植入式静脉输液港的护理方法

2020“植入式静脉输液港的护理Nursingofimplantableintravenousinfusionport普外二科任薇薇

2020-01-10

概念完全植入式静脉输液港(Totallyimplantablevenousaccessports，TIVAP,又称化疗泵)是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置由输液座和放射显影的静脉导管系统组成在静脉输液港的穿刺血管部位选择上，一般首选右侧颈内静脉，其次是左侧颈内静脉，最后选择锁骨下静脉。因为选择锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，导管很容易进入锁骨下与第一肋形成的夹角，从而使病人进行活动日常活动中导管反复在夹角受到挤压摩擦。输液港的结构输液港由导管、导管锁和注射座组成。导管的末端有三向瓣膜式和末端开口式两种，且导管有单腔管和双腔管植入步骤图示导管植入：导管的末端可位于锁骨下静脉、上腔静脉、上腔静脉和右心房的交界处（理想的导管末端位置）输液座的植入:一般位于前胸壁如锁骨下窝，根据皮下组织厚度的不同选择埋放于皮下组织、脂肪组织或者胸肌下。适应症需长期或重复静脉输注药物的患者输注化疗药物的患者TPN及其他高渗性液体输入其他静脉治疗如：输血、抽血、静脉输液等使用优点1留置时间长，满足化疗需要2减少反复穿刺的痛苦和难度3防止药物外渗对外周血管的损伤4对日常生活的限制最小，提高生活质量5采用具有自动愈合功能不易损伤的硅胶穿刺隔膜，穿刺次数可达2000次，使用寿命可达5年输液港的使用和维护目录content用药冲管、封管更换敷料拔针宣教评估物品准备消毒穿刺固定采血评估仔细检查输液港周围皮肤有无压痛、肿胀、血肿、感染、浆液脓肿等。物品准备

1换药包：弯盘2个、小药杯2个、洞巾1块、中方纱1块、镊子1把、棉球6个2其它物品：无损伤针、肝素帽（正压接头）、透明敷贴、无菌剪刀、无菌手套、20ml注射器、无菌生理盐水100ML、胶布、75%酒精、1%碘伏、采血管消毒工作消毒：以输液港注射座为中心先酒精再碘伏由内向外，顺时针、逆时针交替螺旋状消毒皮肤三遍，范围10×12cm

工作方式如下：无损伤针无损伤针：针尖有折返点，避免成芯作用，防止伤害穿刺隔膜造成漏液，可以使用一周。穿刺1用非主力手触诊，找到注射座2确认注射座边缘，定位穿刺隔3防止药物外渗对外周血管的损伤4用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座，做成三角形，将输液港拱起,确定三指的中心无损伤针自三指中心处垂直刺入穿刺,直达储液槽底部5抽回血确认针头位置无误穿刺扎针注意事项有用的技巧

穿针头必须垂直刺入，以免针尖刺入输液港侧壁穿刺动作轻柔，感觉有阻力不可强行进针，以免针尖与注射座底部推磨，形成倒钩注射、给药前应抽回血确认位置。若抽不到回血，可注入5ml生理盐水后再回抽，使导管在血管中飘浮起来，防止三向瓣膜贴于血管壁穿刺成功后，应妥善固定穿刺针，不可任意摆动，防止穿刺针从穿刺隔中脱出使用无损伤针穿刺输液港时，应尽量使针的斜面背对输液港的注射座的导管接口，可以更有效的冲洗干净注射座内的残留药物。固定小技巧：在无损伤针下方垫开叉小纱布,可根据实际情况确定纱布垫厚度,再用10×12cm透明敷贴外固定针用药—静脉注射及连续输液1使用10ml以上注射器进行注射2使用两种以上不同药物时，应使用10ml以上生理盐水以脉冲方式对输液港进行适时的冲洗，以防止因药物化学成分不同而产生的沉淀3加强巡视，查看注射部位有无渗液，肿胀现象。尤其注射化疗药物时，须边推注药物边检查回血，以防药物外渗4妥善固定无损伤针，以防脱出注意事项冲管、封管脉冲式冲管：推—停—推—停有节律地推动注射器活塞，推一下，停一下，使盐水产生湍流，冲刷干净储液槽及导管壁正压封管：当生理盐水剩下最后0.5ml时，为维持系统内的正压，应以一手固定注射座，另一手推着注射器的活塞拔针封管浓度临床成人用10～100u/ml肝素稀释液5ml正压封管，肝素浓度为100u/ml。研究表明，肿瘤患者中心静脉置管率80~90%，其血液大多为高凝状态。用125U/ml浓度肝素液5ml封管对于肿瘤患者较适宜，此浓度的肝素对肿瘤患者的凝血机制无不良影响。每次使用输液港后冲管；抽血或输注高粘滞性液体（输血、成分血、ＴＰＮ、白蛋白、脂肪乳剂等）后，应立即冲干净导管再接其它输液；两种有配伍禁忌的液体之间更换液体时冲管治疗间歇期每４周冲管一次；治疗间歇期20mlNS抽血或输高粘滞度液体后20mlNS常规输液、给药后10mlNS脉冲式冲管正压封管采血取血弃血取血冲管穿刺成功后，用10ml注射器抽出至少5ml血液并弃置换一新的20ml注射器抽足量血标本血样采集完成后，立即用20ml生理盐水以脉冲方式充分冲洗导管将血样注入采集试管中更换敷料更换敷料注意事项；观察穿刺点及周围皮肤有无红、肿、热、痛等炎性反应以输液港注射座为中心先酒精再碘伏由内向外，顺时针、逆时针交替螺旋状消毒皮肤三遍，范围10×12cm，待干注意无损伤针翼下方的消毒，用酒精、碘伏棉球（签）擦拭无损伤针及延长管部分在低于插针水平位置更换正压接头（正常情况下：蝶翼针、正压接头每周更换一次）治疗期间，每周更换敷料一次，如有脱落或渗液渗血，随时更换揭除敷贴针翼下方严格消毒垫适宜厚度纱布透明敷贴固定拔针为防止少量血液返流回导管尖端而发生导管堵塞，拔针应轻柔。当注入的生理盐水剩下最后0.5ml时即开始拔针，拔针时用两指固定泵体注意事项

1必须使用无损伤针穿刺输液港,7天更换冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ml以上的注射器，防止小注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处每次给药后都以标准方式冲洗导管抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液健康宣教保持局部皮肤清洁干燥，观察输液港周围皮肤有无发红、肿胀、灼热感、疼痛等炎性反应植入静脉输液港患者不影响从事一般性日常工作，家务劳动，轻松运动但需避免使用同侧手臂提过重的物品、过度活动等。不用这一侧手臂作引体向上、托举哑铃、打球、游泳等活动度较大的体育锻炼避免重力撞击输液港部位治疗间歇期每四周对静脉输液港进行冲管、封管等维护一次，建议回医院维护严禁高压注射造影剂，防止导管破裂血栓外渗感染导管夹闭综合症输液不畅导管堵塞

输液港并发症及问题处理感染问题症状处理方法囊袋、切口感染红肿，分泌物，热痛，无全身症状暂停使用PORT，清理创口，抗生素，每日更换敷料导管相关性感染使用过程中病人出现高热、寒战、低血压等症状经PORT抗生素治疗，直至连续血培养两次呈阴性并无发热症状，若仍不稳定，建议手术取港皮肤坏死植入部位表皮坏死、溃烂。与囊袋建立太小、太薄及自身原因等有关切除坏死部分，扩大囊袋，重新缝合回抽障碍/推注不畅/输液不畅可能原因处理方式管路打折察看管路情况，拍X线或造影穿刺部位不正确调整穿刺针位置，并抽回血确认操作不当掌握正确的冲管、封管方法导管粘附于血管壁让病人改变体位，活动上臂或胸部导管打折、注射座翻转立即通知医生处理导管夹闭综合征立即通知医生，行x-ray检查确定导管位置自发导管移位或脱出通知医生，行x-ray检查确定导管位置导管夹闭综合症导管夹闭综合症：导管经第一肋骨和锁骨之间的缝隙进入锁骨下静脉时，会由于受到第一肋骨和锁骨的挤压而产生狭窄或夹闭，从而影响输液。严重时甚至造成导管破损或断裂。解决及预防：病人调整体位输液，手术取港。颈内静脉穿刺，锁骨下静脉中外三分之一处穿刺。

输液座、导管堵塞可能原因解决方法冲洗不充分是否保持正压方式移除蝶翼针或无损针每次輸液前抽回血后,是否以20mlNS冲洗是否正确封管以尿激酶(5000U/ml)溶解输液座、导管堵塞使用尿激酶处理血凝堵塞的导管消毒、使用无损伤针穿刺输液港接20ml注射器，轻柔注入2ml尿激酶(5000u/ml)。保留15分钟将输液港中的尿激酶和血块等抽回若抽不到回血，重复灌注尿激酶导管通畅后，使用20ml以上的澄清生理盐水以脉冲方式冲干净导管并正压封管无损针尾端接三通接头直臂接配好的尿激酶侧臂接空注射器先令导管与侧臂通回抽注射器的活塞迅速使两直臂通尿激酶会由于导管内的负压而被吸入少量等待20分钟重复步骤5－8无损伤针尿激酶20ml空注射器外渗（皮下组织痛、肿、血肿等）可能原因处理方式穿刺针刺入皮下组织立即停止推注，调整穿刺针穿刺针固定松脱重新固定穿刺针过短，未进入到注射座选择合适长度的穿刺针重新穿刺导管锁脱落立即通知医生，进行紧急处理穿刺隔损坏有无使用无损伤针进行输注导管破裂必须使用10ml以上注射器进行推注，避免产生过大压力导管断折立即通知医生，进行紧急处理（嘱病人减少活动）药物外渗处理方法（1）一旦发现药液外渗，立即停止输液，接空注射器尽量抽出局部外渗的残液后去除输液港针头，记录外渗部位、范围，报告医生，必要时行X光定位。（2）遵医嘱行局部封闭：局部封闭是国内护士常采用的措施之一，主要用于发疱剂和刺激性药物外渗。可以使用生理盐水对外渗区域进行皮下注射，达到稀释化疗药物、减少吸收的作用。也可使用解毒剂进行局部封闭，阻止药物与组织细胞相结合，减轻局部组织反应，减少疼痛。如解毒剂硫代硫酸钠、透明质酸酶就可用作皮下注射。若没有相应解毒剂，局部封闭常用地塞米松5mg+2％的利多卡因2mL+生理盐水稀释至20mL。封闭方法为：穿刺针避开港体与导管，于外渗穿刺点下方进行扇形注射，注射药物的范围要大于外渗的范围

（3）冷、热湿敷，药膏涂抹。（针对不同外渗药物）血栓形成分类常见原因处理方法非血栓性营养液或脂肪乳、药物不配伍导致沉淀治疗间歇期每月冲封管，每次输液后按要求严格冲封管，两种不同药物使用间隙冲管，每次输注营养液或脂肪乳等高黏度药物冲管血栓性纤维蛋白鞘、导管内血栓