临床质量评估与改进管理制度

临床质量评估与改进管理制度第一章总则第一条目的和依据依据国家有关法律法规和卫生部门的要求，为了保障医疗质量和提升医疗服务水平，订立本管理制度。第二条适用范围本制度适用于本医院的临床质量评估与改进管理工作。第三条定义临床质量：指医疗机构在供应医疗服务过程中，经临床疗效评价、患者满意度调查等手段评价所供应的医疗服务的水平。临床质量评估：指对医疗机构临床质量进行定量或定性评价的活动。临床质量改进：指依据临床质量评估结果，通过有效的改进措施提升医疗服务质量。管理指标：指用于评估和改进临床质量的定量或定性指标。改进措施：指依据临床质量评估结果，订立具体行动方案和实施计划。监督检查：指依照规定的程序和方法，对临床质量评估与改进工作的实施情况进行检查。第二章临床质量评估第四条评估过程临床质量评估由医院设立的特地机构进行组织和实施，具体程序和方法参照相关规定执行。评估内容包含但不限于医疗操作规范、医疗风险管理、医疗信息化管理等方面的评估。评估结果要客观、真实和可靠，评估过程中涉及的数据和信息要保密。第五条评估指标评估指标由医院订立，依据国家有关规定和医院的实际情况确定。评估指标要具有科学性、可操作性和可比性，能够真实反映医疗服务的质量水平。评估指标包含但不限于手术成功率、医疗纠纷处理情况、门诊满意度等方面的指标。第六条评估报告评估报告由特地机构编制，认真记录评估过程和评估结果。评估报告应具有可读性和可操作性，报告内容要完整、准确、具体。评估报告要及时转达给相关部门和人员，以便采取相应的改进措施。第三章临床质量改进第七条改进措施的订立改进措施由医院设立的特地机构依据评估报告的结果订立。改进措施要具有针对性、可操作性和可衡量性，确保能够对临床质量进行有效改进。改进措施要明确责任主体和实施时间，订立相应的考核和奖惩措施。第八条改进措施的执行改进措施的执行要跟踪、督促和检查情况，确保改进措施能够得到有效执行。相关部门要乐观搭配和支持改进措施的执行，确保改进措施能够顺利进行。第九条改进效果的评估对改进措施的执行效果进行定期评估，评估结果要客观、真实和可靠。改进效果的评估结果要及时反馈给相关部门和人员，以便进行后续的改进和调整。第十条改进措施的总结和归档对执行完毕的改进措施进行总结和归档，记录改进过程和结果。归档的文件要妥当保管，便于今后对改进措施的回顾和借鉴。第四章监督检查第十一条监督检查的目的和方式监督检查的目的是为了监督和检查临床质量评估与改进工作的实施情况，发现并解决问题，确保工作的顺利进行。监督检查采取定期和不定期相结合的方式进行，由医院内设机构或上级卫生行政部门负责。第十二条监督检查的内容监督检查的内容包含但不限于临床质量评估的程序和方法、评估结果的准确性和可靠性、改进措施的订立和执行情况等方面。监督检查对评估机构、相关部门和人员进行检查，需供应相关的文件和资料。第十三条监督检查的结果处理监督检查发现问题，应及时进行整改并订立相应的改进措施。对于违反法律法规和工作纪律的情况，依照有关规定进行处理。第五章附则第十四条本制度的解释权本制度的解释权归本医院全部，如有需要，本医院有权对本制度进行解释和修订。第十五条本制度的实施和宣传本制度