服务基层行（4.4.1 医保基金使用内部管理）

优质服务基层行（4.4.1医保基金使用内部管理）

【C-1】制订本机构医保管理办法及实施细则。建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门部门或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。【C-2】执行实名就医和购药管理规定，核验参保人有效身份凭证。接诊医生在接诊时，应认真核验就医患者身份证和社保卡。人卡证不符的，应向病人指出，不能享受医保待遇，有骗保嫌疑的，应当及时报告相关医保部门。按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务；在机构显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者交费、结算等专用窗口，简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。【C-3】严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录。应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。为参保患者就医提供方便，设立医保窗口、公布咨询电话、设置医保意见举报箱、在病房（若有）公布医保监督电话；建立医保政策宣传栏，及时宣传医疗保险最新政策、就医结算流程及医疗服务内容。【C-4】按照诊疗规范提供合理、必要的医疗服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。向参保人员如实出具费用单据等相关资料。规避过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。【B-1】医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。医保支付的所有药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购；按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。【B-2】定期开展医疗保障基金相关制度、政策培训。医疗机构至少每半年组织医务人员开展医疗保障基金相关制度、政策的培训。【A】定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为，有记录并持续改进。定期自查医保管理情况，对违规行为及时整改。【C】创建要点：机构根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等制定本机构医保管理办法及实施细则、实名就医购药管理规定，严格基金使用和监管。材料指引：1.机构提供本机构医保管理办法、实施细则。2.机构提供实名就医和购药管理规定。检查人员现场调查核验参保人有效身份凭证情况。3.检查人员现场查看医保协议、合理诊疗合理收费情况、医保目录执行情况。4.机构确保按照诊疗规范提供合理必要的医疗服务。检查人员通过查看处方、病历、费用清单及其他相关资料，核实医疗服务合理性、必要性。【B】创建要点：1.机构在规定平台采购医保药品，并真实记录“进、销、存”信息。2.及时传达医保制度政策并组织培训。材料指引：1.机构提供药品、耗材网上采购记录及“进、销、存”记录2.机构提供医疗保障基金相关政策的培训资料，包括培训计划、培训通知、人员签到表、现场照片、培训课件、培训总结等。【A】创建要点：医保基金使用应严格进行身份识别、合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象；严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立项目收费或抬高收费标准。材料指引：机构按照上述要求，提供定期检查记录及反馈、整改、持续改进相关资料。【C1】医保管理办法为加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规和规章，制定本制度。一、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。二、坚持“以人民健康为中心，以质量为核心”思想，热心为参保病人服务。遵循合法、安全、公开、便民的原则，优化就医流程，为就诊病人提供合理、必要、优质、便捷、低廉、高效医疗服务环境。向参保人员如实出具费用单据和相关材料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。三、严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。四、诊疗中，除急诊、抢救等特殊情形外，凡需提供不在基本医疗保险支付范围内的医疗服务的，需由参保人员承担费用时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，由相关人员承担一切费用。五、保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。六、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应对患者进行身份验证，严格把关，禁止将交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的费用列入医保基金支付。七、门诊病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。八、病人需转上级医院治疗的，需由主管医师先填写转院申请表，院长签字，由医保办审核并向医保中心备案。九、诊疗过程中不得将不属于医保目录范围内的药品、治疗项目纳入医保支付范围内。不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。十、严格照医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。发生违规，将对直接负责主管人员和其他直接责任人员上报至上级主管部门，依法给予处分。卫生院医保管理实施细则为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规和规章，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定:一、门诊接诊医保病人规定1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保科，并由院医保科及时通知医保局。2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合,不能开医保检查单及处方。(如患者为多种疾病，必须写明多种诊断)。3、杜绝妇科医生为男性患者开药和小儿科医生为医保病人诊疗。4.医保处方不能开滋补品。5、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。6、斗段、酬酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平流、座疮、腹臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。7、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证二、住院部接诊医保病人规定1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作。2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与保险证上相片相符(病人带相片的保险证应留在病区护理站或院医保科,病人出院结算时返还)。3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医啊，有记载，有报告。4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品(如病情需要用医保范围外药品，应向病人清楚并签情问意书，病人自付药费，并请病人或家属在处方上方签字，注明自付，出院结帐时,作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药)。6、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过2-4周量（结核除外）的原则。7、科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经科主任同意，向院医保科请假并记载。8、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间:两次住院之间要间隔十五天以上(15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用),严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为:同时，医护人员要及时配合财务科进行催缴住院款。9、斗段、酬酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、桥形术、扁平統、座疮、腹臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。10、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊(转院)手续。11、住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续。【C2】实名就医购药管理制度为加强医疗质量管理，树立良好行业诚信形象，维护患者在就医中合法权益，保障医院正常医疗秩序，结合我院实际情况现制定实名制就医制度如下:一、患者(不包括急诊)就诊时，必须凭有效身份证明(身份证/户口本/驾驶证/老年证等)，同时出示医保卡实名挂号。二、病人挂号成功后，未经医师签名同意，不退号，不更名。三、挂号员在提供挂号服务时，必须要核查登记代表患者身份识别唯一性的实名信息(包括姓名、身份证号、医保号)。四、在挂(取)号、分诊等环节核实患者实名身份信息。五、医保卡实行“一人一卡”，每次就医时请随身携带，妥善保管。六、严禁使用他人有效身份证明或医保卡挂号、就诊，一经发现医保卡基本信息与患者真实身份不符，医院有权终止接诊，由此产生的一切不良后果由患者及家属自行承担。七、谨防冒用他人身份证件进行就医、购药。【C3】附：药房基本药品清单【C4】附：1、发票2、费用结算单3、费用结算单4、医保结算清单5、门诊费用清单【B1】药品进销存记录表【B2】医疗保障基金相关制度、政策培训通知各科室：为加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，结合卫生院实际情况，特制订培训计划如下：一、培训目的通过培训，加强业务知识水平，进一步提高服务能力，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。二、培训人员全体职工三、培训时间***四、培训地点***五、培训内容《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规和规章。六、培训要求1、参加培训人员提前10分钟到达培训地点，手机调为静音状态。2、培训时请带纸和笔，做好培训记录。3、培训结束后签到。附：签到册医疗保障基金相关制度、政策培训的内容一、《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国社会保险法》是为了规范社会保险关系,维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益,使公民共享发展成果,促进社会和谐稳定而制定的。2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过,2010年10月28日中华人民共和国主席令第三十五号公布,自2011年7月1日起施行。《全国人民代表大会常务委员会关于修改＜中华人民共和国社会保险法＞的决定》已由中华人民共和国第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议于2018年12月29日通过，现予公布，自公布之日起施行。最新社会保险法全文包括总则、基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险、社会保险费征缴、社会保险基金、社会保险经办、社会保险监督、法律责任、附则共十二章九十八条。二、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》自2003年“初级卫生保健法”列入十届全国人大常委会立法规划第一类项目，历经十一届、十二届全国人大常委会连续列入立法规划第一类项目，历经“基本医疗卫生保健法”“基本医疗卫生法”“基本医疗卫生与健康促进法”法律名称三次调整，2017年12月22日，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（草案）在十二届全国人大常委会第三十一次会议上首次“亮相”，经过十二届、十三届全国人大常委会四次审议，于2019年12月28日，十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议审议通过，同日，习近平主席签署第三十八号令予以公布，自2020年6月1日起施行，中华人民共和国卫生健康领域第一部基础性、综合性法律历经十六载，终于问世。三、《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例》为加强对医疗机构的管理，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康制定。由国务院于1994年2月26日发布，自1994年9月1日起施行。2016年2月6日国务院令第666号修改施行。四、《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》已经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，现予公布，自2021年5月1日起施行。五、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过，现予以公布，自2021年2月1日起施行。《医疗保障基金使用监督管理》培训简报为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和有关规定，我院对有关科室相关人员进了培训学习。此次培训相关科室工作人员全部参会，将学习宣传贯彻落实《医疗保障基金使用监管条例》作为医保基金保管中心工作抓好合理确定行政执法载量，一般违规问题和严重诈骗问题。通过此次培训,参会人员对医保相关的法律法规有了较深刻的理解，医保法治意识进一步增强，对今后医疗保障基金的规范使用有着重要意义。医疗保障基金相关制度、政策培训培训小结为加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规和规章，结合实际进行培训，培训情况如下：一、培训情况20**年月日，卫生院对全体职工进行培训，培训内容主要包括《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规和规章。二、培训成效通过此次培训，进一步提高医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公