周围神经损伤课件

周围神经损伤李波

重庆医科大学附属永川医院骨科重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周围神经损伤第一节概述应用解剖轴索、髓鞘、施万（Schwann）鞘组成轴索——传导神经冲动髓鞘中断部（郎飞结Ranviernode）——防止兴奋扩散施万鞘——神经再生通道重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周围神经损伤神经损伤分类重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversitySeddon分类（1943年）1、神经传导功能障碍（神经震荡）：受伤轻微，无组织结构改变。表现运动障碍（无肌萎缩）、痛觉迟钝（不消失），数日或数周自行恢复2、轴索中断：钝性或压迫伤，有组织结构改变。轴索中断或严重破坏,损伤远端发生变性,但其周围支持结构尤其内膜管完整，近端再生轴索能沿原来的远端长到终末器官,可自然恢复。感觉、运动消失，肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复3、神经断裂：神经功能完全丧失，需手术修复5.周围神经损伤损伤神经的变性和再生华勒（Waller）变性：指神经纤维被切断后轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端的轴索及所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。再生经过：断裂—Waller变性—近端轴索再生支芽—连接并长入远端施万鞘空管—生长至终末器官重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周围神经损伤Waller变性三个阶段：（1）轴索变性：表现为远端轴索肿胀、断裂、崩解，并被吞噬细胞吞噬消化；近端的轴索随后再生并向远端延伸；（2）髓鞘脱失：髓鞘崩解所形成的脂质和中性脂肪可被苏丹III染成红色；（3）细胞反应：吞噬细胞反应性增生，吸收崩解产物；周围神经断端远侧Schwann细胞反应性增生形成中空管道，近端再生的神经纤维可长入其中。

重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周围神经损伤重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity

临床表现1.运动功能障碍支配肌肉弛缓性瘫痪2.感觉功能障碍触痛温度觉3.神经营养性改变自主神经功能障碍的表现神经干叩击试验（Tinel征）判断损伤部位检查再生情况5.神经电生理检查肌电图体感诱发电位判断损伤部位检查再生情况5.周围神经损伤重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity治疗-闭合性损伤（传导功能障碍、轴索中断。先观察3月，恢复不理想手术探查）-开放性损伤(1)一期修复6-8小时内修复(2)延迟一期修复伤口愈合后3-4周内修复(3)二期修复伤后2-3月内修复,有假性神经瘤,神经缺损,需神经移植修复5.周围神经损伤重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity手术方法神经松解术解除压迫改善血运神经缝合术外膜、束膜、联合三种方法神经移植术缺损超过2-4mm或神经直径4倍以上,不能通过断端游离,关节屈曲,改道等神经移位术不重要的神经近端移位到移位到功能重要的损伤神经远端神经植入术远端在进入肌肉处损伤，将近端分成若干神经束植入肌组织5.周围神经损伤

重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周围神经损伤第二节上肢神经损伤重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity臂丛神经损伤正中神经尺神经桡神经5.周围神经损伤-组成颈5678胸1

颈56上干颈7中干颈8胸1下干上、中干前股—外侧束—肌皮神经、正中神经外侧头下干前股—内侧束—尺神经、正中神经内侧头三干后股—后束—腋神经、桡神经重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity臂丛神经损伤5.周围神经损伤

临床表现及诊断

外伤史车祸产伤按上肢肌肉瘫痪及感觉障碍情况,分析损伤部位及范围肌电图重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周围神经损伤重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity上臂丛（C5、6、7）神经损伤：上干神经损伤表现，即腋神经支配的三角肌麻痹（肩外展障碍）；肌皮神经支配的肱二头肌麻痹（屈肘障碍）下臂丛（C8、T1）神经损伤：下干神经损伤表现，即尺神经、部分正中神经和桡神经麻痹（手指不能伸屈、手内部肌麻痹）全臂丛神经损伤：上肢全部关节主动活动功能丧失5.周围神经损伤治疗治疗原则观察3月手术探查手术方法非根部撕脱松解吻合神经移植根部撕脱神经移位晚期手术方法肌腱移位、关节融合重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周围神经损伤桡神经损伤临床表现及诊断大致走行：后束—桡神经

—（肱三头肌）桡神经沟

—肘前外侧（肱桡肌和桡侧腕长伸肌）

—前臂①浅支—手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤②深支（骨间背神经）—桡侧腕短伸肌、旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、食指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌部位不同,表现不一重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周围神经损伤重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity

肱骨中下1/3处损伤（最常见）表现：伸腕、拇、指及前臂旋后障碍；桡侧3个半手指背面皮肤（主要虎口区）皮肤麻木。典型：垂腕畸形。前臂近端致骨间背神经损伤：表现：伸腕基本正常（桡侧腕长伸肌功能完好）；伸拇、伸指障碍；无手感觉障碍（浅支完好）。5.周围神经损伤重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity治疗原则闭合损伤观察2~3月开放损伤手术探查晚期功能不恢复：肌腱移位重建5.周围神经损伤重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity正中神经损伤临床表现及诊断大致走行：内外侧束—正中神经—肱动脉内侧—前臂（旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌）—骨间掌侧神经（指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌）—前臂远端掌皮支（掌心、鱼际部皮肤）—腕管（拇短展肌、拇短屈肌外侧头、拇指对掌肌和1、2蚓状肌，桡侧3个半手指掌面和近侧指关节以远背侧皮肤）5.周围神经损伤低位损伤（腕部）：（鱼际肌、蚓状肌麻痹及支配的手部感觉障碍）拇指对掌功能障碍、手的桡侧半感觉障碍，特别是食、中指远节感觉消失。高位损伤（肘上部）：除上述表现，另有：支配的前臂肌麻痹；拇指和食、中指屈曲功能障碍。

重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周围神经损伤

治疗原则短期观察,无恢复,尽早手术手术方法神经外膜或束膜缝合重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周围神经损伤尺神经损伤临床表现及诊断大致走行：内侧束—尺神经—尺神经沟（尺侧腕屈肌）—前臂掌侧（指深屈肌尺侧半）—（腕上发出手背支—手背尺侧皮肤）腕尺管—（深支：小鱼际肌、全部骨间肌、3和4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌内侧头；浅支：手掌尺侧及尺侧一个半手指皮肤）重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周围神经损伤

腕部损伤：（骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹）环、小指爪形手畸形，手指内收和外展障碍，Froment征（食指用力与拇指对指时，呈现食指近侧指间关节明显屈曲、远指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲，以及手尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉障碍）；手尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是感觉消失。肘部损伤：除以上表现，还表现为：环、小指末节屈曲无力（指深屈肌尺侧半）重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周围神经损伤

重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity治疗原则

效果较差早期手术手术方法

神经外膜或束膜缝合,后者效果更好5.周围神经损伤重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周围神经损伤

重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity第三节下肢神经损伤股神经损伤坐骨神经损伤腓总神经损伤5.周