第三章 围术期水电解质平衡失常的诊治课件

第三章围术期水电解质平衡失常的诊治第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治

Thediagnosisandtreatmentofperioperativehydroelectrolyticimbalance第三章围术期水电解质平衡失常的诊治水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏器功能、乃至人体生命的必要条件。临床上，很多疾病都可影响机体维持水、电解质平衡的调节功能，从而发生各种紊乱。电解质紊乱也可导致病理生理改变。与机体内环境密切相关的四大平衡：

水平衡(Waterbalance)电解质平衡(Electrolyticbalance)渗透平衡(Osmoticbalance)酸碱平衡(Acid-basebalance)第三章围术期水电解质平衡失常的诊治第一节麻醉手术对水、电解质平衡的影响一、体液治疗的基础知识

体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的体液，为机体的内环境。内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。围手术期病人体液容量、电解质浓度和成分等的变化对手术的成功，病人的康复产生影响。麻醉医师应掌握体液的基础知识，失衡的机制，诊断的要点，治疗的原则，从而在手术创伤等应激条件下，有效地纠正体液紊乱，维护内环境稳定，为病人生命安全提供相应的保障。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治水平衡的生理：男性60%,女性50%的体重是水分.2/3的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外.细胞外液1/4是血浆,3/4是组织间液.水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发.细胞内液以钾离子为主，是形成细胞内液渗透压的主要物质；细胞外液以钠离子为主，是形成细胞外液渗透压的主要物质；白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治体液的组成：细胞内液（ICF）占40%细胞外液（ECF）占20%血浆占体重的5%组织间液占体重的15%成人体液（占体重的60%）第三章围术期水电解质平衡失常的诊治体液的阴、阳离子浓度表电解质细胞内液(mmol/L)组织间液(mmol/L)血浆(mmol/L)阳离子Na+K+Ca2+Mg2+阴离子Cl-p=HCO-3蛋白（g/dl）

101590.520

1070745

14541.51

117127<0.1

14242.51

10312516第三章围术期水电解质平衡失常的诊治成人水、Na、K的日出入量径路水(ml)Na(mmol)K(mmol)摄入饮水固体食物内生水总计130080030024000150~250050~100排出隐性排水尿中排出粪中排出总计5003001500100240000150~2500050~100第三章围术期水电解质平衡失常的诊治第三间隙的概念第一间隙：指组织间液第二间隙：指血浆两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。第三间隙：手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治水钠代谢的调节：

水代谢的调节：①口渴机制：血浆渗透性分子浓度↑刺激渗透压感受器，产生口喝增加饮水；②ADH分泌增多，减少水从肾脏的排出。钠代谢的调节：主要由肾调节：钠摄入增加，可从肾每日排出几十克钠，缺钠仅排出1mmol（23mg)。尿量随血容量及尿钠浓度而变化，若钠吸取↓或血容量↓，肾脏通过抗排钠和抗利尿反应减少尿钠和尿量排出。调控钠排出的主要机制①肾小球-肾小管平衡；②肾内及肾外容量感受器；③肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治用于体液治疗的液体：晶体液(crystalloids)：主要包括电解质溶液或/和葡萄糖液维持性输液：补充生理性失液（呼吸、出汗、尿、便）；补充性输液：补充病理性丢失或细胞外液转移至第三间隙成为非功能性细胞外液（胃肠减压、瘘管引流、胸水、腹水）；治疗性输液：主要用于各种治疗与急救，纠正各种平衡失常或内环境紊乱（如水电解质、酸碱、渗透平衡紊乱，休克）。胶体液(colloids)：含大分子量物质的溶液（提高血胶渗压）如贺斯、菲克血浓、右旋糖苷等。严重低血容量的补充；因血管扩张需增加血容量的治疗；低蛋白性低渗血症的治疗；第三章围术期水电解质平衡失常的诊治晶胶体液比较优点缺点晶体液补充组织间液扩容效应差增加尿量扩容维持时间短(20~30min)费用低组织和细胞易水肿胶体液扩容效果好影响凝血功能、过敏扩容维持时间长(3~6h)降低肾小球滤过不易引起组织水肿费用高第三章围术期水电解质平衡失常的诊治输液制剂1．生理盐水：

0.85%NaCl与组织间液等张，0.9%NaCl与血浆等张

因Cl-高于细胞外液50%，并非生理，应叫等张盐水isotonicsaline，过多可引起酸中毒，可治疗碱中毒。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治输液制剂2．乳酸盐林格氏液：在1000ml中将0.6%NaCl加0.3%乳酸钠（3.1g），再加KCl0.3g），CaCl20.2g），使变成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于补充细胞外液。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治输液制剂3．维持液：以补自由水为主的糖液再加入晶体液制成。用1/2~1/5等张盐水或LR的葡萄糖液：用1/2张是1号液、1/3张是2号液、1/4张是3号液、1/5张是4号液，2、3号液含K+，不了解尿量者先用4号液。现一般用1/2等张盐水。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治输液制剂4．血浆代用品（plasmasubstitutes）理想的血浆代用品应达到下列标准①分子量应等于或大于（≥）肾阈（70,000D）②消除半衰期t1/2(β)>6小时③最好能在体内被代谢和利用无蓄积作用④无抗原性⑤对各系统器官无损害（不影响止血和凝血、不损害防御功能、不影响心肾功能和无致突致畸作用）⑥价格合理、原料来源广泛第三章围术期水电解质平衡失常的诊治1）人白蛋白（6%或5%）与血浆渗透压相等，t1/2(β)6小时，分子量6900D，在体内代谢和被利用，无蓄积作用，对各器官无损害，但有1/1000发生率的低血压，适用于血管间隙的大量蛋白丧失，如腹膜炎、广泛烧伤等。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治2）明胶Gelatin3.5%是用动物的皮胶精制成成，分子量30,000~35,000D，t1/2(β)2~3小时，故持续作用时间短，对输入量无限制，又不影响交叉配血，在体内无蓄积，抗原性弱，过敏反应低，0.6~1.15/1000佳乐施,（血定安），IL中还含Na+154mmol，Cl-120mmol/L，pH7.4±0.3，最大量可输15L第三章围术期水电解质平衡失常的诊治3）羟乙基淀粉（HydroxyethylstarchHES）：即贺斯，是用玉米淀粉经水解、环氧乙烷羟乙基化制成，含有羟乙基化糖元。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、麻醉对水、电解质平衡的影响麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的影响小。主要有以下方面:对血容量的直接影响，十分有限；通过内分泌系统影响体液调节；气道压力增高及血气变化可影响体液容量；改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影响方式。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治三、手术创伤对水、电解质平衡的影响

创伤恢复期细胞外液（extracellularfluid,ECF）增加的原因：①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加；②创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。神经内分泌因素的影响：①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治第二节：围术期体液治疗一、围术期体液量平衡失常的诊疗二、围术期电解质平衡失常的诊疗第三章围术期水电解质平衡失常的诊治一、围术期体液量平衡失常的诊疗

（一）体液补充量的分析判断1、麻醉与手术前禁食/非正常体液丢失：禁食、禁水：按生理需要量的4-2-1法则估计（表1），以平衡液或等渗的晶体液补充。非正常体液丢失：肠道准备、过度通气、发热、出汗、隐性失液等（表2）。2、围术期患者的生理需要量：成人每日正常基础生理消耗量参见表2；麻醉与手术期间或术后根据时间按4-2-1法则估算生理需要量（表1），以平衡液或等渗的晶体液补充。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治一、围术期体液量平衡失常的诊疗

（一）体液补充量的分析判断表1按4-2-1法则液体生理需要量的计算体重需要量[ml/(kg.h)]液体量*(ml/h)≤10kg11~20kg≥21kg4

增加2再增加1

40207

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（一）体液补充量的分析判断表2每日机体消耗的体液正常活动正常体温状况（ml）正常活动体温升高状况（ml）剧烈活动状况（ml）尿量出汗量粪便隐性丢失总量14001001007001300120014001006003300

50050001001000

6600第三章围术期水电解质平衡失常的诊治一、围术期体液量平衡失常的诊疗

（一）体液补充量的分析判断3、麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足：麻醉实施前或麻醉作用开始时增加或加快输液，避免或减少前负荷的降低，防止血压下降。以胶体补充为主，5~7ml/kg。4、围术期体液在体内再分布：手术创面，蒸发增加，需额外补充晶体液，参照表35、手术或手术后出血：补充血液或胶体液。

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（一）体液补充量的分析判断表3不同手术创伤的体液再分布和蒸发失液组织创伤程度额外体液需要量[ml/(kg.h)]小手术创伤中手术创伤（胆囊切除术等）大手术创伤（肠道切除术等）0~22~44~8第三章围术期水电解质平衡失常的诊治一、围术期体液量平衡失常的诊疗

（二）围术期液体治疗1、麻醉与手术期间液体治疗（1）麻醉与手术前丢失量和手术期间的生理需要量（禁食开始到手术结束）：晶体液。第1小时补充总量的50%，随后2小时各补充25%。（2）麻醉所致血管扩张的液体补充量：胶体液，5~7ml/kg。（3）术中体液再分布的补充：晶体液。（4）麻醉手术期间失血的补充：①红细胞丢失；②凝血因子和血小板丢失；③血容量减少。输血或补充胶体液。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治不同年龄平均血容量(Bloodvolume)新生儿ml/kg成人ml/kg早产儿足月儿小儿958580男性女性7565第三章围术期水电解质平衡失常的诊治输血指征卫生部输血指南（2000年）Hb>100g/L不必考虑输血Hb<70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70-100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器病变急性出血量大于30%血容量可输入全血第三章围术期水电解质平衡失常的诊治举例70kg男性病人，行胃大部分切除术，术前Hb130g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治举例1.术前生理需要量（术前禁食）

每小时需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h

禁食10h生理需要要量：110×10=1100ml上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的2~3小时内输完2.术前无额外缺失量（术前无呕吐胃肠减压等）第三章围术期水电解质平衡失常的诊治举例3.补偿性(CVE)输液：麻醉致血管扩张：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml手术第一个小时输入CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共计1150ml余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完每小时补充生理需要110ml第三章围术期水电解质平衡失常的诊治举例4.继续损失量

术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、胶体液以1∶1补充5.额外补充量（体液再分布）：胃大部切除术属中等手术，需4~8ml/kg，按6ml/kg计算为6×70=420ml.第三章围术期水电解质平衡失常的诊治举例此例病人共需补液量补偿性扩容（血管扩张）=490ml（推荐胶体）术中生理需要=4×110=440ml（晶体）术前累计缺失=110×10=1100ml（晶体）继续缺失（出血）=350ml（胶体）额外补充量（再分布）=420ml（晶体）补偿性扩容随麻醉作用的消失而消除，第三间隙液术后会逐渐进入血液循环需多少补多少,而不是缺多少补多少第三章围术期水电解质平衡失常的诊治一、围术期体液量平衡失常的诊疗

（二）围术期液体治疗2、术后所需要的体液量生理需要量（如前述4-2-1法则）额外损失量：恶心、呕吐、胃肠减压、伤口、引流管失血、失液；术后发热或室温过高所致的不显性失液（体温每增加1摄氏度，需水量增加约2ml/kg）第三章围术期水电解质平衡失常的诊治麻醉手术中、术后体液补充量的计算术中需要量术后需要量1、基础需要量2、术中额外丢失量3、术前额外丢失量

（术前未补足者）1、基础需要量2、术后额外丢失量3、麻醉对需要量的影响4、专科手术的特殊影响术后补液量=（术中需要量+术后需要量）—术中补充量第三章围术期水电解质平衡失常的诊治脱水程度的估计l．轻度脱水失水量占体重的2%－3%或体重减轻5%，仅有一般的神经功能症状，如头痛、头晕无力，皮肤弹性稍有降低。高渗性脱水有口渴2．中度脱水失水量占体重的4%－6%或体重减轻5%－10%脱水的体表症征已经明显，并开始出现循环功能不全的症征。3．重症脱水失水量占体重的6%以上或体重减轻10%以上前述症征加重，甚至出现休克、昏迷。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治脱水程度的估计脱水程度症状体征实验室检查缺水量轻度口渴眼球稍凹尿重、少约2~3%中度口渴乏力皮肤干燥眼球凹陷体位性低血压尿重、少，血PCV、NPN升高约4~6%重度精神症状：烦躁、嗜睡明显皮干眼凹，血压下降，甚而休克尿少或无，血Hct、NPN升高，BE、pH降低8%以上第三章围术期水电解质平衡失常的诊治一、围术期体液量平衡失常的诊疗

（三）体液治疗的实施1、有效循环血容量基本充足仅需补充基础需要量和额外丢失量。常用晶体液。2、有效循环血容量不足（1）体液总量无明显不足：常用胶、晶结合补充。失血>30%或Hct<20%时须输血。（2）体液总量不足：先考虑是否输血，再决定补液。常用胶（包括血液）、晶结合（1：2）补充。

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（三）体液治疗的实施3、特殊输液策略：（1）围术期目标导向液体疗法（GDFT）；脓毒性休克患者，目标：CVP：8~12cmH2O，MAP：65~90mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）>70%。（2）小容量复苏；迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织水肿、降低颅内压、改善组织器官氧供。（3）限制性液体治疗：避免液体过量，减少围术期并发症。

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（三）体液治疗的实施4、补液的速度取决于①体液缺失程度；②输液的品种；③患者具体病情特点；④监测结果。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（一）低钠血症正常值：正常值135-145mmol/L。低钠血症是指血清钠浓度低于135mmol/L。一般伴有低渗血症,但也可能渗透压正常或升高.第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（一）低钠血症1、分类第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（一）低钠血症2、病因及病理生理原因:

①AVP分泌的变化,术后较术前增加

②肾内水处理的改变

③大量低渗液的给予,TURP(transurethralresectionoftheprostate)

④药物作用缩宫素利尿药第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（一）低钠血症低渗性低钠血症

(hypo-osmotichyponatremia)

分为三类（1）伴有细胞外液容量减少的低钠血症：

又称缺钠性低钠血症（depletionalhyponatremia）或低渗性脱水（hypotonicdehydration）。特征：失钠>失水，血清钠浓度↓，血浆、血清渗透浓度↓，易发生休克。病人往往有静脉塌陷，动脉血压降低，脉搏细速，四肢厥冷，尿量减少，氮质血症等表现。无口渴感，饮水减少。有明显的失水体征：细胞间液减少，表现为皮肤弹性减退，眼窝和婴儿囟门凹陷。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（一）低钠血症ECF减少性低钠血症的病因肾外丢失尿钠＜20mmol/L肾性丢失尿钠＞20mmol/L经消化液丢失：呕吐、腹泻第三间隙：胸水、腹水经皮肤丢失：出汗利尿过度、渗透性利尿肾上腺皮质功能不全耗钠性肾病、肾小管酸中毒第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（一）低钠血症（2）细胞外液容量正常的低钠血症：

只失钠不失水，单纯的水过多所致。血钠浓度、血渗透浓度↓，而尿钠浓度、尿渗透浓度↑。Hct可无变化。

病因：垂体功能地下、激素治疗突然中断、甲状腺功能低下、抗利尿激素分泌过多等。（3）细胞外液容量增多的低钠血症（稀释性-dilutionalhyponatremia）：水钠潴留所致—水潴留〉钠潴留。

病因：大量补液。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（一）低钠血症临床表现(clinicalmanifestations)①脱水(dehydration)及低容量血症：皮肤脱水征，低血压，休克等。②神智精神症状：脑细胞脱水、水肿及颅内高压→烦躁、谵妄、昏迷等。③水肿及高容量血症(edema,over-hydration)：组织水肿、血压增高、CVP↑等。④缺钾表现：缺钠时，可交换钾↓。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（一）低钠血症脑对低钠血症的适应性：早期,排出血液和脑脊液然后,脑细胞排出钠离子最后,丢失钾离子和氨基酸,降低脑细胞的渗透压.低钠血症性脑病是由于脑水肿,颅内压增高造成的.第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（一）低钠血症3、治疗：（1）低容性低钠血症应予等渗钠液治疗。补钠量（mmol）=（140-实测值[Na+]）×体重（Kg）×0.2；（1克NaCl=17mmolNa+）。（2）正常容量性低钠血症需等渗钠液治疗。必要时利尿。（3）高容性低钠血症应予利尿排水。对有脑水肿及神经症状，血钠<110

115mmol/L，血浆渗透浓度<240

250mmol/L时，需高渗钠液迅速纠正。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（一）低钠血症4、注意事项（1）恢复和维持细胞外液容量正常是救治的重点。（2）计算所得补钠量仅作参考，需边补边测，以测定补（个体化）。（3）严重低钠血症（110

115mmol/L）或有神经症状者，一律按急症处理、补钠，应将血钠提高到120

125mmol/L或神经症状改善为止。（4）注意血液动力学监测，以防肺水肿。（5）原则:第一个48小时血浆钠上升不超过20-25mmol/L（6）如同时尿量较多,可给加压素类似物desmopressin第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（二）高钠血症指血清钠浓度＞145mmol/L。高钠血症的原因：婴儿多因胃肠炎腹泻.成人:鼻胃高营养非酮症高渗昏迷急性肾衰不适当的透析液配方高温或高热脱水垂体或肾性尿崩海水淹溺高肾上腺皮质激素状态第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（二）高钠血症1、病因、病理生理：可分为（1）细胞外液容量减少的高钠血症：或称低渗液丢失型高渗性脱水。失水＞失钠；（2）细胞外液容量正常的高钠血症：或称纯水丢失型高渗性脱水；（3）细胞外液容量增多的高钠血症：盐中毒、医源性（钠过负荷）、钠潴留等。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（二）高钠血症2、临床表现（1）口渴：早期突出症状，细胞内脱水的重要标志。（2）尿量减少。（3）恶心、呕吐、体温↑、肌无力、肌电异常。（4）晚期可出现周围循环衰竭。（5）神经症状：嗜睡、乏力、烦躁；激动、震颤、动作协调性↓、腱反射亢进、肌张力↑；抽搐、惊厥、昏迷及死亡。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（二）高钠血症3、诊断

可根据病史、症状、体征及化验检查等作出诊断及鉴别诊断。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（二）高钠血症4、治疗（1）低容高钠：原则：纠正病因；扩容、补水以纠正高渗状态。

需水量（L）=0.6(或0.5)×体重(Kg)×(1-140mmol/L/实测钠mmol/L)。先补等渗盐液或胶体。纠正低容可用低渗液。中、重度脱水患者开始8小时内补充计算量的1/3-1/2,剩余的1/2-2/3在24-48小时内继续补充。（2）正常容量高钠：以补充低渗液和水分为主。（3）高容高钠：以排钠利尿为主，同时补水，但不宜过快。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治影响钾离子水平的因素儿茶酚胺增加,血钾降低,转入细胞内.胰岛素酸碱改变细胞破坏和分解代谢高醛固酮血症高血压,低钾血症,代谢性碱中毒三联征低醛固酮血症肾衰药物毒性和中毒第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（三）低钾血症正常值3.5-5.5mmol/L低钾血症（hypokalemia）：指血清钾浓度〈3.5mmol/L。轻度3-3.4;中度2.5-2.9；重度<2.5。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（三）低钾血症1、病因：重新分布所致：

(1)碱中毒；(2)低钾性周期性麻痹；(3)蛋白质合成增加；(4)胰岛素的作用。缺钾综合征：

(1)摄入不足；(2)排出过多；(3)经胃肠道丢失；(4)镁缺乏、经皮肤失钾。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（三）低钾血症2、病理生理（1）心血管系统：低钾→心肌兴奋性↑、心肌损害、血管平滑肌麻痹。ECG改变。（2）神经肌肉系统：低钾→中枢、外周神经及肌肉兴奋性异常。（3）消化系统：低钾→胃肠平滑肌无力、麻痹。（4）泌尿系统：低钾→肾尿浓缩功能障碍、肾血流肾↓、肾小球滤过率↓、肾损害（失钾性肾病）。（5）代谢：低钾→胰岛素分泌↓、醛固酮分泌↓。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（三）低钾血症3、临床表现（1）心血管系统：心律失常、心电图异常，甚至室颤或心脏停搏于收缩期。（2）神经肌肉系统：轻者—神萎、迟钝、定向力↓；进一步—嗜睡木僵状、迟缓性肌肉麻痹、肌无力、腱反射迟钝或消失；重者—软瘫、呼吸肌麻痹。肌张力、腱反射是判断低钾程度的临床指标。（3）消化系统：厌食、腹胀，甚至麻痹性肠梗阻。（4）泌尿系统：多尿、低比重尿等。（5）代谢：高血糖、负氮平衡、低氯性代碱。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（三）低钾血症4、治疗（1）治疗原发病。（2）补钾：首选KCl。应注意：Ⅰ监测血钾q2

4h；Ⅱ达到3.5mmol/L，应停止或缓慢补充；Ⅲ合并酸中毒者，应先补后纠；Ⅳ大剂量补钾仍不能纠正时，应查明是否有碱中毒或低镁并予以纠正；Ⅴ同时有低钙者，补钾后出现手足抽搐、痉挛，应补钙；Ⅵ钾进入细胞缓慢；Ⅶ尽早改静补为口补；Ⅷ如无缺钠应少补或不补钠；Ⅸ静补浓度应在40

60mmol/L以内；Ⅹ速度应均匀，不宜超过10

20mmol/h。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（四）高钾血症血钾＞5.5mmol/L。1、病因（1）钾潴留：如摄入过多，罕见；排钾减少，常见；肾小管泌钾功能缺陷；盐皮质激素缺乏；保钾利尿剂的大量、长期使用。（2）钾再分布：如严重酸中毒；缺氧；高性周期性麻痹；组织、细胞的大量损伤和破坏。细胞内钾向细胞外转移。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（四）高钾血症2、病理生理（1)心血管系统：高钾→抑制心肌。ECG异常。（2）神经肌肉系统：高钾→兴奋性异常。（3）消化系统：高钾→乙酰胆碱释放↑→胃肠平滑肌运动增强或痉挛。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（四）高钾血症3、临床表现（1）心血管系统：心律失常、心缩无力、心电图异常（T波高尖、Q-T间期延长、QRS波增宽、P波降低或消失。），甚至心脏停搏于舒张期。（2）神经肌肉系统：乏力、手足感觉异常、肌肉酸痛、迟钝、下肢腱反射消失、松弛性软瘫。（3）消化系统：恶心、呕吐、腹痛等。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（四）高钾血症4、治疗原则(therapeuticrules)立即停止钾摄入，找出病因并治疗之。如血钾过高，需降钾或抗钾治疗。降钾或抗钾治疗方法主要有：（1）静滴胰岛素糖液，或有酸中毒时静滴碳酸氢钠，促进钾从细胞外转移到细胞内。（2）加速排出，可用排钾利尿剂，阳离交换树脂，透析疗法等。（3）钙剂可对抗高钾对心脏的病理作用能有效改善心肌兴奋性、收缩性和心功能。第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（五）低镁血症血清镁浓度<0.75mmol/L；24小时镁排泄量低于1.5mmol/L，诊断为镁缺乏症。类似于低钙血症,神经兴奋性增加及心血管系统改变.镁摄取与冠脉疾病,心肌梗死,心律失常和猝死成反比.第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质失衡的诊治

（五）低镁血症治疗

减少低镁血症的原因及补镁：1-2g硫酸镁5-10分钟静注,0.5-1.0g/hr输注.维持剂量:0.4mEq/kg/d口服或0.1-0.2mEq/kg/d静脉给予缺血性心脏病,补镁有益.第三章围术期水电解质平衡失常的诊治二、围术期电解质