智慧医院 医院AI医疗病例智能服务管理平台解决方案V3

智慧医疗医院AI医疗病例智能服务管理平台解决方案新一轮产业变革的核心驱动力服务于政务、交通、医疗、教育、工业等行业【人工智能】【智慧城市】【智慧社区】【智慧园区】【......】新形式下对病案质量的相关规定《中华人民共和国民法通则》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》《电子病历应用管理规范（试行）（2017版）》《电子病历系统功能规范（试行）2010版》《“十三五”全国人口健康信息化发展规划》《关于建立现代医院管理制度的指导意见》《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》《关于深化医药卫生体制改革的意见》《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）

》4新形式下的病案公开和病案质量《医疗纠纷预防和处理条例》[国令第701号]（2018年10月1日起实施）第十六条

患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》[国卫办医发〔2018〕20号]四.（一）.3.

加强质量控制和评价。医疗机构要利用电子病历信息系统开展医疗服务质量控制、效果和效率指标的统计分析和评价。建立质量控制信息化指标体系，确立质控节点和方法，实施全程、实时、全面医疗质量控制。开展医疗管理相关检查和医疗机构评审评价工作应当充分利用电子病历信息系统，通过线上或线下，标准端口或插件采集数据，远程分析评价，实现“四减少一提高”，即减少现场检查专家数量、现场检查内容、现场检查时间、现场人为干扰和提高检查结果真实可靠性。医疗纠纷案件中所涉及到的病案

几乎全部

存在缺陷。在医疗纠纷案件中，

患者告赢医院的法宝

就是从病案中找缺陷。5新形式下对病案质量的要求作用依据方法应用发挥基础性作用病案质量体现医疗质量，医疗质量提升必须推动病案质量提升提供基础性数据质量数据来源于病案，并真实反映能力制定科学评价方法加大病案数据挖局、提取、分析力度，围绕质量绩效，运用现代评价方法开展多维度、多层次评价评价结果应用目标责任考核、重点专科评价、医院等级评审、重大专项测评、资源下沉测评病案质量6病案质控制度中关于病案书写的要求客观记录患者客观存在的信息及时按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历书写真实／准确记录的信息与事实发生的一致完整对诊疗活动全过程相关信息进行记录规范医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑7病案质控的规定和现状3-5%多数医院仅能完成全院病案量的具有临床医学背景的高学历质控专员丰富的临床经验；熟练掌握并按质控知识。全国质控人员为大专及以下学历临床医学专业背景的质控专员人数占比北京地区质控人员考试平均及格率10%以下55%60%>20%质控量应超过全院病案量的多数专员仅能实现形式质控和简单质控；少数质控专员能实现符合要求的病案质控，但效率为

3-4

份/天，质量与效率无法兼顾。质控专员人数与医院床位数比需超过医院平均有3-5位质控专员人员数量有限工作效率有限人员能力有限质控质量有限国家规定1:50行业现状85%以上医院未达标《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》

《医疗机构病历管理规定》《电子病历基本规范（试行）》《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》《医疗纠纷预防和处理条例》9三院病案质控的历史沿革科室院部病案质控制度约10%病案质控量专家组每个月抽查病案科质控员和主任自查，进行打分评级重点病案做重点检查为主病案室工作人员做首页完整性核查病案室病案质控程度覆盖面覆盖率10AI病案质控方法：利用自然语言处理技术进行病历结构化医疗文本数据以其丰富的数据维度得到了广泛的重视，其包含了疾病诊断、症状、检查及治疗等各方面信息，是进行疾病规律挖掘、药物效果研究、疾病诊断及鉴别诊断等应用的丰富数据资源。自然语言处理引擎是可以对文本进行语义分析及提取的一种人工智能技术，可利用百万级专业的医学词库及语料库进行模型构建与训练，能达到的分词准确率达99%，命名实体识别的准确率达97%，实现了在对医学文本充分结构化的基础上仍能最大程度保留文本中的语义及关联，从而使得由计算机对病历的内涵进行分析与质控变得可行。NLP引擎结构化效率高，可达单机千份/0.5小时，其决定了由计算机进行病历质控的效率；NLP引擎能够充分解决由于质控专业人员有限导致的质控量低、难以实现行业及DRGs对病历质控量的要求等问题，其在提高效率的同时也可节省大量人力成本。12医学语言表述方式多样，如对于“胸痛”症状的表述可能包含“胸部不适”、“胸部疼痛”、“胸疼”、“胸痛”、“胸侗”等多种形式，并且不同系统中对于同一术语的表述不一，如“乙肝表面抗原”、“乙型肝炎表面抗原”、“HBsAg”、“表面抗原”等表示同一指标。针对医学表述的多样性，以及不同系统标准下疾病、指标、治疗等术语表达不一致的问题，可以以ICD-10、ICD-9-CM3等行业标准及权威教材用词为基础，通过标准化的数据清洗流程将医学自然语言进行规范化及标准化，完成多样化数据至标准化、规范化数据的转换过程，以便于对医学用语规范性进行评价，以及对信息进行匹配、对比、分析。AI病案质控方法：规范化模型进行数据清洗和标准化处理13利用AI方法助力病历管理电子病历（包含化学检验、影像检查报告等）14病历质控内涵质控（关键）术语规范性、数据一致性、逻辑一致性、诊断充分性、药物相互作用等语言语义

NLP诊断算法病历质控包括形式质控和内涵质控助力病历质控的AI系统需要同时具备符合医学逻辑的NLP引擎和诊疗判断算法能力形式质控

内容完整性、时效性等人工智能可以自动理解病案原文自然语言处理与理解是基础诊断算法评估决策质量15出院记录中未总结诊疗经过手术操作描述不得当手术记录遗漏重要步骤检查结果未结合病情做必要分析使用非医学术语诊断依据不充分诊断书写不完整出院情况和出院医嘱未清楚说明入院前检查描述不清晰不准确术前未探讨并发症与紧急状况诊疗计划用套话首页中未对诊断准确编码上级医师查房未分析病情知情同意书过于笼统术中并发症未描述体格检查不充分检查结果未结合病情做必要分析鉴别诊断未讨论或不清晰现病史描述过于简单解剖层次书写不准确拷贝病历依赖模板···人工智能找出如下病案内涵缺陷常见内涵缺陷16利用机器学习构建诊疗模型诊疗模型是可以利用已知的患者病情、治疗等信息，对后续临床处置提供决策建议的人工智能模型。AI诊疗模型以真实临床病历作为数据基础，利用NLP引擎结构化临床病历，整合多任务学习、高稀疏学习及在线学习构建模型。该诊疗模型既可以为医生提供临床决策支持，进而提高临床诊疗效率及质量；也可以实现对临床路径的合理性及充分性的精准分析，进而提升临床病历质量。该模型可以快速扩充病种，其可以解决病案质控人员无法对各科室专业内容进行分析与评判的难题。该诊疗模型利用真实临床数据作为训练数据，从而解决了利用知识库构建模型难以适应多变的真实个体且无法实现精准化的问题；且智能的诊疗模型不是对疾病、治疗方案等的“是”与“否”的判断，其会综合考量患者病情及变化，进而在提供决策建议的同时对主次要性进行分析与排序。模型所用训练数据均为来自大型三级医院和本院的经质量筛查且经脱敏的临床病历，从而习得专家级的诊疗思 维及能力。 17病案质控平台患者入院患者出院归档终末质控环节中质控病案质量监控平台管理者质控组医生查看病案质量总体情况，制定改进措施快速核查质控结果及病案修改情况追踪个人病案质量，修改病案缺陷Do（执行）-病案质量分析Plan（计划）-

质控范围规划Check（检查）-

缺陷原因分析Act（处理）-

缺陷修正18AI流程管理Plan（计划）质控范围规划Do（执行）病案质量分析Check（检查）缺陷原因分析Act（处理）缺陷修正对全院已生成及每日新生成病案进行及时的质量分析、评分及级别划分内置国内及行业质控标准，自动将其应用于平台上全部病历进行质量分析，并进行评分及级别划分对每一份独立病案及各病种、各科室、全院等多级别的病案进行缺陷原因分析，指出问题及原因将病案质控结果及缺陷原因即时反馈至病案书写人员，提醒修正，并对修正后结果再次进行判断保证质控质量精准定位原因，便于改进全面提供病案及医院管理质量提高质控效率，优化质控流程契合

PDCA

循环，科学管理质控流程工作人员做AI

系统做工作人员做AI

系统做33内涵质控病历质控包括形式质控和内涵质控，内涵质控才是复杂和关键的内容。20内涵质控21病历列表病案质量详情用户点击顶部导航栏的

[病案质量管理]

按钮或其下拉菜单中的

[病案质量详情]按钮，跳转至该页面。基本信息、病历列表用户可在页面内查看病案质量的统计数据（图中

1

区）及病历列表（图中

2区）。用户点击病历列表中任意一行后的

[质量评价]

按钮（图中

4

区），在新的标签页打开该份病历的<质量评价>页。用户点击病历列表中任意一行后的[病历详情]

按钮（图中

3区），在新的标签页打开该份病历的<病历详情>页23病案质量24病历详情病历详情点击病历列表中任意一行后的

[病历详情]

按钮，跳转至该份病历的<病历详情>页。可查看该份病历的原文质量评价点击

[质量评价]

按钮，可进入新页面查看该份病历的质量评价。查看病程点击

[查看病程]

按钮，可进入新页面查看该患者的病程记录。结构化详情可查看该份病历的结构化详情。25质量评价26入院记录一般情况描述有缺陷血压数值缺失。主要症状描述有缺陷 【内涵缺陷——完整性】【麻木】缺失如下项：起病缓急、频率、性质、程度、伴随症状、缓解方式；【无力】缺失如下项：起病缓急、频率、性质、程度、伴随症状、缓解方式；【头痛】缺失如下项：起病缓急、频率、程度、伴随症状、缓解方式；“伴随症状”缺失如下项：眩晕、呕吐、失语、昏迷、吞咽困难、大小便失禁。【内涵缺陷——完整性】缺失如下项：精神、睡眠、二便、体重。个人史描述有缺陷 【内涵缺陷——客观性】地方病及传染病描述、职业和工作条件描述缺陷、冶游史描述缺陷。生命体征描述有缺陷 【形式质控——真实性】27病程记录首次病程记录病例特点未归纳；首次病程记录缺失如下项：诊断依据、鉴别诊断。首次病程记录部分内容与入院记录的现病史、体格检查雷同性达

100%。诊疗计划过于笼统，需提炼概括。主治医师首次查房记录描述有缺陷缺失如下项：拟诊讨论、鉴别诊断、具体医嘱。首次病程记录描述有缺陷 【内涵缺陷——完整性】与入院记录雷同 【形式质控——客观性】诊断治疗计划不清晰 【内涵缺陷——完整性】自动标注病案缺陷质控结果精准定位，支持人工调整与标记多维度数据统计统计分析结果包括：平均病案缺陷、缺陷类型分布、各科室病案率、病案质量等级分布等。各个科室病案质量一目了然病案质量统计31数据安全提供病案脱敏工具，双重隐私防护院内私有云部署，病案信息不出院，保证数据安全对接院内系统，多维度校验病案医院内网脱敏工具智能质控服务器PACSEMRLISHIS质控效果传统人工方式质控3-