不接触隔离技术在肢体软组织肉瘤手术中的护理配合要点

1/1不接触隔离技术在肢体软组织肉瘤手术中的护理配合要点不接触隔离技术在117例肢体软组织肉瘤手术中的护理配合要点刘莉裴宇权方志伟*（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所手术室，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京，100142）【摘要】目的：

总结肢体软组织肉瘤手术中不接触隔离技术的护理配合要点。

方法：

回顾性总结分析117例肢体软组织肉瘤手术中，各项不接触隔离技术的护理配合要点。

结果：

在117例肢体软组织肉瘤手术各项操作中，医生、护士严格执行不接触隔离技术,各项操作配合默契。

结论：

医生护士进行规范化恶性肿瘤手术不接触隔离技术培训，是确保不接触隔离技术操作的正确实施和防止癌细胞种植转移的必要条件。

【关键词】不接触隔离技术；肢体软组织肉瘤；护理配合要点Keypointsofnursingcooperationofnotouchisolationtechniquein117patientswithsofttissuesarcomaLiuLi,PeiYuQuan,FangZhiWei*KeylaboratoryofCarcinogenesisandTranslationalResearch(MinistryofEducation/Beijing),operation-room,PekingUniversityCancerHospitalInstitute【Abstract】ObjectiveSummarizethekeypointsofnursingcooperationofnotouchisolationtechniqueinthetreatmentofsofttissuetumorsoftheextremities.MetheodRetrospectiveanalysisof117casesofsofttissuetumorsoftheextremities,thekeypointsofnursingcooperationofthenotouchisolationtechnique.ResultIntheoperationof117casesofsofttissuetumorsoftheextremities,doctorsandnurseswerestrictlycarriedoutwithnotouchisolationtechnique,andalltheoperationswerecompatiblewitheachother.ConclusionDoctorsandnursesdonotouchisolationtechniquetrainingintheoperationofmalignanttumor,istoensurethatnocontactwiththeproperoperationoftheisolationtechnologytopreventcancercellsandthetransferofthenecessaryconditions.【Keywords】No-touchisolationtechnique；Softtissuetumor；Keypointsofnursingcooperation软组织肉瘤（softtissuesarcoma,STS）是源于间叶组织的恶性肿瘤，约占成人恶性肿瘤的1%，儿童肿瘤的10%[1]。

多数患者早期无症状，肿瘤具有侵袭性高、局部复发率高、易远处转移等特点[2,3]。

目前软组织肉瘤治疗主要采用以手术为主并辅以化疗、放疗、靶向药物治疗等的综合治疗[4,5]。

手术方法主要有根治性切除手术（包括截肢）和局部扩大切除。

有大量研究表明[6,7]截肢并不能有效改善患者远期生存率，近年来以局部扩大切除的保留肢体手术占了主导地位，但是仍然存在一些无术前详细诊断，把恶性肿瘤当良性切除的病例，导致术后很快复发。

国外文献表明影响软组织肉瘤局部复发的因素主要是手术切除范围达不到阴性切缘[8]和手术中不接触隔离技术未规范的实施[9]。

恶性肿瘤手术操作的目的是切除病灶、减少癌细胞脱落、减少局部复发和远处转移，从而显著改善病人预后，延长患者的生存期。

手术切除范围可以在手术中送冰冻切缘来确定，不接触隔离技术需要手术医生和护士在手术全程中严格执行，防止癌细胞的医源性种植转移，提高患者的远期生存率。

StephenPaget的种子-土壤学说指出：

癌细胞在手术中脱落到手术创面及周围形成复发的种子，癌细胞可包裹在大量间皮下组织、血凝块、大量纤维细胞中并着床增殖。

脱落的癌细胞还可以进入循环系统形成循环肿瘤细胞（CTC），有研究表明进入循环系统的肿瘤细胞成活率极低，只有少于0.01%的CTC可以形成远处转移灶，但CTC在肿瘤的转移过程中具有决定性的作用[10]。

我院为三级甲等肿瘤专科医院，每年恶性肿瘤手术量达12000余台。

现回顾性地将我院手术医护人员在117例肢体软组织肉瘤手术中不接触隔离技术的临床应用报告如下。

1.一般资料：

选取我院骨与软组织外科病区2015年4月1日-2017年9月19日之间117例软组织肉瘤手术手术患者一般资料如表1。

患者手术前均病理诊断确诊为软组织肉瘤，患者无手术禁忌症、无麻醉禁忌症。

表1：

手术患者一般资料（n=117）项目人数百分比（%）性别男6353.85女5446.15年龄段110~87岁10-19岁65.1320-39岁2723.0840-59岁3328.260-69岁2723.0870-79岁1916.2480岁54.27手术部位上臂2218.8腿部6656.41足部1916.24手部75.98腘窝32.562.手术方式：

患者在全麻下常规3M术前碘消液消毒后铺巾，手术医生切皮后游离肿瘤、保留神经，手术中根据患者具体病情送肿瘤切缘冰冻病理化验，如果切缘阳性再扩大原来肿物切除范围。

手术医生、护士更换新手套、新器械、新敷料，大量蒸馏水、生理盐水冲洗切口，检查有无出血点，放置引流管，关闭切口。

3.软组织肉瘤手术不接触隔离技术的临床应用要点：

3.1手术中不接触隔离技术[8,11-13]3.1.1手术切口：

手术切口尽量暴露肿瘤术野，充分显露预保留的神经、血管等；防止因切口过小、肿瘤因挤压导致癌细胞的脱落与种植。

对肿瘤复发的手术在原来切口的基础上扩大切口，将原来瘢痕切除。

3.1.2手术探查：

有研究表明如果用力按压肿瘤可能造成癌细胞的脱落与种植，因此探查时动作应尽量轻柔、切忌挤压；手术医生探查后更换手套，防止探查过程中造成脱落的癌细胞黏附在手套上，引起无瘤区域的种植转移。

3.1.3淋巴结清扫：

因转移的淋巴结上可能有癌细胞，因此手术医生、护士在切取淋巴结时应用专用钳子、专用纱布，不得用擦拭器械的纱布接取淋巴结。

3.1.4手术中肿瘤切除[14,15]：

不切割、整块切除原则[16]：

根据StephenPaget的种子-土壤学说，在手术操作中应该减少癌细胞的脱落和残留，防止癌细胞的种植转移和复发。

在软组织肉瘤手术中，手术医生根据手术前方案，遵循不切割、整块切除原则将肿瘤整块、完整地切除，根据肿瘤切除范围送冰冻病理化验；在切除过程中尽量用电刀、超声刀等电外科设备进行锐性分离，保留血管、神经等[17]，保证术后肢体的各项功能。

如果在实际手术操作时，将肿瘤瘤体分段、分区切割，在切割过程中器械、纱布、手套等难免会被癌细胞黏附，可能会造成癌细胞的医源性种植转移。

不接触隔离技术[9,17,19]：

①无菌器械台区域划分：

器械护士在手术中将无菌器械台划分为相对的有瘤区和无瘤区。

将接触过肿瘤的纱布直接弃于台下纱布桶中；接触过肿瘤的器械、耗材等物品放在有瘤区，不得再次使用。

②手术中触瘤物品更换：

手术中器械护士发现手术器材、纱布等物品触瘤后立即更换，并提醒手术医生及时更换，不得再次用于无瘤区域，巡回护士及时提供各类需要更换的手术物品。

肿瘤标本管理：

标本库、病理科规范化、及时的新鲜病理标本取材可以将肿瘤标本样本详细信息及各类精准数据提供给手术医生和资源数据库，为手术患者手术后的后期治疗提供精准的数据化支持。

软组织肉瘤标本切除后器械护士用专用标本盘盛放标本后放到指定位置，不得碰触无瘤区；巡回护士立即通知标本库、病理科人员30min之内留取新鲜标本，确保标本的新鲜取材质量，肿瘤组织的DNA、RNA、蛋白水平等的精确检测直接关系到患者的后期治疗及远期生存率[20]。

3.1.5关闭体腔前更换所有使用过的手术用物[21]：

手术前准备好充足的手术器械和一次性耗材，准备两套器械，根治时更换新器械。

关闭体腔前器械护士将手术台上使用过的所有物品撤除，所有手术医护人员更换新无菌手套后，重新在手术野和器械托盘上铺置新的双层无菌手术铺单，码放新的关闭体腔手术器械、纱布、缝针等，准备冲洗。

如果关闭体腔前没有条件更换新手术器械，可将触瘤器械用蒸馏水浸泡5min后用盐水冲洗后再使用。

3.1.6冲洗：

徐李娟等[22]研究表明，癌细胞被蒸馏水常温下浸泡5min后可导致细胞涨破、崩解、灭活；而癌细胞在生理盐水中浸泡后仍具有一定的活性。

医生护士在关闭体腔前更换所有物品，再用40℃蒸馏水反复冲洗切口、用生理盐水冲洗后关闭体腔，减少脱落癌细胞的残存量，防止癌细胞的种植转移。

复发癌灶切除后创面3.1.7手术中化疗：

隔离肢体热灌注化疗[23]：

有研究发现，隔离肢体热灌注或输液肢体隔离治疗，能有效改善软组织肉瘤患者整体的存活率。

我院患者在全身麻醉后，手术医生根据术前方案对患者进行隔离肢体热灌注化疗，所有液体及化疗药加热至40-43℃，将手术间温度调至26-28℃，用加温毯对患者升温，使患者处于一个温热的环境。

3.2手术后器械：

参照WS310-2009医院消毒供应中心处理。

4.小结：

恶性肿瘤手术中癌细胞的脱落、种植转移是恶性肿瘤重要的生物学特性，是引起肿瘤复发的主要原因，严重影响患者预后与远期生存率。

在肢体软组织肉瘤手术中，手术医生与护士需要在手术全程中共同严格执行不接触隔离技术，才能有效的防止癌细胞脱落及种植转移、延长患者的生存期[24]。

手术医生、护士进行恶性肿瘤手术不接触隔离技术培训，是确保不接触隔离技术操作的正确实施和防止癌细胞种植转移的必要条件。

但是在实际手术操作中，手术医生在手术台上做为主导者，有时不愿听护士的建议，嫌麻烦而不遵守不接触隔离技术；手术室护士碍于情面、也不愿得罪医生，无法要求每一位手术医生都能严格执行。

经过探讨，我院外科教研室自2012年9月将不接触隔离技术培训加入到新的手术医生（新入职医生、研究生、进修医生、访问学者）入职培训中[25]，将不接触隔离技术的理念和原则灌输到他们理念中，再由高年资手术医生在实际手术台上传帮带，目前取得满意的效果。

参参考文献[1]XueWC,FangZW.Softtissuesarcoma.5thedition,Beijing:BeijinguniversitymedicalPress.2011:5-10.薛卫成，方志伟.软组织肿瘤第5版，北京：

北京大学医学出版社.2011:5-10.[2]高天,樊征夫,刘佳勇等.软组织肉瘤远隔软组织转移25例临床病理特点及预后分析.中国肿瘤临床.2017.44(1):36-40.[3]KatzSC.TailoringSurgicalTherapyforExtremitySoftTissueSarcoma.AnnSurgOncol.2017.24(1):13-14.[4]高天,樊征夫,方志伟.软组织肉瘤分子靶向治疗研究进展.中国肿瘤临床.2017.44(1):7-13.[5]方志伟.软组织肉瘤化疗的研究进展.中华骨科杂志.2011.31(2):191-194.[6]CalvoFA,SoleCV,PoloA,etal.Limb-sparingmanagementwithsurgicalresection,external-beamandintraoperativeelectron-beamradiationtherapyboostforpatientswithprimarysofttissuesarcomaoftheextremity:amulticentricpooledanalysisoflong-termoutcomes.StrahlentherOnkol.2014.190(10):891-8.[7]KatzSC.TailoringSurgicalTherapyforExtremitySoftTissueSarcoma.AnnSurgOncol.2017.24(1):13-14.[8]KatzSC.TailoringSurgicalTherapyforExtremitySoftTissueSarcoma.AnnSurgOncol.2017.24(1):13-14.[9]TurnbullRB.Currentconceptsincancer.CanceroftheGItract:colon,rectum,anus.Theno-touchisolationtechniqueofresection.JAMA.1975.231(11):1181-2.[10]GallTM,JacobJ,FramptonAE,etal.Reduceddisseminationofcirculatingtumorcellswithno-touchisolationsurgicaltechniqueinpatientswithpancreaticcancer.JAMASurg.2014.149(5):482-5.[11]MaurerCA,DietrichD,SchillingMK,etal.Prospectivemulticenterregistrationstudyofcolorectalcancer:significantvariationsinradicalityandoncosurgicalquality-SwissGroupforClinicalCancerResearchProtocolSAKK40/00.IntJColorectalDis.2017.32(1):57-74.[12]SznurkowskiJJ.Enblocpelvicresectionforadvancedovariancancerprecededbycentralligationofvesselssupplyingthetumorbed:adescriptionofsurgicaltechniqueandafeasibilitystudy.WorldJSurgOncol.2016.14:133.[13]SunPY,FlemingMD,StaufferK,etal.Outcomeofperipheralvenousreconstructionsduringtumorresection.JVascSurgVenousLymphatDisord.2017.5(2):185-193.[14]AustinJL,TempleWJ,PuloskiS,etal.Outcomesofsurgicaltreatmentaloneinpatientswithsuperficialsofttissuesarcomaregardlessofsizeorgrade.JSurgOncol.2016.113(1):108-13.[15]刘佳勇,方志伟.肢体软组织肉瘤外科切缘的研究现状及进展.中国肿瘤临床.2017.44(1):2-6.[16]SznurkowskiJJ.Enblocpelvicresectionforadvancedovariancancerprecededbycentralligationofvesselssupplyingthetumorbed:adescriptionofsurgicaltechniqueandafeasibilitystudy.WorldJSurgOncol.2016.14:133.[17]GrimerRJ.Ontheeffectofsettingofapositivesurgicalmargininsofttissuesarcoma.Cancer.2014.120(18):2803-5.[18]SunPY,FlemingMD,StaufferK,etal.Outcomeofperipheralvenousreconstructionsduringtumorresection.JVascSurgVenousLymphatDisord.2017.5(2):185-193.[19]MaurerCA,DietrichD,SchillingMK,etal.Prospectivemulticenterregistrationstudyofcolorectalcancer:significantvariationsinradicalityandoncosurgicalquality-SwissGroupforClinicalCancerResearchProtocolSAKK40/00.IntJColorectalDis.2017.32(1):57-74.[20]Alix-PanabiresC,PantelK.ClinicalApplicationsofCirculatingTumorCellsandCirculatingTumorDNAasLiquidBiopsy.CancerDiscov.2016.6(5):479-91.[21]刘莉,裴宇权,吴秀红,郭莉.恶性肿瘤外科手术操作不接触隔离技术的护理配合.国际护理学杂志.2017.36(15):2136-2138.[22]徐李娟,陈肖敏,吕