东方医院医疗质量管理和持续改进实施方案

西安市东方医院(一)医院医疗质量管理委员会2、医务科等职能部门职责5人构成。(1)、各科室医疗质量管理小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称有关人员3~成员：张亦武潘社棉杨娟莉赵品莉杜伟涛刘军政李红娟闫熙胡巧梅1、门诊医师3.病房主治医师4.病房主任(副主任)医师(一)基本医疗质量管理别是节假日夜班间抽查)在岗状况。(10)持证上岗，严格执业准入。(一)非手术科室医疗质量管理与持续改善(100分)分值考核内容考核措施扣分及理由得分一、依法行医5分5师独立当班、无证人员单独操作),该项不得分。二、医疗核心制度30分2不得以任何理由推诿或回绝诊治患前，首诊医师要对患者全面负责。①未执行“首诊医师负责制”,首诊医师回绝诊治患者或浮现推诿患者现象，每发现1人次扣0.5分。②首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分。③对疑难、危重病例或病情波及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣3三级医师查房制度。局限性1次扣0.2分2疑难、危重病例讨论制度。疑难、危重病例讨论每月至少一3急救过程有缺陷，缺有关科室会诊1例扣0.5分、缺病危告知、无病程记录1例各扣0.5分。2周内由科主任或副主任医师(至少主治医师资质)主持讨论，并记录于病死亡病例未讨论1例扣1分。2诊时间为10分钟，会诊记录符合规不符合一项扣0.5分2交班制度：交班除常规项目外应涉支持医疗设备完好率。交班记录过简单扣0.5分2临床输血管理制度。8合格率≥90%。病历书写合格率≥按医院《病历书写基本规范》,查运营、出院病历，每下降1%扣0.2分。2查对制度。查有创操作，发现1例由于未核查导致失误扣1分。2新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。三、医疗质量3抽查当月每位医师10张处方，每下降1%扣0.2分。3门诊病历书写合格率达95%。0.2分。2每下降1%扣0.2分。3危重病人急救成功率达90%。每下降1%扣0.2分。33缺1例患者评估扣0.2分。3缺1例多学科会诊扣0.5分。2无评价及记录每例扣0.5分临床途径入组率≥50%;入组完毕率0.2分。2两周与一种月内再住院者3急救设备(呼吸机、除颤仪等)与否在待用状态。缺一项扣0.2分。3科室医疗质量控制小组每月活动一四、医疗安全15分4“危急值”报告制度。分。3不良事件报告制度(涉及输血不良反映、药物不良反映)。漏报1次扣0.5分。3应当向家属交代清晰，履行告知义务，得到理解并签订书面的知情批准书并在病程记录中有反映。缺1项扣0.5分5故解决条例》内容规定及有关卫生法律法规，贯彻科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施。发生1例重要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗质量委员会认定)(医学会鉴定或医院医疗质量委员会评估),次要责任扣3分，轻微责任五、合理用药2的)1%,扣0.5分，扣完为止。2超过规定指标(科室责任目的)按2超过规定指标(科室责任目的)1%,扣1分。2超过规定指标(科室责任目2抗菌药物治疗住院患者微生物样本查10份使用抗菌素病历，每下降1%扣0.2分。5检查临床用药，特别抗菌药与否按"非限制使用"“限制使用”和1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反映监测扣1分。六、其2外出记报告，一次扣1分；期间发3(二)手术科室医疗质量管理与持续改善(100分)分值考核内容考核措施扣分及理由实得分医5分5认真执行《执业医师法》及有关独立当班、无证人员独立操作),该项不得分。分分二、核度302责制”及“专病专治”原则，首诊医师不得以任何理由推诿或回绝诊治患者，如患者病情属他科未拟定接受科室前，首诊医师要现象，每发现1人次扣0.5分。②首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分。③对疑难、危重病例或病情波及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣2查看每周三级医师查房次数，局限性1次扣0.2分22危重患者急救制度：危重患者急救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的急救制度，有病危告知，病程有急救记记录1例各扣0.5分。2死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师(至少主治医师资质)人员主持讨论，并记录于病历中。死亡病例未讨论1例扣1分。2不符合一项扣0.5分。2交接班制度：交班除常规项目外应涉及：危重患者，病情变化患患者、特殊治疗(输血、有创操作)、急救及生命支持医疗设备完好率。交班记录过简单扣0.5分。2术前讨论制度(大、中型手术)。大、中型手术无术前讨论1例扣0.5分。2临床输血管理制度。质量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。6病历书写规范与管理制度：甲级病历合格率≥90%,病历书写合格率≥95%2手术分级管理、重大手术报告、查阅住院病历，理解制度的执行状制度。缺①②中一项扣0.5分。2查对制度查看手术安全核查表，未核查1例扣1分2新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术1项扣三、医量30分2门诊处方合格率达100%。降1%扣0.2分。2每下降1%扣0.2分。22与否有患者病情评估缺1例患者评估扣0.2分。2缺1例多学科会诊扣0.5分。2无评价及上报1例扣0.5分。2缺1例患者评价扣0.5分。两项指标均完毕，1例患者加0.2分。5者沟通并签订手术和麻醉批准察及时、严密，初期发现并发症并妥善解决。抽查10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查手术记录与否规范，术后记录与否对的反映病人术后的状况。术前准备：诊断、手术适应症与否明确、术式选择与否合理、有无与患者签订手术、麻醉批准书，输血批准书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置与否合理规范。考核要点：1项达不到规定扣0.53字、术后亲自书写手术记录(或缺一项，扣0.5分2与否处在待用状态。缺一项扣0.2分2临床与病理诊断符合率达80%。查全部出院病历，每下降1%扣0.22危重病人急救成功率达80%。查全部出院病历，每下降1%扣0.2分。2不得分四、医全15分2未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未解决和记录扣0.52认真贯彻不良事件报告制度(涉及输血不良反映、药物不良反映)。漏报1次扣0.5分。2行率100%1例，扣0.5分2手术部位标记无手术部位标记扣分3映。缺1项扣0.5分4解决条例》内容规定及有关卫生法律法规，认真贯彻防范医疗纠纷及事故发生的有关制度和措医疗损害委员会认定)(医学会鉴定五、合分2超过规定指标(科室责任目的)1%,扣0.5分，扣完为止。2超过规定指标(科室责任目的)按医2超过规定指标(科室责任目的)1%,2超过规定指标(科室责任目的)1%,2抗菌药物治疗住院患者微生物样查10份使用抗菌素病历，每下降1%扣0.2分。2I类切口(手术时间≤2小时)手术，防止性抗菌药使用比例≤3防止性抗菌药使用比例超过1%,扣0.5分，扣完为止。3规范治疗，合理用药及血液与血液制品，严格执行《抗菌药物临床应用指引原则》及其他药物治抽查10份住院病历，按《抗菌药与血液制品》和《处方管理措施》检查临床用药，特别抗菌药与否按殊使用”分级管理规定。与否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反映监测。临床规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反映监测扣1分。六、其他5分2科主任认真履行外出登记报告制3医师外出会诊登记、审批手续与否齐全。(三)急诊科医疗质量管理与持续改善(100分)分值考核内容考核措施扣分及理由实得分法行医5分5发生违法执业事件(如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作),该项不得分。二、核心制度30分2不得以任何理由推诿或回绝诊治患首诊医师回绝诊治患者或浮次扣0.5分。②首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分。③对疑难、危重病例或病情波及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。3严格三级医师查房制度，规定主治医师查24小时内完毕，副主任医师查房48小时内完毕。2疑难、危重病例讨论每月至少3由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的急救制度，有病危告会诊1例扣0.5分、缺病危告知、无病程记录1例各扣0.5分。2查对制度查看手术安全核查表，未做1例扣1分2死亡病例讨论制度：应在患者死亡一病历中2会诊制度：急会诊时间为10分钟。会诊记录符合规定不符合1项扣0.5分3交班记录过简单扣0.5分2合格一人扣0.5分。7病历书写规范与管理制度：留观病历合格率≥90%。降1%扣0.2分。2开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总三、医疗质量30分44每超标1%扣0.2分。55格一人扣0.5分。4不合格一项扣1分。4查看留观病历，超时一人扣0.2分。4科室医疗质量控制小组每月活动一记录不得分四、医疗安全15分3认真执行“危急值”报告制度未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未解决和记录扣0.5分。2认真贯彻不良事件报告制度(涉及输血不良反映、药物不良反映)漏报1次扣0.5分3手术安全核查与手术风险评估执行率未行手术安全核查与手术风险评估1例，扣0.5分3知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情批准授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清床实验、药物实验、医疗器械实验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗(如化疗或输血)、使用血液制品、贵重药物、耗材等时等，应当向解并签订书面的知情批准书并在病程记录中有反映。缺1项扣0.5分4认真贯彻防范医疗纠纷及事故发生的有关制度和措施。发生1例重要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定)(医学会鉴定或医院医疗损害委员会评估),次要责任扣3分，轻微责任扣2分。五、合理用药15分2药物比例(科室责任目的)超过规定指标按医院有关规定解决3抗菌药物使用强度(科室责任目的)超过规定指标1%,扣1分，扣完为止。5抗菌药物使用率(科室责任目的)超过规定指标1%,扣1分，扣完为止。5规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药物临床应用指引原则》及其他药物治疗指引原则、指南。抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指引原则》和药，特别抗菌药与否按“非限殊使用”分级管理规定。与否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反映监测。临床用药，特别抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反映监测扣1分。六、其他5分2外出未报告，一次扣0.1分；3医师外出会诊登记、审批手续与否齐全。发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。(四)重症医学科医疗质量管理与持续改善(100分)分值考核内容考核措施扣分及理由得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及有关规定，依法执业。发生违法执业事件(如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作),该二、医疗核心制度5三级医师查房制度。1次扣0.2分2疑难、危重病例讨论制度。3危重患者急救制度：危重患者急救病危告知，病程有急救记录。急救过程有缺陷，缺有关科室会诊1例扣0.5分、缺病危告知、无病程记录1例各扣0.5分。2死亡病历讨论制度：应在患者死亡一周内参与主管科室进行讨论，并记录于病历中。死亡病例未讨论1例扣1分。2会诊制度：一般会诊医师为主治医师以上职称，会诊时间为24小时；急会诊时间为10分钟。会诊记录符合规定。不符合一项扣0.5分2交班制度：交班除常规项目外应涉殊治疗(输血、有创操作)、急救及生命支持医疗设备完好率。交班记录过简单扣0.5分2临床输血管理制度。质量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。822新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1三、医疗质量与安全30分3抽查当月每位医师10张处方，每下降1%扣0.2分。3门诊病历书写合格率达95%。每人5份，合格率每降低1%扣0.22每下降1%扣0.2分。3危重病人急救成功率达80%。每下降1%扣0.2分。41例扣0.5分。3病程中未反映有关学科医师意见扣0.5分。3断缺1例多学科会诊扣0.5分。3住院超过30天患者有管评价无评价扣0.5分3急救设备(呼吸机、除颤仪等)与否有专人维护记录、专人负责，与否处在待用状态。缺一项扣0.2分。3科室医疗质量控制小组每月活动查质量控制小组活动记录，缺记录不得分。四、医疗安全15分4“危急值”报告制度。3不良事件报告制度(涉及输血不良漏报1次扣0.5分3加强医患沟通，贯彻知情批准制者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情批准授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危告知单等；特殊告知：进行临床实验、药物实验、医疗器械实验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗(如化疗或输血)、使用血液制品、贵重药物、耗材等时等，应当缺1项扣0.5分5事故解决条例》内容规定及有关卫生法律法规，贯彻科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施。发生1例重要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定),次要责任扣3分，轻微责任扣2分。超过单项分值扣总分。五、合理用药15分2住院药物比例。超过规定指标(科室责任目的)按医院有关规定解决。2超过规定指标(科室责任目的)1%,扣1分。2抗菌药物使用强度。超过规定指标(科室责任目的)1%,扣1分。2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。查10份使用抗菌素病历，每下降7用指引原则》及其他药物治疗指引原则、指南。未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未六、其他5分2科主任认真履行外出登记报告制度。外出记报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。3(五)麻醉科医疗质量管理与持续改善(100分)分值考核内容评分措施扣分及理由实得分医医5分5认真执行《执业医师法》及有关二、核度30分4疑难、危重病例讨论，评估患者3会诊制度，急会诊时间为10分不符合一项扣0.5分3事件。交班记录过简单扣0.5分。3危重患者急救制度，危重患者急救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的急救制度，有病危告知，病程有急救记录。扣0.5分。34三级医师查房制度，各级医师术中应常常巡视手术间，遇到特殊状况及时解决。师巡视，扣1分。3死亡病例讨论制度，应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师(至少主治医师资质)人员主持讨论，并记录于科室死亡病历讨论登记本中。4扣0.5分。3新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术1项扣三、医量30分10择期手术病人术前麻醉医师有探评估，初步制定麻醉方案(规定病程上有术前麻醉记录和/或医嘱);签订麻醉批准书；麻醉记录规范；术后72小时内有随访，病程上有记录。每份扣1分；术后72小时内无随8有麻醉复苏室患者转入、转出原则与流程，转出的患者有评价原则(全身麻醉患者Steward评6查每间手术室急救药物专柜，缺(或过期)一种药物扣1分。6科室医疗质量控制小组每月活动四、医全分6未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未解决和记录扣0.5分。6认真贯彻不良事件报告制度(涉及输血不良反映、药物不良反漏报1次扣0.5分6手术安全核查与手术(麻醉)风险未行手术安全核查与手术(风险)评估1例，扣0.5分。6加强医患沟通，贯彻知情批准制度：择期手术，术前一天完毕与记录完整，有病人或/和病人近未在术前一天完毕与患者谈话并签字，扣0.5分。6解决条例》内容规定及有关卫生法律法规，认真贯彻防范医疗纠纷及事故发生的有关制度和措院医疗损害委员会认定),次要责五、其他5分2科主任认真履行外出登记报告制3医师外出会诊登记、审批手续与分值考核内容评分措施扣分及理由实得分1、血液透析工作必备条件及：肾脏病专业和血液透析诊断项目备并责请其主管部门根据情节予以相应惩罚士同上超过整治期限仍不符合规定，停业整顿(4)透析机数量，二级医院≥5台.同上(5)每台透析机至少配备0.4名执业护士同上(6)工程师配备：透析机≥20台配备专职工程师，20台如下配专职或兼职(工程师必须通过专业培训)同上(7)布局有隔离透析(室)区和相应的治疗室同上(8)有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用隔离透析(室)区和相应的治疗室。同上(9)配备电脑及上网、透析病人网上登记符合规定(完毕率≥98%)同上(对比登记数据和实际病人)2、基本条件10分2(1)医院综合急救能力：有麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基本科室支持每缺少一种有关科室减0.5分2每缺少一项减0.5分2(3)透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，每台透析机必须配备UPS电源设备不合格者不得分2(4)水解决设备：合格的单级或双级反渗入水处系统，环形、无死腔供水管路水解决后开放储水减2分；供水管有盲端不得分2缺少一样扣0.5分3、血液2(1)清洁区、污染区和半污染区辨别清三辨别界不清不得分透析室布局和管理20分晰2(2)工作人员和病人通道分行通道混行不得分5每缺少一种功能区减者按缺少解决1(4)透析(室)区布局合理，设有医护工作站(桌)透析(室)区未设工作站不得分1(5)每个治疗单元不少于3、2平方米，不符合原则不得分1同上1同上1(8)治疗室与透析室(区)之间不得穿行污染区域同上1设备同上1(10)隔离透析室(区)布局合理，出入隔离透析室(区)不得穿行一般透析(室)区同上2(11)传染病专用隔离透析室(区)布局一般透析室(区)同上1同上非工作人员出入办公室不得穿行治疗区域1(13)污物解决区不得临近水解决室、挂放置同上4、医院感染控制及管理2(1)首次透析迈进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等有关病原学检查，常规透析患者至患者检查成果。检查不及时不得分3(2)传染病专用隔离透析(室)区的用不符合规定不得分1专用隔离透析室(区)治疗操作不符合规定不得分4不符合规定且整治后仍不达标的区域，每区域(次)减0.5分1不符合规定不得分1(6)治疗操作前、后严格执行手卫生原则，戴手套操作时应适时更换手套不符合规定不得分1不符合规定不得分3(8)治疗室物品准备和配备必须在治疗室进行，不得在透析室(区)内准备和配备不符合规定不得分1(9)治疗车不得同步混放和运送清洁和污染物品不符合规定不得分1(10)每次透析结束后单元内进行有效的消毒解决不符合规定不得分1(11)如果透析室内设立手术室，必须达到常规手术室的规定原则不符合规定不得分1不符合规定不得分用水和透析液质量检1次未检测，不得分l(2)游离氯测定每周一次(活性炭罐后采用水标本)减完为止测10分1(3)水硬度测定每周一次(树脂罐后采用水标本)减完为止1(4)反渗水电导度每天记录1次(水解决系统的电导度表)纯水的PH值应维持在5—7的正常范畴记录不全或设备功能不正常不得分1(供水管路末端或透析机入水口处采样)未准时测定不得分1(6)透析液细菌培养，每月1次(细菌数(透析器的透析液入口处采样)未准时测定不得分(7)每一台水解决设备应建立独立的工好维护和保养记录查看记录本1个月一次(内毒素(2EU/ml)(采样部位与(5)、(6)相似)未准时测定不得分1(9)浓缩透析液(粉)必须有生产许可证和批准文号无许可证或批文过期不得分1对者双人签字配备过程采用人工搅拌不得分；无核对者签名不得分(11)配制桶容量刻度明显，每周至少没消毒记录和警示牌、次滤芯不得分6、血液透析从业人员资质和能力8分2液净化专业培训3个月以上发现未经培训或培训不满3个月，且独立顶班操作者不得分2无固定医师或任职资格不符合不得分1(3)负责人资格，三级医院高档、三级如下中级以上职称不符合不得分1及操作能力观察操作1(5)工程师专业知识和对规章制度理解状况现场提问或问卷考核1(6)年度内参与血液净化培训学习1次以上核对年度学分证明，未参与培训学习者每人减0.2分，减完为止7、各项规章制度建立及执行状况10分1(1)医院感染控制和消毒隔离制度未建立或未严格执行不得分1(2)透析室从业人员职业安全防护制度同上1(3)透析液和透析用水质量检测制度同上1(4)医疗设备使用、保养及维修制度同上1(5)医疗用品使用及管理制度同上1(6)血液透析器复用管理制度同上1(7)透析病历及有关医疗文档书写及管理制度同上1(8)透析病人登记报告制度同上1(9)多种技术操作规范同上1(10)各级工作人员岗位职责、多种应急预案制度同上8、血液透析管理和质量12分2(1)透析病人病历(纸质或电子病历)无病历不得分，没少一份减0.5分1(2)血液透析及有关技术操作知情批准书同上3析小结等项目透析记录单以及记录单填写每缺少一项减0.2分，减完为止发既有无透析小结的透析记录单时，不得分1(4)透析病人退出治疗记录退出病人无退出记录不得分1维修档案未建档案不得分；无使用、保养和维修记录各减0.5分，减完为止1定期消毒解决记录无记录不得分1(7)医疗垃圾废物解决记录无记录不得分1(8)与否为密闭式预冲、密闭式回血下机方式现场查看护士操作1(9)进行医务人员安全防护，每年体检一次查看体检记录9、血液透析器复用和管理1(1)血液透析器复用操作规范和复用操作无操作规范和/或操作流程、不得分1(2)透析器复用必须使用全自动或半自动复用设备析器和滤器分1清洁剂不合规定减0.5分，消毒剂不合规定不得分，限期整治1相应消毒剂的储存时间不合规定不得分，限期整治1(5)透析器复用必须做破膜实验和血室容积测定无破膜实验或无容积测定不得分动：高通量≤10次，低通量≤6次)不符合规定不得分(7)复用透析器使用时必须测定残存消未测定残存消毒剂浓度毒剂浓度不得分复用记录；(储存于专用储存柜中，分开无复用记录减0.5分，储存不合理不得分1(9)透析器复用必须征得病人和家属批准并签字发既有患者无知情批准书不得分1防护措施(如手套、口罩、面罩、防护衣和应急冲眼器等)设备操作人员未经培训不得分防护措施不健全不得分无复用手册或记录不全不得分号无复用标签或复用标签不全不得分(13)设立复用事件登记本，涉及透析器失效的因素及副反映等没有登记本不得分(七)超声医学科医疗质量督查考核原则(100分)分值考核内容考核措施扣分理由实得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及有关规定，依法执业。发生违法执业事件(如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作),该项不得分。二、质量管理75分5贯彻一种扣2分，贯彻不到位一种扣155新技术准入及监督管理制度诊断报告书写规定笔迹清每月抽查30份报告单，不符，一份扣报告结束在24小时内发超过24小时内发出，1份扣0.2分。建立24小时急诊B超检查服务，急诊报告≤30分钟内发出，并写明检查时9下降1%扣0.5分8率≥90%下降1%扣0.5分5有进修医师单独出报告的该项不得分5建立为病人能提供影像报未提供影像报告的征询服务，扣1分3科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记分三、医疗安全15分5度未登记一次扣1分，登记不全扣0.5分，医师未解决和记录扣1分。5认真贯彻不良事件报告制度(涉及输血不良反映、药物不良反映)漏报1次扣0.5分5发生1例重要责任以上医疗损害事件四、其他5分2科主任认真履行外出登记3(八)放射科医疗质量考核表(100分)分值考核内容评分措施扣分理由实得分一、依法行医5及有关规定，依法执业。发生违法执业事件(如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作),该项不得分。二、质量管理听、查、看、访核心制度执行状况，不贯彻一种扣2分，贯彻不到位一种扣1分。建立临床随诊制度，与临床医生密切联系，必要时参与临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议5新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。X线、CT、MRI检查阳性率≥70%;大型X光机检照片质量：X线、CT、(4)造影片充盈满意，显抽查X线片、CT片、MRI各10份，发现规定不得基本分。影清晰，充分显示解剖构造形态，提供满意的诊断根据。的报告必须有上级医师审检预约及报告时间：(1)X线一般平片平诊24小时内、急诊半小时内出报告。(2)胃肠、肾盂造影检查预约<2天，次日出报告。当天出报告。随机检查，发现一次不合格扣1分。(2)建立照片借阅管理制度，医师借片必须用签全发现第(1)、(2)项未做到扣0.5分；第(3)项未做到扣1分。师不得借片。(3)每季度记录临床科借片逾期未归还状况，并追合理用药。(1)所有用药均有医嘱。(2)药敏实验三、医全、患者安全5认真执行“危急值”报告未登记一次扣一分，登记不全扣0.55认真贯彻不良事件报告制漏报1次扣0.5分。5定及有关卫生法律法规，认真贯彻防范医疗纠纷及事故发生的有关制度和措发生1例重要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定),次要责任扣3分，四、其它52科主任认真履行外出登记3医师外出会诊登记、审批手续与否齐全。分值考核内容评分措施扣分及理由得分分分5依法执业。发生违法执业事件(如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作),该项不得分。理5听、查、看、访核心制度执行不到位一种扣1分5建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参与临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改善。认真贯彻疑难病例讨论制度。疑难检验项目进行专门讨论，5新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。9报告单书写质量，规定报告方式规随机抽查100份报告单发现一份不合格扣0.1分7检验报告及时：急诊临检≤30分钟。急诊生化免疫项目≤120分钟。生化、免疫常规项目≤24小时发报告。发现一例不合格扣0.1分开展室间质控及室内质评，室间质评查看室间质评成果规定PT不成果规定PT不小于80%。生化室内小于80%。生化室内质评有记录。不达标不得基本分5检查一次不合格扣1分6健全重要标本验收登记制度，不合格标本反馈制度.扣1分。5不合格扣0.5分。3操作人员使用仪器前经技术培训和考检查有关记录，发现一次扣12检查有关记录，发现一次扣15使用诊断试剂必须有生产批准号，有检查有关记录，发现一次13请示报告制度，首次开展的新技术需未审批一项扣1分。2检查报告单，无扣2分。3科室医疗质量控制小组每月活动一全三、患全5扣0.5分，医师未解决和记录四、患者安全5认真贯彻不良事件报告制度(涉及输血不良反映、药物不良反映)。漏报1次扣0.5分。5熟悉《侵权责任法》、《医疗事故解决发生1例重要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定),次要责任扣3分，轻微责任扣2分。他5分5医师外出会诊登记、审批手续与否齐全。发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。分值评分措施扣分及理由得分一、依法行医5分5规定，依法执业。发生违法执业事件(如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作),该项不得分。二、质量管理5听、查、看、访核心制度执行状况，不贯彻一种扣2分，贯彻不到位一种扣1分(75分)55新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣5不符1例扣1分5切片质量高，合格切片>90%;下降1例扣1分5冰冻诊断符合率>90%;下降1例扣1分5石蜡诊断符合率>95%;下降1例扣1分5不符1例扣1分5诊断报告发出期限为3-5个工色及免疫组化染色病例除外)不符1例扣1分5冰冻切片制片须在15分钟内不符1例扣1分51.细胞学诊断报告在2个工作日内发出，精确率达90%。不符1例扣1分3不符1例扣1分42.活检大体标本自签发病理学诊断报告书之日起保存2-4不符1例扣1分4不符1例扣1分3每月一次核对有关科室检查成果不符1例扣1分3符不符1例扣1分3科室医疗质量控制小组每月活记录不得分三、医疗安全5认真执行“危急值”报告制度未登记一次扣一分，登记不全扣0.5分，医师未解决和记录5认真贯彻不良事件报告制度(涉及输血不良反映、药物不良反漏报1次扣0.5分5解决条例》内容规定及有关卫生法律法规，认真贯彻防范医疗纠纷及事故发生的有关制度和措施。发生1例重要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定),次要责任扣3分，轻微四、其他5分3科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。2医师外出会诊登记、审批手续与否齐全。分，发生不良后果的由个人承(十二)输血质量管理与持续改善(1100分)分值评分措施扣分及理由实得分行医5分5认真执行《执业医师法》及有关作),该项不得分。二、质量管理建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参与临床病例不全扣2分5新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。①缺全员培训筹划或培训记录②员工对输血质量管理规定不熟悉③医师对输血适应证不掌握或者缺一项扣5分。①缺输血管理组织及工作制度②缺输血管理组织开展工作记录③缺质量考核原则④缺技术操作规程⑤员工不熟练掌握技术操作规程缺一项扣3分。①缺控制输血感染的方案及监管制度②未贯彻方案及监管制度③缺输血反映及感染的登记报告和调查解决制度④未贯彻输血反映及输血感染疾病的级别报告和调查解决制度缺一项扣5分。有输血用血登记制度和用血报批手续，有输血前检验和核对制度，有临床用血适应证的规定，并贯彻到位。①缺临床输血用血登记制度和用血报批手续②未贯彻临床用血登记制度和用血报批手续或输血审批流程不规范③缺输血前检验和核对制度④未贯彻输血前检验和核对制度⑤缺临床输血适应证的规定⑥未贯彻临床输血适应证的规定或缺定期对临床输血适应证进行修改的记录缺一项扣2.5分。安全5认真贯彻不良事件报告制度(涉及输血不良反映、药物不良反漏报1次扣0.5分5解决条例》内容规定及有关卫生法律法规，认真贯彻防范医疗纠纷及事故发生的有关制度和措施。发生1例重要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定),次要责任扣3分，轻微责任扣2分。5分3科主任认真履行外出登记报告外出未报告，一次扣1分；期间发2医师外出会诊登记、审批手续与否齐全。3.单病种质量管理和临床途径管理：检查(治疗)、输血治疗、使用自费项目、放弃急9)急诊手术当天实施、急救手术≤1小时实施。紧急手术应在10分钟内开出术前医嘱，10)急危重病员急救成功率≥80%。(2)管理措施：10)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护筹划、有2.围手术期管理(2)措施：10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。11)严格查对制定。3.输血管理(1)原则6)成分输血率≥100%医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升(1)原则1)药库、调剂室药物质量定期抽检合格率≥99.8%,库房发出药物质量合格率100%。过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%,抗菌指引原则》(卫办医政发(2011)23号)有关规定合理使用。15)加强药物不良反映/事件监测管理。对医护人员进行有关知识培训，结合(1)原则：4)行有创诊断操作前须征得病员及家属批准。(1)管理原则：6)院内急会诊到位时间10分钟以内到达。染病报告率100%;留观病历合格率≥90%;处方合格率100%。19)急门诊手术、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%;(2)管理措施1)急诊科由科主任和护士长负责急诊科的平常工作。各科参与急诊工作的医务人员服从4)严格执行急诊首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、疑难危重及死亡病例7)加强观察病人的管理、观察病人留观时间一般不超过72小时。留观中发现可疑传2.手术室安全管理原则与措施(1)管理原则：(2)管理措施4)急救设备应有专人负责，定期检查和维护，保证设备完好率达到100%,并合理摆放，8)传染病专用隔离透析(室)区的用品，如血压计、治疗车、听诊器及消毒物品等必须单9)每日有效的空气消毒一次，每天记录1次反渗水电导度，纯水的PH值应维持在5—7。每三个月一次透析用水和透析液内毒素检测内毒素<2EU/ml。每年度一次透析用水化学污染(1)管理原则：(2)管理措施：5)每日诊断工