天津市医院营养科质量控制标准

天津市临床营养质量控制中心2009天津市医院营养科质量控制标准 （2010）项目内容细则说明分值备注一、科室建制22分1.管理体制营养科是院长领导下的独立医疗技术科室根据营养科的功能，营养科室医疗业务工作由业务院长领导，医务科管理，实行科主任负责制。4分不符合者全部扣除。2．营养科治疗膳食配制室管理营养科治疗膳食配制室负责完成住院患者医院膳食的制作工作，是营养科的组成部分在科主任的领导下，设有独立的治疗膳食配制室，实施营养治疗型包餐，按照膳食医嘱进行配备和制作，送至患者床前，完成相应的医疗工作。不允许对外销售。8分不符合该项要求者以下涉及的相关内容均不再检查。非营养科管理或与后勤服务未分开管理不属检查范围。3.工作人员组成科主任或学科带头人按照医院职称系列编制有医师、技师、护士按技工编制有厨师、护理员各专业人员与床位比例：营养医师1:100营养护士不少于2人膳食护理员1:35-45营养烹调师1:25-30学科带头人应具有营养学或临床医学专业学历背景及相应医疗专业职称。三级医院应具有副高级以上职称，二级医院应具有中级以上职称。营养医师（师）要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业。营养医师取得执业医师证书。营养护士要求护理专业毕业，取得执业护士证书。营养烹调师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。10分查毕业证、执业证书、技术等级证书。学科带头人3分。学历、执业、职称各1分。营养医师5分，得分=5÷应有人员数×实际人员数。营养师、营养护士、营养烹调师、膳食护理员各0.5分。二、工作环境及布局37分1.科室建筑设施营养科室应具有完成相应临床营养治疗工作的建筑面积科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作，各工作区光线明亮、通风、干燥总建筑面积与床位的比例：三级医院1.5m2:1（其中治疗膳食配制室1m2:1，其它工作区域0.5m2:二级医院1m2:1（其中治疗膳食配制室0.7m2:1其它工作区域0.3m26分治疗膳食配制室及其它工作区域各占3分。各功能区工作面积及分区符合工作要求：有专用的营养门诊房间肠内营养配制室不低于60m2肠外营养配制室不低于40m营养代谢（实验）室不低于50m治疗膳食配制室不低于规定比例的面积科主任办公室不低于10m营养师办公室不低于60m其它（学习培训室、库房、更衣室、浴室、卫生间）营养门诊设在医院门诊区域内。肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区。室内墙壁白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。肠外营养配制室分为前处理间、更衣间、摆药准备间、配制间(洁净间)。室内墙壁白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。营养代谢（实验）室由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。治疗膳食配制室主要分为准备间、称重膳食配制间、普通膳食配制间间、特殊膳食配制间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。墙壁整体为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟。8分门诊、肠内配制室、肠外配制室、营养代谢室面积及建筑要求各0.5分；治疗膳食配制室建筑要求1.5分；主任及营养师办公室面积要求各1分；其它0.5分。2.科室各功能区名称标示设300张以上床位医院称营养科设300张以下床位医院称营养室设置有营养门诊、肠内营养配制室、肠外营养配制室、营养代谢（实验）室、治疗膳食配制室科室及功能区标志明显，可与各单位其它科室样式、规格统一。2分科室名称不符本项全部扣除。功能区名称不符每项扣0.25分。3.科室各功能区设备科主任及营养师办公室须配备满足工作要求的办公条件包括办公桌椅、文件柜、计算机及相应办公软件。2分每个办公室为1分。营养门诊配备满足门诊工作的设施用品包括办公桌椅、计算机及相应营养软件、代谢车、人体成分分析仪、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计等；4分代谢车、成分分析仪每项1分，其余每项0.25分。肠内营养配制室应具有相应工作条件包括匀浆机（胶体磨）、净化工作台、捣碎机操作台、微波炉电磁炉、冰箱药品柜、蒸锅和清洗消毒设备、天平量杯量筒、各种配制容器；5分匀浆机1分、净化工作台1分、其余各0.5分。肠外营养配制室应配备相应工作条件包括百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、办公桌椅、计算机；4分净化台1分，其余每项0.5分。营养代谢（实验）室配备与开展检测项目相应的仪器设备1.称量室配备相关的称量天平。2.精密仪器室配备荧光分光光度计、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪。3.毒气室设置排风设施及通风柜。4.操作室配备恒温箱、干燥箱、灰化炉、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。4分每项1分。治疗膳食配制室按操作区配备基本使用设备配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备，称重膳食配制间配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。2分加工制作设备、冷藏冷冻储存运送设备各0.5分、治疗膳食用具1分。三、工作制度、岗位职责及完成情况6分1.科室及各功能区域工作制度及完成情况查房、会诊制度三级查房及科内、科间、院内、院外会诊0.25分有制度汇编。各功能区域工作制度营养门诊工作制度肠外营养配制室工作制度肠内营养配制室工作制度营养代谢（实验）室工作制度治疗膳食配制室工作制度膳食护理预约分发送餐工作制度0.75分工作制度包括工作流程、质量标准、操作规程等内容。有制度汇编。每项0.125分。财务管理包括财会制度、成本核算制度。0.25分有制度汇编。有成本核算记录及帐目。库房管理制度进货制度、出库制度0.25分有制度汇编。值班、交接班制度排班表、交接班报告。0.25分有制度汇编。有排班表、交接班报告。餐前检查制度每日各餐膳食种类、数量、质量、卫生情况等经营养师检查后方可给病人送餐。1分有制度汇编。有餐前检查记录。卫生制度环境卫生制度：卫生责任制度个人卫生制度：洗手六步法食品卫生制度：食品卫生五四制、餐具清洗消毒制度、食品留样制度、食物中毒等紧急事件相关规定等。0.75分有制度汇编。各0.25分。有食品留样柜。医院感染监督制度餐具消毒后细菌培养制度、部分功能区的空气细菌培养制度。0.25分有制度汇编。治疗膳食配制室和其它功能区各0.125分。有医院感染管理记录。设备维护维修制度各种设备专人管理、建立使用卡、维修记录。0.25分有制度汇编。有设备维修使用记录工作人员考核制度定期对营养医师（师）、营养护士、膳食护理员、营养烹调师等进行基础理论、基本知识、基本技能的考核。0.25分有制度汇编。有考核记录。工作人员职业道德和行为规范要求职业道德和行为规范“十要十忌”。0.25分有制度汇编。2.各类工作人员职责及完成情况营养科主任工作职责营养医师（师）工作职责营养护士长工作职责营养护士工作职责膳食护理员工作职责实验室工作人员职责管理员工作职责营养烹调师班组长工作职责营养烹调师工作职责财务人员工作职责库房管理人员工作职责采购人员工作职责分高级、中级、初级人员职责分高级、中级、初级人员职责分责任人员、辅助人员职责1.5分有制度汇编。每项不达标扣除0.125分。四、工作内容35分（一）医疗工作33分1.营养医师（师）查房、会诊营养医师（师）每日查房，进行营养评价、营养诊断和营养治疗，参与院内外患者会诊一级医师每日查房两次，二级医师每日查房一次，三级医师每周查房2-3次。书写营养治疗交班报告。院内会诊须具备中级职称以上资格。院外会诊须具备副高级职称以上资格。会诊单书写规范同临床会诊单。3分初级人员1分、中级以上人员1分。查营养治疗交班报告、会诊记录。交班报告书写0.5分。会诊单书写0.5分。2.营养门诊完成常见疾病营养治疗开展健康及亚健康人群营养评估营养门诊开诊每周不少于2次。建立营养治疗门诊病历。建立营养评估档案。2分开诊次数1分。门诊病历书写、档案建立各0.5分。查门诊登记、挂号记录或指导单等医疗文件。3.肠内营养液配制肠内营养液治疗方案个体化完成各临床科室肠内营养液配制肠内营养治疗数量。肠内营养治疗处方应根据患者病情各异。规范完成肠内营养液从准备－制作－制熟－分发全过程。4分查治疗医嘱单。每年完成肠内营养治疗人数50例以上。2分治疗处方个体化1分，配制工作完成规范1分。4.肠外营养液配制肠外营养液治疗方案个体化完成医院各科肠外营养液配制肠外营养治疗数量。肠外营养治疗处方应根据患者病情各异。配制中执行“三查三对”制度，按照药物相容性和配伍禁忌，遵守无菌操作要求。3分查治疗医嘱单。每年完成肠外营养治疗人数20例以上。1分治疗处方个体化1分，查对制度执行和无菌操作1分。5.营养评价和代谢指标检验开展住院和门诊患者的营养评价开展营养生化代谢指标检测能量代谢测定和人体成分分析。蛋白质评价指标：前白蛋白、运铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白、肌酐、尿总氮等；维生素类指标：A、C、D、E、B族等；微量元素指标：铜、铁、锌、铬、镉、锰、硒、铅、钙、镁等。2分查结果记录本。三级医院独立测定不少于4项，每少1项扣0.5分。二级医院独立测定不少于2项，每少一项扣1分。6.治疗膳食制作治疗膳食开展和完成称重膳食开展和完成治疗膳食包括流质、半流质、软食、普通饭。称重膳食种类包括低蛋白、高蛋白、低脂、低胆固醇、低碳水化合物、高膳食纤维、少渣、低盐、无盐、低钠、高钾、低钾、糖尿病、低嘌呤等。5分治疗膳食每项0.5分。称重膳食开展1-5种得1分、5-10种得2分、10种以上得3分。可查阅订餐记录、成本核算、医嘱单、称重单等。7.膳食预约分发与运送治疗膳食医嘱执行流程及执行情况饮食医嘱执行程序完整，疾病诊断与膳食医嘱相符。治疗膳食遵医嘱制作，送至患者床前、冬季注意保温。就餐率80%以上、称重膳食就餐率100%；患者满意率为90%上。营养师进行每餐餐前检查。7分医嘱开具、执行、分发运送每个环节1分。查医风部门调查表，2分，就餐率、称重膳食就餐率各1分。就餐率=每月就餐患者人日数(两餐为1人日)÷每月住院人日数(住院1天)称重膳食就餐率=每月称重膳食就餐患者人日数(两餐为1人日)÷每月住院应接受治疗膳食患者人日数(住院1天)。餐前检查记录完整、规范各1分。8.营养病历书写营养病历书写现场检查每人每月完成规定的营养病历。现场抽查5份病历检查书写规范、使用医学术语；治疗原则及计算准确；记录完整并及时调整治疗，由上级医师修改签字。10分每人每月完成不少于5份，平均每人每少一份扣1分，抽查每份病历书写规范、准确性、完整性、审核签字完成各0.25分。（二）科研、教学工作开展临床营养科研工作完成本专业学生授课带实习承担进修带教工作与疾病治疗相关的营养科学研究。教学医院应完成相应教学工作。三级甲等医院应有进修人员。2分加分项目。科研1分、教学工作1分。有记录。（三）参加质控培训工作人员参加质控中心组织的学习培训情况科主任、管理人员、营养专业人员、营养护士、营养烹调师、膳食护理员应定期参加质控中心组织的学习培训，经考核合格后取得合格证书。2分根据质控中心每年培训工作确定分值。天津市临床营养质量控制中心2010年3月五、基础知识和基本技能另行计分（一）临床营养基础知识考核100分参看基础理论考核题库及答案。营养烹调师和膳食护理员只考核工作人员职业道德规范和职责制度、医院膳食部分的内容。1．营养学基础理论营养素食物营养学人群营养营养素种类、理化性质、生理作用、缺乏与过量的临床表现；物来源及食物营养价值。常用食物的营养素含量、食疗作用、药膳。20分2．临床营养基本知识概论疾病营养治疗医院膳食和营养制剂危重症营养治疗常见疾病的发病机理、临床表现、营养代谢特点、营养评价、营养诊断和营养治疗。医院膳食。肠内肠外制剂的种类、组成、剂型、营养素含量。55分3．住院患者营养评价营养不良人体测量指标营养生化代谢指标营养不良的概念、种类、特点、诊断。身高、体重、皮褶厚度、围度。蛋白质、微量元素、维生素等指标测定。10分4．工作人员职责各岗人员工作职责科主任、三级营养医师（师）、营养代谢室、肠内营养配制室、肠外营养配制室、营养治疗膳食配制室等各岗人员工作职责。5分5．职业道德规范医务人员职业道德规范临床营养人员职业道德规范5分6．医疗文件书写营养病历书写营养病历内容等。5分（二）临床营养基本技能考核100分参看基本技能考核题库及答案。1．膳食操作医院基本膳食、治疗膳食基本操作成本核算。食物称重：不同称量仪的正确使用、称重的基本方法。膳食预约、领取、留样。治疗膳食制作。膳食营养成分计算。50分2．肠内营养基本操作肠内营养制作。物品消毒和洗手6步法。20分3．肠外营养基本操作肠外营养操作。1