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表2病区村疑似克山病患者登记表县（市、区） 乡（镇） 村序号患者姓名性别年龄职业原诊断疾病名称原诊断医院患病年限诊断依据联系电话备注临床病史ECG心脏超声X光12345678910填表说明：1．职业填农民、工人、干部、教师、学生、其他，农村未上学儿童一律填农民。2．16周岁以下儿童，一律在备注栏填写家长姓名。填表人：填表时间：年月日表3克山病疑似病例筛查用表县（市、区）乡（镇）村编号一般情况:姓名：性别：男1女0年龄：（周岁）民族：本地生：是①否②现住址：乡村老户①新户②由何地迁来：省县乡村来本地居住：个月职业：农民①／其他②联系电话：外出打工：是①否②外出打工时间：个月主诉：既往史：本人克山病史：无①有②发病年月：年月诊断年月：年月家庭成员克山病史：无①有②与本人关系：本人高血压病史：无①有②今天是否服用降压药物是①否②诊断年月：年月其他心血管疾病史：无①有②疾病名称：诊断年月：年月医生签名：体征：血压/mmHg肺：无改变①可闻及干啰音②湿啰音③同时闻及干湿啰音④心：第五肋间左锁中线内①外②上③厘米正常①可疑②增大③心率次/分心音：纯①不纯②第三音有①无②强③杂音①二尖瓣区②主动脉瓣区③肺动脉瓣区④三尖瓣区①收缩期②舒张期①吹风样②隆隆样③叹气样④喷射样级（1—6级）奔马律无①有②心律整齐①不齐②期前收缩次／分其他心尖区第－音正常①低弱②亢进③肝：不肿大①肿大②锁中线肋缘下厘米剑突下厘米压痛①无压痛②硬①中②软③钝①锐②脾：不肿大①肿大②腹水：无①有②浮肿：无①全身②面部③下肢④其他医生签名：心电图检查结果（附图纸）：心率次/分P—R间期秒Q—T间期秒心电轴度结论：正常①异常②异常改变：医生签名：心脏超声检查结果（附报告单）：左房内径mm左室舒张末内径mm左室后壁厚度mm右房内径mm右室舒张末内径mm室间隔厚度mm左室射血分数%诊断：医生签名：胸部X线检查结果（附报告单）：心脏：正常①轻大②中大③显大④心胸比例：肺门阴影：正常①增大②模糊③肺纹理：正常①增强②减弱③诊断：医生签名：鉴别检查结果：检查项目1检查结果1检查项目2检查结果2诊断：1、克山病型无①潜在型②慢型③亚急型④急型⑤身份证号（患者）心功能级（1—4级）病程①≥1年②<1年2、其他医生签名：

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