肥大原因前负荷↑后负荷↑肌节复制串联复制并联复制形态变化心腔明显扩大心壁明显增厚室腔直径/室壁厚度等于或大于正常小于正常意义减轻前负荷克服增加的后负荷第13章心功能不全第13章心功能不全利

弊肥大心肌可发生不同程度缺氧、能量代谢障碍、心肌收缩性减弱等。增加心肌收缩力，维持CO;降低室壁张力，降低心肌耗氧量，减轻心脏负担。第13章心功能不全三、心外代偿反应（一）血容量增加GFR↓：CO↓；交感兴奋；RAAS激活肾小管水钠重吸收↑：FF增加

ADS作用ADH作用第13章心功能不全有效循环血量减少:出球小动脉收缩>入球小动脉收缩

↓

肾小球滤过率

<肾血浆流量

↓

滤过分数增加因

↓

血浆非胶体成分滤出增多↓管周毛细血管中胶体渗透压相对增高，而流体静压相对降低↓

近曲小管重吸收钠水增多第13章心功能不全回心血量↑

，CO↑，维持动脉压。

利

弊前、后负荷↑，心肌耗氧量↑，心性水肿。第13章心功能不全(二)血流重分布

交感－肾上腺髓质系统兴奋

利：保证重要脏器供血弊：肝肾供血不足→功能紊乱；外周血管收缩→心脏后负荷增大第13章心功能不全(三)红细胞增多循环性缺氧利：改善周围组织供氧

弊：RBC过多→血液粘度增大→心脏负荷增加第13章心功能不全(四)组织细胞利用氧的能力增强机制：线粒体增多，表面积增大，细胞色素氧化酶活性增强；肌红蛋白增多

第13章心功能不全第四节发生机制心衰收缩障碍舒张障碍各部不协调第13章心功能不全肌节第13章心功能不全第13章心功能不全第13章心功能不全第13章心功能不全心肌正常舒缩必备条件：1.收缩蛋白与调节蛋白性能正常；2.能量代谢（ATP产生、储存、利用）正常；3.钙离子转运正常。第13章心功能不全

一、心肌收缩性减弱（一）收缩相关蛋白质的破坏

1.心肌细胞坏心肌缺血心肌炎心肌病心肌中毒心肌细胞坏死心肌收缩性减弱2.心肌细胞凋亡：氧化应激、CK、缺血缺氧1.心肌细胞坏死第13章心功能不全（二）心肌能量代谢紊乱能量生成能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰CoA三羧酸循环ATPADP+PiCa2+与肌钙蛋白结合心肌收缩正常心肌能量代谢过程CP能量储存第13章心功能不全1.能量生成障碍冠脉阻塞休克严重贫血心肌缺血缺氧ATPVitB1缺乏焦磷酸硫胺素丙酮酸氧化脱羧障碍第13章心功能不全ATP缺乏引起的后果:

收缩性减弱肌浆网、胞膜对Ca2+转运和分布异常细胞水肿，线粒体膜通透性↑，Ca2+超载，功能受损

蛋白质更新障碍，含量减少第13章心功能不全2.能量储存障碍

CP激酶活性↓→CP含量↓第13章心功能不全3.能量利用障碍肌球蛋白头部ATP酶活性↓第13章心功能不全（三）心肌兴奋-收缩耦联障碍

摄取、储存↓

心肌缺血缺氧，ATP供应不足→Ca2+泵含量/活性↓释放↓钙结合蛋白含量/活性↓；酸中毒→Ca2+与钙结合蛋白亲和力↑1.肌浆网Ca2+转运功能障碍

第13章心功能不全2.胞外Ca2+内流障碍β-受体腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+通道开放交感神经兴奋去甲肾上腺素心肌收缩力↑胞浆Ca2+浓度瞬间↑膜电压依赖性Ca2+通道受体操纵性Ca2+通道ATPcAMP第13章心功能不全酸中毒降低β受体对去甲肾上腺素的敏感性高钾血症时可阻止Ca2+内流

β-受体密度↓

心肌内去甲肾上腺素减少第13章心功能不全3.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍

酸中毒第13章心功能不全心肌兴奋-收缩耦联第13章心功能不全二、心肌舒张功能障碍

1.钙离子复位延缓：ATP不足4.心室顺应性↓：心肌肥大,炎细胞浸润,纤维化3.心室舒张势能减少

2.肌球-肌动蛋白复合体解离障碍：ATP不足第13章心功能不全心肌缺血、缺氧等Ca与肌钙蛋白解离障碍肌浆钙超载肌质网摄取、结合钙的能力↓ATP↓Na-Ca交换↓酸中毒钙泵活性↓钙离子复位延缓第13章心功能不全心肌顺应性指心肌顺随应力而改变长度的特性。以心室单位压力改变（dp）所引起的心室容积改变量（dv）来表示（dv/dp）。

第13章心功能不全第13章心功能不全心室充盈减少舒张末期压↑(LVEDP↑肺淤血、肺水肿)冠脉灌流减少影响：主要影响舒张功能第13章心功能不全三、心脏各部分舒缩活动不协调第13章心功能不全心肌细胞坏死、凋亡心肌能量代谢障碍心肌兴奋-收缩耦联障碍钙离子复位延缓肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心室舒张势能降低心肌顺应性降低心律失常心肌收缩性减弱心肌舒张功能异常心脏各部舒缩活动不协调性心力衰竭心肌肥大的不平衡生长第13章心功能不全第五节临床表现的病理生理基础心衰低排出量综合征：心输出量不足静脉淤血综合征：体循环淤血肺循环淤血第13章心功能不全心输出量减少心室充盈受限心率增快

一、低排出量综合征

特点:

第13章心功能不全临床表现：（一）皮肤苍白或发绀（二）疲乏无力、失眠、嗜睡（三）尿量减少（四）心源性休克第13章心功能不全二、静脉淤血综合征（一）淤血的机制2、水钠潴留，血容量增加1、心排出量减少→VEDP↑→静脉回流受阻第13章心功能不全（二）体循环淤血当CVP>16cmH2O时，即出现体循环淤血征，见于右心衰竭及全心衰竭。第13章心功能不全

临床表现：1.静脉淤血、静脉压升高：颈静脉怒张2.水肿：皮下水肿、胸水、腹水3.肝脏:淤血、肿大、压痛、黄疸、肝硬化4.胃肠道：消化不良、厌食、恶心、呕吐、腹泻第13章心功能不全第13章心功能不全（三）肺循环淤血

见于左心衰

主要表现：呼吸困难、肺水肿

1.呼吸困难机制（1）肺淤血、肺水肿→肺顺应性降低（2）气道阻力增大（3）刺激J感受器第13章心功能不全2.呼吸困难表现形式劳力性呼吸困难端坐呼吸

夜间阵发性呼吸困难

第13章心功能不全（1）劳力性呼吸困难

体力活动时出现呼吸困难，休息后减轻或消失。回心血量增多→加重肺淤血心率加快→舒张期缩短→左室充盈↓→加重肺淤血需氧量增加→缺氧/CO2潴留→刺激呼吸中枢第13章心功能不全平卧可加重呼吸困难，被迫采取端坐或半卧位以减轻呼吸困难的状态。（2）端坐呼吸部分血液转移到躯体下半部→肺淤血减轻膈肌下移，胸腔容积增大，肺活量增加→通气改善减少水肿液的吸收，肺淤血减轻第13章心功能不全第13章心功能不全夜间平卧入睡后因突感气闷而惊醒，被迫端坐咳喘后缓