2017年心胸外科疾病常规

2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容体外循环围手术期护理参加人员概述我国心脏外科萌芽于本世纪40年代后期，至今已有半个世纪的历史，直至70年代中期以后才得到迅速发展，部分病种的外科治疗水平达到国际先进水平。心脏外科常见疾病有：先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、心包疾病。体外循环围手术期护理术前护理护理评估年龄、身高、体重、发育及营养状况。疾病特征、类型、简要病史、有无颅脑外伤史。生命体征、皮肤色泽、有无紫绀及杵状指（趾）。心功能、活动耐力、自理能力、是否影响正常生活和工作。睡眠情况、饮食习惯。对疾病和手术的认识程度，对治疗有无信心，对术后可能发生的并发症是否能正确对待，有何不良心理。对各项检查、治疗、护理操作及术后留置各种管道的意义是否理解、配合。经费来源，亲属的关心程度和支持力度以及亲属的心理状况。其他既往史，药物史。、护理问题焦虑与对医疗费用承受能力担忧及对手术效果疑虑有关。恐惧与对心脏手术担心害怕有关。有心绞痛发作的危险与劳累、情绪激动、进食过饱、便秘等有关。活动无耐力于心脏功能不全有关。潜在并发症心律失常缺氧性晕厥、心肌梗赛、动脉瘤破裂、栓塞、心衰、感染性心内膜炎。护理措施心理准备病人长期受疾病的折磨，社会，经济的影响，手术复杂、危险性大，并发症多。应根据其每个病人的心理特点加强心理疏导，尽可能帮助病人解决来自家庭、社会、经济等方面的困扰。鼓励叙述恐惧、紧张心理感受，组织与已手术病人的交谈，听取亲身体验，以增强手术信心，带病人到ICU参观，了解心电监护仪、呼吸机等使用时发出的声音，使病人相信术后会得到良好的监护，以减少焦虑、恐惧心理。机体准备预防和控制感染口腔黏膜、皮肤以及呼吸道感染是导致心血管病人发生感染性心内膜炎的潜在因素，同时呼吸道感染可导致术后呼吸道分泌物增多，故术前病人应注意口腔、皮肤的卫生，避免粘膜和皮肤破损，积极治疗感染病灶。冬季应加强保暖，防止感冒和呼吸道感染。营养支持、改善心功能指导病人合理调配饮食，进食高热量、高蛋白及丰富维生素食物，以增强机体对手术的耐受力。冠心病人进低脂饮食；心功能欠佳者，应限制钠盐摄入。进食较少者，可静脉补液。有心源性器质病变的病人，术前可给予高蛋白、新鲜血浆，以纠正低蛋白血症和贫血。心功能不良的病人，术前1周每日静脉滴注GIK极化液。心力衰竭的病人，术前应卧床休息，随时评估反映心输出量的各项参数、自觉症状、呼吸状况、血压、脉搏、尿量、末梢循环等。严重心律失常病人持续心电监护，配合医生积极控制心力衰竭及纠正水、电解质紊乱，输液速度15-20滴/分，注意观察药物的疗效及毒副作用。详细记录药物的用量，服用洋地黄类药物前须听心率，心率＜60次/分则暂不给药。呼吸困难、缺氧者间断吸氧。控制病情、预防并发症：冠心病或主动脉瘤病人术前应卧床休息；严密观察胸痛情况，判断疼痛性质；定时监测血压、脉搏。硝酸甘油等药物，要准浓度、准剂量、维持应用；术前3日间断吸氧。心房粘液瘤的病人和风心病二尖瓣狭窄伴心房纤畅的病人应注意神经系统的改变，如神志、肢体活动等，警惕并发栓塞。严重紫绀型心脏病病人术前1周间断吸氧，需特别注意休息，避免大声哭闹，防止腹泻以及感冒引起的高热脱水等，警惕缺氧性晕厥发作。一旦缺氧性晕厥发作，立即让病人取下蹲位，给予吸氧、皮下注射吗啡等。冠心病病人术前3-5日停服抗凝剂、洋地黄、奎宁丁、利尿剂等药物，给予口服氯化钾，以防术中出血不止或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。对伴有高血压、高血脂、糖尿病的病人，应采取措施，控制血压、血脂或血糖在正常范围。胸外伤一引起体外循环时脑内出血，应注意安全，避免手术。常规准备术前1日进一步完善各项检查，完成各项术前准备。如备皮、药物过敏试验、交叉配血等。术前晚了解病人睡眠情况，酌情应用镇静剂、安眠剂。术日晨测身高、体重、计算体表面积。特殊检查的护理心导管检查及造影是一种诊断心脏病的有效手段，其护理如下器械、设备准备导丝、导引钢丝、心电监护急救装置、手术器械、X线设备、急救用物等。病人准备根据手术部位常规备皮、作皮试并记录、测身高、体重、术晨禁食、术前30分钟用药，术前排空大小便。成人可采取局部麻醉，12岁以下者施行全身麻醉。护理因心导管监测及造影术时创伤性检查，术中、术后均有一定危险性，故应严密观察病人术中伤口出血情况，以及血压、心率、神志、各种反应，发现异常及时报告医生并配合处理。注意观察伤口有无渗血，导管拔除后穿刺部位需要按压止血15~30分钟，砂袋压迫24小时。观察肢体颜色，预防血栓形成。术后1~2日方可下地活动。术后护理（一）护理评估术中转流和阻断循环时间，各系统器官的功能状况。术后心电监护仪窗口显示的指标、生化检查结果；呼吸状态、气管插管位置、双肺呼吸音、有无缺氧表现；呼吸机工作是否正常，各项参数是否适宜。皮肤色泽、温度、湿度；人造动脉血管移植术病人肢端脉搏是否扪及。大隐静脉冠状动脉旁路术病人指（趾）端颜色、及血管充盈情况。尿量、性状、比重、心包纵膈引流量、性状。全麻是否清醒，清醒后躁动的原因，对疼痛的耐受程度。有无反应不良心理状况的表现，自我感觉是否良好，能否适应监护室环境，能否忍受与亲人的分离，能否配合治疗护理操作，能否安静入睡等。对术后抗凝治疗是否熟悉，活动和康复训练是否按计划实施。（二）护理问题1.呼吸形态的改变与人工气道、机械通气有关。2.有心输出量下降的危险与心肌收缩无力、前负荷不足、后负责增加有关。3.体温过高与体温反跳、致热源有关。4.有误吸的危险与呕吐、气管切开不能进食有关。5.焦虑、恐惧与环境不良刺激、对并发症缺乏心理准备、缺乏家庭支持、担心疾病预后或手术效果、不能交流有关。6.潜在并发症出血心律失常与急性心包压塞、肾功能不全、感染、休克、脑功能障碍有关。7.潜在并发症急性心包填塞低心排。（三）护理措施1.循环系统的护理心血管手术后可因血容量不足、低心排综合征、缺氧、呼吸衰竭等原因使机体微循环灌注不足，组织缺氧。应密切观察皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及口唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况；持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、中心静脉压，肺动脉压，左房压及尿量等变化。体温对心血管功能影响较大，术后需要持续监测体温变化。术后体温（35℃应保暖复温，以免耗费体力，增加心率和加重心脏负担。待体温逐渐回升至常温时，及时撤除保暖措施，防止体温反跳）。体温38℃立即采取预防性降温措施。在头部和大动脉处置冰袋，酒精擦浴，也可用药物降温或冰盐水灌肠。2.呼吸系统的护理胸部手术创伤、体外循环非生理性的氧合灌注、血液稀释等因素均会造成肺部超微结构的改变。术后机械通气呼吸支持可改善氧合，减少呼吸做功，降低肺血管的阻力，促进心功能恢复，故术后常规使用机械通气。认真做好呼吸系统的护理，对提高心脏手术成功率有重要意义。（1）妥善固定气管插管，定时测量气管插管的长度，对躁动欠合作的病人加强心理护理，适当使用镇静剂，防止气管插管移位或脱出。（2）15~30分钟听诊呼吸音一次，注意有无干湿啰音、哮鸣音、捻发音，呼吸音是否清晰、对称；观察呼吸频率，节律深浅，呼吸机是否与病人同步，有无紫绀、鼻翼煽动、点头、张口呼吸及病人的神志情况，发现异常及时处理。随时监测动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。（3）机械通气时应做好呼吸道加温、湿化、雾化；及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，预防肺不张、坠积性肺炎。对频繁呕吐和腹胀的病人及时行胃肠减压，气管切开后进食速度宜少量缓慢，防止误吸。（4）拔除气管插管后，给予糜蛋白酶、地塞米松、抗生素等药物行超生雾化吸入，以减轻喉头水肿、降低痰液粘稠度、预防和控制呼吸道感染。3．各种管道的护理（1）心包纵膈引流按胸腔闭式引流护理。（2）动脉测压是术后监测血压的良好方法，连接插管、采血、测压、冲洗管道等须严格执行无菌操作，防止感染。在测压、取血或调试零点等操作过程中，严防进气造成气栓。定时观察动脉穿刺部位有无肿胀，导管有无脱落出血，及远端皮肤的颜色、温度有无异常，发现异常及时拔除测压管。拔管后局部行压迫止血，穿刺进针者压迫时间为5分钟，动脉切开置管者应压迫10分钟。压迫后用多层纱布和绷带加压包扎，防止出血。（3）中心静脉压（cvp），正常值6~12cmH2O,它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一。咳嗽、呕吐、躁动、抽搐时均影响cvp的水平，应在安静10~15分钟后再行测定。（4）左房压正常平均压约12cmH2O，它反映左心室充盈的灵敏指标，尤其是术后可以发生左心衰竭的病人，施行左房压监测，对于了解心功能和指导治疗都有重要意义。（5）漂浮导管测压，是经右颈内静脉、贵要静脉或股静脉插入直达右心房，测得的右房压、肺动脉压和肺动脉嵌压是反映整个循环系统血流动力学状态有意义的指标。测量肺动脉嵌压时，充气量不要超过1.5ml，需要间断、缓缓充气。怀疑气囊破裂时，应将注入气囊的气体抽出，同时拔除导管。气囊充盈过度或肺动脉高压病人，其肺动脉壁脆而薄，易引起肺出血和肺动脉破裂。拔管时应在监测心率的情况下进行，拔管后施行局部压迫止血。4.一般护理（1）心理护理术后因置多根管道、手术创伤、疼痛等原因，使病人自理受限。陌生的监护室环境及各种仪器的响声对病人均为不良刺激，易加重病人的焦虑、恐惧心理。护士在进行各种操作时应动作娴熟敏捷，关心体贴病人，主动为病人做好生活护理；注意和病人进行语言和非语言交流，帮助病人正确认识疾病及预后，提供监护治疗仪器和护理程序信息；动员家属给予心理上的支持，以增强战胜疾病的信心。（2）体位回监护室后取平卧位，头偏向一侧，待生命体征平稳后可采取半卧位，以利于呼吸和引流。大隐静脉-冠状动脉旁路术后须使患肢置于垫枕上，保持功能位置，以防水肿、静脉炎，促进肢体功能恢复。（3）活动和功能锻炼早期活动对心肺功能、胃肠道功能及关节活动的恢复均有积极意义，其早期活动能刺激病人对恢复健康产生信心。一般术后第一天，可鼓励坐起，进行少量活动，术后2~3天可下床活动，拔除心包纵膈引流管后可增加下床活动次数及活动量。大隐静脉-冠状动脉旁路术后2小时开始被动活动，抬高双下肢5~10次，行患侧下肢脚掌、趾功能锻炼。（4）营养术后除必要的输血输液外，应尽量鼓励病人早期进食给予营养支持，以增强机体抵抗力，加速创伤修复，减少并发症的发生。拔除气管插管4~6小时后无呕吐，可试饮水，无不良反应且肠蠕动恢复良好，可逐渐过渡到流质，半流质，直至普食，鼓励病人进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，根据病情限制钠盐的摄入。对不能进食者，如昏迷病人、气管切开的病人应给予鼻饲，必要时给予静脉营养。5.并发症的护理（1）出血体外循环所致病人凝血机制紊乱，灌注期间使用肝素未完全中和或肝素反跳；术中止血不彻底或缝合欠妥等都可导致术后出血。对做多根冠状动脉旁路术的病人，要特别注意有无吻合口出血。如病人引流不多却出现呼吸急促、面色苍白、出冷汗、脉搏增快、动静脉压下降或呈不稳定状态等，需快速输血维持，则提示胸腔内有隐匿性活动出血，需立即行胸穿证明或行床旁X线摄片确证。如引流开始多，短时间内减少，或引流量不多，病人出现中心静脉压增高、尿量减少、血压下降、脉压下降、心搏加速、面色灰白、紫绀、气急、烦躁不安等，应考虑出血性心包压塞，立即行心包穿刺明确诊断；准备吸引装置、开胸包和良好的照明等，行紧急床旁剑突下开胸探查减压。心包或胸腔内有活动性出血，均应立即做好进手术室开胸止血的准备。（2）心律失常麻醉插管刺激、手术创伤、缺氧、水电解质失衡、酸碱失衡、代谢紊乱、高热、高血压及术前心脏器质性病变等，都是术后发生心律失常的原因。严重的心律失常未及时处理或处理不当，可诱发室颤至心搏骤停。术后应持续心电监护，及时发现各种心律失常，报告医生并及时处理。（3）低心排出量综合征术前心功能差，术中心肌保护欠佳，心肌缺血缺氧，酸中毒及电解质紊乱，术后血容量不足、心力衰竭、严重的心律失常、心包填塞等均为术后低心排的原因。主要表现：血压低（收缩压<11.9kPa），中心静脉压增高（1.5kPa以上），呼吸急促，动脉血氧分压下降，心率快，脉压变小，脉搏细弱，尿少（0.5~1ml/kg/h以下），皮肤湿冷出现花纹，面色苍白，紫绀，肛温和皮温相差4~5℃；以及烦躁不安等神志变化。术后须严密监测以上各项指标，以及血气、血钾、血钠的变化，维持水电解质和酸碱平衡。保持心包纵膈引流通畅，观察引流量及性状，及时记录。（4）心力衰竭围手术期心功能未彻底改善、阻断循环时间过长、各种原因引起的心肌缺氧、电解质紊乱；麻醉剂的影响、手术操作对心肌的损害；心律失常、大出血、输液速度过快、量过多、情绪紧张等均为导致术后心力衰竭的原因。主要表现为体循环肺循环淤血。治疗原则防止和治疗能诱发或加重心衰的各种原因。减轻心脏做工。提高心肌收缩力。护理措施护士应指导病人合理休息，降低机体耗氧量，减轻静脉血液回流。限制钠盐摄入，以减少体液水肿，注意用药后反应，特别警惕洋地黄毒性反应。避免大量快速输液，严格记录并控制液体出入量。吸氧。急性肺水肿病人取半卧位，双下肢下垂，给氧时予50%酒精湿化，减低肺泡表面张力，改善缺氧情况。同时给予强心、利尿及镇静剂，并注意观察药物疗效。脑功能障碍脑栓塞和脑缺血缺氧是术后发生脑功能障碍的主要原因，围手术期心理障碍是其激发原因。术后应严密观察神志、瞳孔变化、肢体活动情况，有无头痛、呕吐、躁动、嗜睡等异常表现及神经系统的阳性体征。术后意识长时间不恢复，或有短暂的清醒后又出现意识障碍，且不断加深；可有抽搐、运动、知觉、视觉障碍，一过性痉挛发作等，应及时协助医生处理。同时使用保护性措施，防止坠床。加强呼吸管理、营养支持及基础护理，防止并发症。急性肾功能衰竭体外循环的低流量和低灌注压；红细胞破坏所致血浆游离血红蛋白含量明显增高；低心排和低血压（平均压低于7.9kpa以下）；缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用等，可导致急性肾功能衰竭。主要表现为：少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高等。应注意观察尿颜色的变化，定时监测尿量、尿比重及PH值，尿量减少时，及时找出原因，对症处理。感染术前存在感染灶、手术创伤、术后胸骨不稳定、留置各引流管使感染途径增加、机体抵抗力降低等均易导致感染。预防感染的关键是严格无菌操作，做好各种管道护理，病情平稳及时撤除。合理应用抗生素，加强营养以增加机体抵抗力。病人出现不明原因的高热或持续低热，瓣膜出现新的杂音，伴有寒战、出汗、食欲不振、头痛、胸痛、呼吸困难等表现，应考虑为感染性心内膜炎。需立即抽血查血培养和药敏试验，选择有效抗生素，尽可能撤除侵入性管道，维持水、电解质平衡，高热病人按常规护理。抗凝治疗的护理瓣膜置换术后，为防止人工瓣膜血栓形成，术后均需抗凝治疗。替换生物瓣者，抗凝治疗时间3-6个月；替换机械瓣者须终身抗凝治疗。术后第一日无活动性出血即可开始抗凝治疗。在抗凝治疗过程中，注意观察有无牙周出血、皮下出血点和瘀斑、柏油样便、尿色变红、月经增多或头痛等症状，出现以上症状应及时处理，暂停用药待凝血酶原正常后继续服用。健康教育说明消除恐惧、焦虑心理方法（听音乐、看书、谈心），安定病人情绪，树立治疗信心。说明饮食和疾病的关系，指导病人进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食；少量多餐，避免进食过量，便秘而加重心脏负担。伴心力衰竭者给予低盐饮食，并鼓励病人进食含钾丰富的新鲜水果。冠心病病人应进食低脂饮食。让病人严格戒烟，保持口腔卫生。说明术前各项检查、治疗目的、解释手术操作过程，术前术后注意事项。术后留置心包纵膈引流管、导尿管、气管插管、各种测压管，以及使用监护仪、呼吸机的意义和配合方法。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容动脉导管未闭参加人员动脉导管未闭概念为主动脉和肺动脉之间先天性异常通道，出生后未能闭锁成为先天性心脏病。临床特点导管细，分流少者无自觉症状，往往在体检时发现。导管粗，分流量大者，易反复发生呼吸道感染、发育不良、甚至左心衰竭。双向分流时可出现轻活动后的气促和紫绀。医疗目标利用手术阻断主动脉和肺动脉之间的血液分流。护理目标消除恐惧及焦虑情绪，以最好的心理状态迎接手术。无术后并发症。症状减轻或消失，逐渐恢复体力。护理问题（一）自理缺陷与术后活动受限有关。（二）恐惧、焦虑与术后伤口疼痛，环境陌生有关。（三）潜在并发症高血压、喉返神经损伤、肺不张、肺部感染。六、专科评估（一）年龄、身高、体重、发育情况、自觉症状及心功能受损程度，近期或目前是否有呼吸道感染等疾病。（二）各项辅助检查的结果及阳性体征。（三）生活习惯、自理能力。是否可以入学，有无沟通障碍等。（四）既往史、药物史。七、护理措施（一）术前测身高、体重，以便术中术后用药。（二）术后密切观察生命体征、心电图、血氧饱和度的变化。（三）由于病人术前易发生呼吸道感染，呼吸道分泌物较多，术后伤口疼痛，患者不愿咳嗽，易致分泌物潴留，引起肺炎肺不张。故要加强呼吸道的护理，指导、协助病人行腹式深呼吸和有效咳嗽排痰，并辅以雾化吸入。（四）心理护理患者中以儿童居多，而且进监护室后父母不在身边，因恐惧会哭闹，因此，术前可带患儿参观监护室，使之熟悉坏境，术后监护室的护士要和蔼可亲，从而消除孤独恐惧感，配合治疗和护理。（五）术后并发症的护理喉返神经损伤：术后1-2日若出现单纯性的声音嘶哑，嘱禁声休息。若术后发音低微、失声且有饮水呛咳，考虑是术中将喉返神经误扎或切断所致，常不易恢复，要做好病人的心理疏导，嘱其少饮水、多进糊状食物，进食时头偏向一侧。八、健康教育（一）术前防止呼吸道感染，训练腹式呼吸和咳嗽、排痰，有利减轻疼痛，防止肺部并发症。（二）术中术后医护人员会随时与亲属联系，在监护室会得到最好的治疗和照顾。（三）术后短时间的声嘶是因为喉返神经局部水肿所致，1-2月可恢复。（四）出院后适当活动，注意体温的变化，如有发热、血压高等。及时就医。九、急危重症的观察及处理高血压危象观察由于手术结扎导管后，体循环的血容量突然增加，可出现高血压，持续增加的高血压可致高血压危象。病人出现头疼、恶心、心悸、出汗视力模糊等征象，严重可出现急性左心衰竭。处理一旦发生高血压危象，即给病人半卧位，氧气吸入，密切观察血压、神志、心率的变化。选用速效降压药物，如硝普钠、瑞基丁。由静脉给药，尽快降低血压。有抽搐、躁动不安者可用安定、巴比妥类药物或水合氯醛保留灌肠。为减轻或减少脑水肿的发生，可经静脉应用脱水剂和利尿剂，以达到脱水、排钠、降低颅内压的目的。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容房间隔缺损参加人员房间隔缺损概念根据解剖病变的不同分原发孔缺损和继发孔缺损临床特点症状出现的迟早和轻重取决于缺损的大小。缺损小者终生无症状，仅在体检时发现。缺损较大或原发孔缺损者，影响生长发育，表现活动后心悸、气促、易疲劳，部分患者频发呼吸道感染、声音嘶哑等。医疗目标按照正常心脏结构对心脏进行矫治，恢复血流的正常运行，改变其病理状态。护理目标病人在良好的状态下接受手术。病人顺利度过围手术期，无并发症。病人的父母了解病人的目前状态。护理问题术前活动无耐力与氧的供需失调有关有成长发展改变的危险与心脏结构与功能异常有关。有感染的危险与肺充血有关。潜在并发症心力衰竭、感染性心内膜炎。术后有窒息的危险与呼吸道阻塞有关。有体液不足的危险与利尿剂的使用和入量过少有关。有感染的危险与手术免疫屏障被破坏有关。潜在并发症出血、心律失常。专科评估术前观察患儿的生长发育与同龄儿相比有无差异。活动状况评估病人对目前活动的耐药程度和适应性。有无并发感染。术后各项生命体征是否平稳，电解质是否平稳。观察瞳孔、神志瞳孔是否等大等圆，对光反应如何，全麻清醒后神志是否清楚。全麻清醒后患儿是否合作，有无躁动。观察气管插管的位置，听诊双肺呼吸音，保持呼吸道通畅。伤口有无渗血，观察引流液的量及性质。护理措施术前同心内直视术术前护理常规。让患儿安静休息，减少哭闹等不良刺激，减少对心脏的负担。选择易消化营养丰富的食物。有肺动脉高压的患儿，每日间断吸氧2-3次，每次30分钟。注意保暖，预防感冒，有上呼吸道感染者必须控制感染后方可手术。术后、执行心内直视术术后护理常规。严密观察神志、瞳孔、表情、感觉、四肢活动，并记录，以便及早发现病情变化。婴幼儿呼吸道较小，容易被痰液和呕吐物堵塞，引起窒息，所以术后保持呼吸道通畅极为重要。定时吸痰，雾化吸入加强体疗，减少并发症。观察伤口有无渗血，引流管需15~30分挤压一次，密切观察引流液的变化。婴幼儿对失血的耐受性差，术后及时补充输血。入量和性质根据血压、尿量、引流量、中心静脉压、肺毛细血管嵌压调整。术后选用低毒性的抗生素预防感染。早期下床活动时注意保护病人防止摔伤。为父母提供探视的机会，主动介绍病情。病情允许的情况下，可以让父母参与部分的护理活动，增加与患儿的接触机会，减轻焦虑。健康教育参照心内直视术术前术后健康教育。出院指导：术后的恢复对病儿今后的生长发育十分重要，病人和家长应了解以下问题了解心功能情况、所用药物的剂量、服用的时间、可能出现的副作用。活动量以不引起疲劳为宜。注意保暖，防止感冒。注意饮食搭配，以营养丰富易消化的食物为宜。定期复查。急重症的观察及处理低心排综合征观察及处理参照其他章节。心包填塞观察及处理参照其他章节。急性喉头水肿观察一般发生在气管拔管后3-6小时，发病呈进行性加重。停呼吸机拔管后，若患儿出现呼吸增快、烦躁、出汗、吸气性呼吸困难。严重者可出现‘三凹’症。有的患儿可出现喉鸣，血压先上升后下降。处理在严密观察病情发展的基础上，给予雾化吸入，小剂量地塞米松静脉注射，同时尽量减少搬动儿童，备好气管插管包。中度喉头水肿经保守治疗无效者行气管切开术。危重者应急行环甲膜穿刺，以缓解缺氧状态，然后在急行气管切开，按常规行气管切开护理。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容室间隔缺损参加人员室间隔缺损概念是先天性心脏病中最常见的类型，根据缺损位置不同，临床上常归纳为以下三种类型室间隔膜部缺损。漏斗部的缺损。室间隔肌部缺损。临床特点决定于缺损的类型及大小。小型缺损患儿无症状，多在体检时意外发现。中型缺损体循环流量减少，影响生长发育，患儿多消瘦、乏力、多汗、气促、易患肺部感染和心力衰竭。大型缺损婴儿期即出现心衰、肺水肿，患儿表现呼吸急促、吮乳困难、苍白、出汗、肝脏增大，易患肺部感染。医疗目标同房间隔缺损。护理目标同房间隔缺损。护理问题同房间隔缺损。专科评估同房间隔缺损。护理措施同房间隔缺损。健康教育同房间隔缺损。急危重症的观察及护理同房间隔缺损。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容风湿性心脏病参加人员第六节、风湿性心脏病概念风湿性心脏病是指风湿性病变侵害心脏瓣膜引起瓣膜增厚、卷曲、钙化及瓣下结构的改变，导致瓣膜狭窄和关闭不全。主要累及二尖瓣和主动脉瓣。也可侵犯三尖瓣。临床特点心悸气促、活动受限。心脏增大、心音改变。心律失常（房颤多见）。可伴发左房血栓。医疗目标在体外循环下切除病变瓣膜，植入人造瓣膜，恢复瓣膜的功能。护理目标患者术后生命体征平稳、症状改善或消失，无并发症。抗凝药物的剂量应用适当。患者能掌握其副作用。护理问题活动无耐力与心功能不全有关。气体交换受损与机械性通气有关。有体液不足的危险与术中出血过多有关.（四）潜在并发症心输出量减少，电解质紊乱，心包填塞、心律失常、血栓形成。六、专科评估（一）患者心功能状况。（二）心电监护的各项指标、生化检查结果、呼吸状态、气管插管位置、双肺呼吸音、有无缺氧征象。呼吸机工作是否正常，各项参数是否适宜。（三）肢端皮肤色泽、温度、湿度、观察瞳孔、神志、肢体感觉和主动运动、注意有无血栓形成和栓塞的表现。（四）患者对抗凝治疗是否熟悉、活动和康复训练是否按计划实施。七、护理措施（一）常规护理见体外循环心内直视术护理。（二）专科护理1.术前护理同体外循环心内直视术术前护理，并向患者及家属阐明抗凝知识及重要性。2.术后护理（1）重视凝血酶原时间的检查。（2）观察心衰改善的程度每日检查肝脏大小，腹围及下肢水肿缓解情况并作标记，每日早晚听心脏，发现异常心音或出现新的杂音，应考虑人工瓣膜失灵。（3）抗感染的护理按时、按量使用抗生素，加强口腔护理，进行各项护理操作遵循无菌原则。（4）抗凝的护理瓣膜置换术后必须抗凝治疗，置换机械瓣者需终身服用抗凝剂（华法林）。A．术后拔除心包、纵膈引流管后观察两小时无出血征象，按医嘱定时、定量服用抗凝剂。其用量据凝血酶原时间来定，要求凝血酶原时间维持在正常值的1.5~2倍。B.注意抗凝剂过量征象：如血尿、鼻衄、皮下出血、月经过多、大便隐血等。若出现以上症状，应暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续服用。C．观察有无血栓形成和栓塞的表现，注意神志、瞳孔、四肢活动情况，发现异常及时与医生联系，以便调整抗凝剂的用量。（三）病情观察持续心电监护，密切观察心律、心率、血压、中心静脉压、尿量、体温变化。注意皮肤色泽、温湿度、动脉搏动、口唇、甲床及神志、瞳孔情况，如有异常，及时通知医生处理。八、健康教育（一）华法令的用法及不良反应。（二）定期随访出院后每两周来院复诊一次，三个月后每四周一次；若凝血酶原时间不稳定，仍每周一到两次测凝血酶原时间。（三）休息出院后休息半年，避免活动量过大和劳累，以不心慌气短为宜。（四）饮食营养丰富，高维生素，低盐、少吃或不吃富含维生素K的食物，如菠菜、白菜。（五）按医嘱服用强心剂和利尿剂，避免服用影响凝血酶原时间的药物。（六）如有不良反应，及时就诊。九、急危重症的观察和处理（一）心律失常见其护理措施（二）心力衰竭见其护理措施（三）低心综合征1.观察注意患者有无低血压，尿量少、中心静脉压高，呼吸急促，心率快，皮肤湿冷，烦躁不安等症状。密切监测血压，中心静脉压，尿量等指标以及血气、钾、钠、氯的变化，维持水电解质酸碱平衡；保持心包、纵膈引流管通畅，观察其引流量、性质、并及时记录。2.处理（1）如为血容量不足，应补充血容量，应用升压药，保持液路通畅，液路标志鲜明。据血液动力学变化，调节药物用量。注意保暖和做好皮肤护理。（2）如为心包填塞引起的低心排，迅速行心包穿刺明确诊断，准备吸引装置，开胸包和照明设备等，行紧急剑突下开胸探查术。积极做好配合。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容法洛氏四联症参加人员第七节法洛氏四联症概念法洛氏四联症包括室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨、右心室肥厚，是临床上最常见的紫绀型心脏病。临床特点紫绀、喜蹲踞、杵状指（趾）、生长发育不良。医疗目标疏通右室流出道和修补室间隔缺损，从而改善肺血流量，恢复机体正常血供。护理目标帮助病人安全度过围手术期，配合医师获得手术成功。护理问题活动无耐力与机体长期缺氧有关。心输出量减少与心律失常引起组织灌注不足有关。有电解质紊乱的危险与手术创伤引起体液丢失和内坏境紊乱有关。恐惧与不熟悉坏境和担心治疗效果有关。专科评估评估心功能情况和对目前活动的耐受程度及适应性。生命体征平稳全麻清醒后病人情况好转，心功能正常，呼吸道通畅，心脏杂音消失，术后伤口渗血和心包、纵膈引流液的情况和量。术后体疗恢复期能否配合体疗护理，减少术后并发症。护理措施常规护理见体循环心内直视术护理专科护理术前护理同体外循环心内直视术前护理，并间断吸氧，每次15-30分钟，每日三次。术后护理术后注意生命体征的观察，法洛氏四联症患者的静脉压可略高于正常值1.5-2kPa左右。监测各项指征在正常范围，严防低心排的发生。注意血气分析和钾、钠、氯的监测。准确记录尿量，了解肾功能及水电解质酸碱平衡情况。以便协助医师及时调整治疗方案。观察伤口有无渗血、皮下淤血、警惕DIC的发生。健康教育注意休息，可从事力所能及的活动，预防上呼吸道感染。按时服药，定期复诊。急危重症的观察和处理低心排综合征见风湿性心脏病。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容完全性大血管错位参加人员第八节完全性大血管错位概念完全性大血管错位是指肺动脉连接左心室，主动脉从右心室升起，血流到右心室的血液通过主动脉进入体循环，而肺静脉血经左心室后又通过肺动脉进入肺循环，形成两个并行的循环系统。导致机体供氧极差的一种先天性的心脏病。临床特点紫绀、缺氧、无蹲踞体位。胸片示肺淤血多或少。心电图右室肥厚。医疗目标使大动脉位置恢复正常关系，建立正常血流通路。护理目标生命体征维持正常出入量平衡。防止心律失常发生。急救器械功能良好。护理问题个人应对无效与婴儿自理能力，出生后2周内手术有关。气体交换障碍与呼吸道分泌物潴留有关。潜在并发症出血、感染、心律失常、低心排综合征、心包填塞。语言沟通障碍与无语言表达能力有关。疼痛与手术切口有关。专科评估气体交换障碍改善情况。缺氧症状改善与否。护理措施同体外循环常规护理。严密观察心率、血压及体温的变化注意相互的关系，ICU采取复温措施，使用血管扩张剂、防止血压下降、防止心衰及时处理补充血容量。严格控制出入量患儿年龄小，心肌承受能力差，保持出入量平衡，使用微量泵，每小时总结上报。保持呼吸道通畅做呼吸疗法。严密心电监护、防止心律失常去除心律失常的诱因：高热、疼痛、低血容量、低血红蛋白或药物作用。保证急救物品的功能良好包括除颤器、气管插管用物、气管切开用物、呼吸机、开胸器械微量泵等性能良好及掌握使用、随时准备配合抢救、抢救患儿生命。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容心内膜垫缺损参加人员第九节心内膜垫缺损概念是指房室瓣水平上下的间隔组织发育不全或缺如，同时伴有不同程度的房室瓣发育异常使心腔之间相互交通，引起严重的血流动力学紊乱。临床特点气短、心悸和频发的呼吸道感染。营养不良、发育延迟、心脏扩大和心前区隆起。心脏听诊心尖部第一心音减弱和收缩期粗糙的吹风样杂音。医疗目标修补原发孔房间隔缺损。房室瓣修复修补室间隔缺损护理目标生命体征维持正常。逐渐恢复体力。无并发症发生。护理问题疼痛与手术刺激有关。恐惧与年幼、陌生环境、与父母离开有关。清理呼吸道无效与年幼及手术创伤有关。潜在并发症出血、感染、心律失常、心包填塞、心衰、体液失衡。专科评估生命体征平稳。心脏有无杂音。护理措施同体外循环常规护理。心理护理儿童进入ICU，全麻清醒后父母不在，恐惧哭闹加重心肺负荷，因此带患儿术前参观ICU，术后关心照顾病人，去除恐惧感配合治疗和护理。保持呼吸道通畅呼吸疗法。观察皮肤情况是否湿冷、发绀。各班记录疼痛次数、程度。严密观察病情，防止并发症发生，做好护理工作。健康教育术前防止上呼吸道感染，训练咳嗽、排痰、有利于减轻疼痛、防止肺部并发症。术后随时和家属联系，使家属放心。出院后适当活动，注意异常情况发生。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容胸外科一般护理参加人员第一节：胸外科一般护理常规术前护理了解患者的健康问题了解体温、脉搏、呼吸、血压和出、凝血时间以及心、肝、肾功能，还包括手术部位，皮肤有无化脓性病灶，各种化验报告，女性患者月经来潮日期以及患者的情绪等等。皮肤准备术前一日患者应沐浴、理发、剃须、剪指甲、更衣，不能自理者由护士协助。按手术部位做好术野皮肤准备工作。遵照医嘱查血型、备血完成常规药物的皮肤敏感试验，如青霉素、普鲁卡因肠道准备按医嘱进行肠道准备，一般手术前12小时禁食，术前4-6小时禁水。准备术前用物特殊药品、线片、片、胸带。术前指导患者做床上大小便的练习，床上翻身练习以及深呼吸有效咳嗽练习，防止术后并发症。手术日晨测体温、脉搏、呼吸、血压；取下假牙、眼镜、发卡、饰品、手表及贵重物品交家属，按医嘱给予术前用药。整理床单位，包括麻醉床、输液架、吸引器、氧疗装置、引流管以及各种监护设备。向患者说明本次手术的重要性、手术中术后可能出现的情况以及注意事项，取得患者的配合。术后护理接受麻醉医生的交班，了解术中情况及术后注意点，按各种麻醉后常规护理。正确连接各种输液管和引流导管及氧气管，注意固定，导管保持通畅。正确执行术后医嘱。注意保暖，防止意外损伤。患者若有烦躁不安，应使用约束带或床栏保护，防止坠床。保持呼吸道通畅，观察有无呼吸道阻塞现象，防止舌后坠、痰液堵塞气道引起缺氧、窒息。密切观察生命体征的变化观察伤口有无渗液、渗血，如切口敷料外观有潮湿，应及时通知医生换药，并观察记录引流液的量及性质。禁食、置胃管，生活不能自理的患者行口腔护理，留置导尿管者行会阴护理，并协助床上翻身、叩背，防止呼吸道感染、泌尿道感染、压疮等并发症的发生。根据医嘱进食，一般术后6小时进水，术后1日流质，然后过度道软食或普通饮食。疼痛采取宽慰患者、分散患者的注意力，改变体位，促进有效通气，接触腹胀等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈者，术后1-2日可适量使用镇静镇痛药物。活动鼓励患者床上翻身、抬臀，以促进胃肠蠕动。如无禁忌，一般术后第一日要求床上活动，第2日坐起，第3日在护理人员协助下在床边坐或床边活动，第4日可扶着上厕所，以后逐渐增加活动量。病情危重者设危重病情记录单，为治疗提供依据。附：胸腔闭式引流的护理目的使液体、血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流。重建胸膜腔正常的负压，使肺复张平衡压力，预防纵膈移位。插管位置排气左锁骨中线第二肋间，引流管较细。排液液中线第八肋间，引流管较粗，以便促进液体排出。装置水封式引流瓶在胸腔闭式引流中最为常用，组成包括：一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封住；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3~4cm且保持直立，另一端和病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。影响引流因素引流装置的位置胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60~80cm，搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开止血钳。病人的体位术后病人通畅为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。引流管的长度与固定引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时会牵拉道引流管，固定引流管时可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。维持引流系统的密闭为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连接紧密。维持引流通畅密切观察引流是否通畅，防止受压。扭曲。堵塞和滑脱。检查引流管是否通畅的方法，是观察是否有气体排出和长管内的波动。正常的水柱上下波动4~6cm。若波动停止，表明该系统有堵塞或肺已完全膨胀。如发现气胸或张力性气胸的早期症状，应怀疑引流管被血块堵塞，设法挤压引流管。挤压引流管的方法，可用一只手固定引流管，另一只手握紧引流管朝引流管方向滑动。当引流液较多时，每30~60分钟需挤压1次，通过挤压引流管可使管子的血块移走，保持引流管通畅。带管病人的活动留置胸腔引流管期间，应鼓励病人咳嗽和深呼吸，以促进肺扩张和胸膜腔内气体和液体的排出。当病人生命体征平稳时，可允许病人在床上或床下活动。病人早期下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭可不必夹管。预防感染各种操作应遵守无菌原则，水封瓶内需装无菌蒸馏水或生理盐水。引流量的观察与记录水封瓶在使用前需先倒入无菌生理盐水，并在瓶上贴一长胶布注明液面高度、倒入液体量、日期和开始时间。密切观察引流量和性质。手术后第一个5小时内，需每小时记录1次引流量，以后每8小时记录1次或按需记录。正常引流量为：第一个两小时内100~200ml，第一个24小时内约500ml。若引流量多且为血性时，应考虑出血的可能，应立即通知医生。引流量过少，应查看引流管是否通畅。胸腔引流管的拔除及注意事项胸腔引流管安置48小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张吗，8小时内引流少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应区半卧位或坐在床沿，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管后用无菌纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查引流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容肋骨骨折参加人员第二节肋骨骨折概念肋骨骨实质连续性或完整性中断，称为肋骨骨折。临床特点疼痛深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。合并症状肋骨骨折同时合并有气胸，血胸时可出现气促、呼吸困难、紫绀、休克等。多根多处肋骨骨折时，使该部胸廓软化，产生反常呼吸，即吸气时，胸腔内压增高，软化部分向内凹陷，呼气时，胸腔内压减低，该胸壁向外凸出，又称连枷胸。医疗目标解除疼痛，妥善固定，预防并发症。护理目标疼痛减轻预防感染及并发症。护理问题疼痛与胸部损伤有关。低效性呼吸型态与胸部损伤、疼痛、呼吸道分泌物多有关。专科评估评估病人疼痛的性质、程度。评估所用止痛药物的作用，因为肋骨骨折不像身体其他部位的骨折，可以固定以减轻疼痛，肋骨随呼吸连续运动，所以很难护理这种疼痛。评估胸廓的移动度，胸廓的反常运动是连枷胸的一个症状。护理措施病人主诉疼痛后应及时处理。疼痛轻者，一般不需特殊治疗。疼痛重者，可用1%普鲁卡因溶液行椎骨旁肋间神经阻滞。疼痛剧烈影响呼吸者，可用多头胸带固定两周，鼓励病人做有效呼吸和咳嗽，避免发生肺不张、肺炎等并发症。有反常呼吸者尽早用厚敷料和胸带在浮动胸壁上加压包扎，以控制反常呼吸运动，避免对心肺的干扰。开放性肋骨骨折要尽早清创，并应用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。观察病人面色、心率、血压、呼吸的变化，及早发现并发症。进行胸部体疗时，用手护住病人胸部、减轻不适，并进行有效的咳嗽和深呼吸。健康教育指导病人腹式深呼吸及有效咳嗽，进行有效的腹式呼吸可以缓解疼痛，减轻呼吸困难，有效的咳嗽排痰，可保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染防止肺部并发症。注意安全，防止意外发生。3个月以后复查X片，以了解骨折愈合情况。根据损伤的程度注意合理休息和营养。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容气胸参加人员第三节气胸、概念胸膜腔积气，称为气胸。一般分为闭合性、开放性和张力性气胸三种。气胸的分类项目类型闭合性开放性张力性概念空气经胸部伤口或肺，支气管破裂口一次进入胸膜腔后，伤口闭合，称为闭合性气胸。胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由出入胸膜腔，称为开放性气胸。胸部损伤后、胸壁伤口、肺、支气管裂口呈单向瓣，气体进入胸膜腔而不能排除体外，使胸膜腔内压力不断升高，称为张力性气胸，也叫高压气胸。病理生理闭合性气胸对胸膜腔内负压影响不大，仅使伤侧肺部分萎陷。伤侧胸膜腔与外界相通，胸腔负压消失，肺完全萎陷，纵膈向健侧移位。患侧胸膜腔内压与大气压相等，而健侧吸气时损压增大，呼气时减少，使纵膈随呼吸而左右摆动称为纵膈扑动，影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重紊乱。部分空气在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧。伤侧胸膜腔内压力进行性增高，使肺脏受压，纵膈向健侧移位，进一步挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重紊乱。临床特点少量积气无明显症状，积气少于30%，会出现胸闷，胸痛和气促症状，气管向健侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失病人有显著的呼吸困难，紫绀，甚至休克，叩诊为鼓音，听诊呼吸音消失气管和纵膈向健侧移位。病人表现为极度呼吸困难、紫绀和休克，有时胸膜腔内的高压气体会挤入纵膈扩散至皮下组织，导致颈、面、胸部等处皮下气肿。处理原则少量积气不需要特殊处理，1-2周积气可以自行吸收，大量气胸需进行胸膜腔穿刺抽气，必要时进行胸腔闭式引流，同时应用抗生素预防感染。立即封闭伤口。吸氧纠正休克，积极控制感染。彻底清创、缝合伤口，并进行胸腔闭式引流术。立即排气、降低胸膜腔内压力。观察病情变化，若胸腔闭式引流不断有大量气体溢出，病人呼吸困难未见好转，提示肺及支气管损伤，应剖胸探查修补裂口。并抗感染治疗。医疗目标维护正常的呼吸、循环功能缺氧改善。无并发症发生护理目标保持呼吸道通畅，呼吸困难症状减轻或消失。病人获得适当的心理支持，焦虑程度减轻。病人的疼痛获得适当的处理。护理问题气体交换受损与肺组织萎陷有关低效性呼吸形态与分泌物过多、疼痛和肺部损伤有关。清理呼吸道无效与肺扩张不全、疼痛有关。焦虑与急性损伤、呼吸困难、疼痛有关疼痛与胸部损伤和引流管的刺激有关。专科评估评估病人呼吸道是否通畅。评估呼吸困难的症状和体征。评估气管的位置，气管偏移是张力性气胸的表现之一。评估并检查胸壁有无明显的开放性损伤，是否导致气体进入胸腔。评估胸片情况以判断胸腔引流管放置的位置是否正确，气胸情况有无改善。评估有无皮下气肿。六、护理措施（一）吸氧。（二）保持室内空气湿润。（三）若无禁忌症，应保持病人坐位，以利肺的膨胀。（四）保持胸腔闭式引流通畅，观察引流效果。（五）鼓励病人咳嗽和深呼吸，对咳痰无力的患者及时吸痰。定时雾化吸入，利于痰液排出。（六）剧烈疼痛的病人，可遵医嘱给予止痛剂，密切观察用药后病人有无呼吸抑制的现象。（七）提供安静、舒适的环境。用通俗易懂的语气向病人及家属解释所有治病、护理过程，解除他们的焦虑感，并赢得病人的绝对信任。七、健康教育（一）病人应忌烟、戒酒。（二）饮食应注意少食刺激性食物，增加营养，保证适量的水分摄入。（三）加强体育锻炼，增加机体抗病能力和肺活量。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容血胸参加人员第四节、血胸概念胸膜腔积血，称为血胸。临床特点与出血的量、速度以及合并损伤的严重程度有关。小量：成人小于0.5L，一般无明显的症状。中量：0.5~1.0L。大量：大于1.0L，尤其是快速出血，病人可出现脉速、血压下降、气促及低血容量的表现。积血压迫肺脏和纵膈，会出现呼吸困难、紫绀症状，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。医疗目标制止出血，排除积血，使肺膨胀。护理目标防止休克、改善缺氧，维持充足的液体入量。护理问题低效性呼吸型态与胸膜腔积血压迫肺部有关体液不足与大量出血有关有感染的危险与组织损伤、积血有关。专科评估评估胸廓的移动度，观察胸廓移动度，血胸患者胸廓移动度减弱。评估生命体征平稳至病情平稳。尤其注意心率的变化。心动过速是体液不足的最早表现之一。评估、测量、记录胸腔引流量，以估计血液丢失量。护理措施吸氧、提高血氧饱和度。开放静脉通路。遵医嘱查血型，进行交叉配血，补充丢失的血液。病人保持合理体位，血压平稳后采取半坐卧位以利于引流。按医嘱综合应用抗生素，预防胸内感染。术后2~3天做X线检查以了解胸内情况。健康教育向病人介绍各种治疗及护理的意义和目的，解除焦虑、恐惧的心理，积极配合各项操作。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容脓胸参加人员第五节、脓胸概念脓胸是指胸膜腔受病菌感染，形成脓液的积聚。按其病程长短可分为急性和慢性两种。临床特点急性脓胸表现为急性化脓性炎症和呼吸功能障碍。病人有高热、脉速、呼吸急促、胸痛、食欲不振、全身乏力、白细胞计数增高等，积液较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰，严重者出现紫绀和休克。慢性脓胸表现为慢性全身中毒症状及慢性咳嗽、脓痰、胸闷不适等症状。病人长期感染和营养消耗导致了消瘦、低热、贫血、低蛋白血症。医疗目标急性脓胸有效控制感染。彻底排净脓液，使肺复张。控制原发感染。慢性脓胸改善全身情况。消灭致病原因。清除浓腔。尽力使肺复张、恢复肺功能。护理目标维持营养。感染得到控制。肺功能得到改善。护理问题营养失调低于机体需要量与急性或慢性感染消耗大量能量有关。低效性呼吸型态与肺膨胀不全有关。体温过高与感染性中毒有关。潜在并发症支气管胸膜瘘。焦虑与对疾病认识不足，担心手术后能否恢复正常呼吸有关。专科评估评估全身情况及营养情况。评估感染程度及用药情况。评估心理状况，有无不良心理反应。护理措施常规护理给病人安静、舒适的坏境。每日用紫外线照射消毒病室一小时。专科护理合理调配饮食、积极加强营养、纠正贫血低蛋白血症和水、电解质紊乱，增强病人的抗病能力，必要时少量多次输血或静脉高营养。吸氧，必要时协助医生进行胸穿抽取脓液。高热给予物理降温，并鼓励病人多饮水。保证胸腔引流通畅，引流口周围皮肤涂氧化锌软膏，防止发生皮炎。痰量较多者，应协助病人排痰或体位引流，保证呼吸道通畅。病人营养状况差，机体抵抗力明显下降，易发生压疮，应定时协助病人翻身和床上肢体活动，及时更换汗湿的衣被，保持床单平整干净，防止压疮。病情观察注意生命体征及临床表现，如出现胸闷、心悸、气促、脉搏增快、口唇紫绀、鼻翼煽动，应立即通知医生进行相应处理。观察胸腔闭式引流情况，观察引流液的量、性状。健康教育说明饮食与疾病的关系，指导病人进食高营养，易消化的饮食以增强机体抵抗力，促进康复。安抚病人情绪，鼓励树立信心，保持乐观态度，积极配合治疗和护理，让病人理解，及时有效地治疗急性脓胸是预防慢性脓胸的根本。术后指导病人进行功能锻炼，要求病人采取正确姿势。2017年信心外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容纵膈肿瘤参加人员纵膈肿瘤概念原发纵膈的肿瘤称为纵膈肿瘤。临床特点无特殊临床特征。系因其他疾病或健康查体时X线检查而发现。医疗目标原发性纵膈肿瘤，除淋巴肉瘤等恶性肿瘤适用于放疗外，绝大部分病人应行外科治疗，防止恶行。护理目标切除肿瘤，防止恶化，顺利度过围手术期。护理问题睡眠型态紊乱与担心疾病产生的压力有关。焦虑与知识缺乏、担心预后效果有关知识缺乏与缺乏接触、认知有限有关。专科评估仔细评估病人的全身状况。病人对手术的认知程度及配合的情况。能否配合医护人员进行功能锻炼。咳嗽、咳痰。预防术后肺部并发症。对出院后继续治疗、复查情况是否清楚。护理措施术前护理做好心理护理。关心病人，了解病人的思想、生活及工作情况。消除病人对疾病的恐惧心理和悲观情绪。积极主动配合各种治疗及护理。协助医生尽快完善术前各项检查，为手术做好充分准备。锻炼病人咳嗽、咳痰，床上使用便器。术后护理中心监护，流量氧吸入。保持引流管通畅，观察颜色、量及性质。记录生命体征及出入量。鼓励病人咳嗽、咳痰，预防肺部并发症。健康教育讲解该病的发生、发展及预后以及症状的有无，对判断其病变的良、恶性有一定的意义。故要定期查体，做到早发现、早治疗。对不能完全切除或不能切除的纵膈肿瘤，要告知家属应行化疗或放疗。讲解化疗放疗的意义、目的、方法及注意事项。术后饮食无禁忌，日常活动量力而行，适度即可。讲解术后定期复查的重要性，告知复查的时间及如何与主管医生联系。急危重症的观察及处理晚期恶性肿瘤观察密切观察病情变化，注意观察生命体征。有无呼吸急促、紫绀及呼吸窘迫综合征，呼吸衰竭。处理卧床休息，持续吸氧。中心监护，必要时气管插管呼吸机辅助呼吸或气管切开。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容肺癌参加人员肺癌概念详见内科系统。临床特点肺部症状咳嗽、咯血、胸痛、发热、气短及胸闷。肺外表现声音嘶哑、上腔静脉受压引起上腔静脉综合征、大量血性胸水、杵状指（趾）、骨关节病。胸外转移表现晚期多出现疼痛、胸水。全身表现厌食、体重下降、消瘦、全身乏力、最后出现恶液质。三、医疗目标肺癌的治疗以手术切除为主。原则是彻底干净地切除病变，但要最大限制地保留健康的组织，清除相应的淋巴结，并辅以放疗、化疗。四、护理目标顺利度过围手术期，延长患者的生命。五、护理问题（一）气体交换受损与肺组织切除，气体交换面积减少有关。（二）低效性呼吸型态与肺膨胀不全，呼吸道分泌物潴留，肺换气功能降低有关。（三）疼痛与手术创口有关。（四）有感染的危险与手术、放疗、化疗引起的免疫抑制有关，潜在肺不张有关。六、专科评估（一）营养状况有无贫血、低蛋白血症。（二）重要器官功能有无伴随性疾病，如糖尿病、冠心病、高血压、慢性支气管炎等。（三）生命体征是否平稳，麻醉是否清醒，呼吸状况是否良好，动脉血氧饱和度是否满意，呼吸音是否清晰，胸腔闭式引流通畅与否，有无伤口渗血，皮下气肿。（四）主动咳嗽的能力、效果如何，有无胸闷、气紧、呼吸浅快、肺部湿罗音等。（五）食欲是否改善，睡眠如何，自我感觉是否良好。（六）康复训练和早期活动是否配合，对出院后的继续治疗是否清楚。七、护理措施（一）术前护理1.观察呼吸道症状，改善呼吸功能，给予低流量氧吸入，必要时雾化吸入，稀释痰液，以助排痰，嘱病人戒烟。2.咳血的病人，要备好抢救用物，做好抢救准备，以防发生窒息。3.口腔卫生：加强口腔卫生，及时处理口腔慢性感染和溃疡。4.改善营养，提高机体抵抗力，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。必要时静脉补充营养。严重贫血者予以输血，提高机体抵抗力。（二）术后护理1.动态监测生命体征，必要时监测血气，并做好记录。2.要维持有效的氧气供给。持续低流量氧吸入。注意氧的湿化，必要时给予面罩吸入，观察PO2和PCO2的变化。3.出现呼吸困难时抬高床头。4.鼓励并协助病人咳嗽、咳痰，预防肺不张。八、健康教育（一）反复宣教吸烟及空气污染对肺部健康的危害。（二）40岁以上成年人，定期进行胸部X线检查，尤其是反复呼吸道感染久咳不愈者，咳血病人更应提高警惕，以求早诊早治。（三）注意口腔卫生。如有口腔感染要及时治疗。（四）指导病人咳嗽、咳痰、术后预防肺不张肺部感染等。（五）讲解胸腔闭式引流的目的，注意事项及引起的不适。（六）向病人讲解术后早期功能锻炼的重要性。（七）向病人讲解术后配合化疗、放疗的重要性。九、急危重症的观察及处理肺不张、肺炎观察麻醉、伤口深而大、伤口疼痛，胸部包扎过紧等，均限制了呼吸运动，加之病人术后软弱无力、咳痰无力，分泌物堵塞支气管引起肺不张、肺炎。处理协助病人坐起、拍背、咳痰。必要时雾化吸入或气管镜吸痰。预防肺不张、肺炎。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容胸腺癌参加人员第八节胸腺瘤概念来自胸腺的肿瘤，称胸腺瘤。临床特点10%~15%的胸腺瘤病人伴有重症肌无力。7%病人合并单纯性红细胞再生障碍贫血。少数病人合并Gushing氏综合征。医疗目标胸腺广泛切除，同时术后局限放疗，以防复发。护理目标顺利度过围术期，防止肌无力危象及胆碱能危象的发生。护理问题有窒息的危险与肌无力、分泌物不能自行咳出有关。睡眠型态紊乱与呼吸肌无力，呼吸费力有关。吞咽功能障碍与肌无力有关。呼吸型态紊乱与术后肌无力恢复差、机械通气有关。专科评估评估病人肌力、肌张力、握力的程度。呼吸状况是否良好，动脉血氧饱和度是否满意。评估能否自主呼吸，能否自动咳痰。饮食情况有无饮水呛咳，吞咽困难等。护理措施要注意观察呼吸状况，清除呼吸道分泌物。加强营养饮水呛咳、吞咽困难者，可经鼻饲补充营养或经静脉补液。注意PO2、PCO2、SO2的变化。遵医嘱给予新斯的明等药物。拔除气管插管后，仍不能自主呼吸，咳痰者，可行气管切开术。健康教育加强认识告之病人及家属有关胸腺瘤导致肌无力的症状。眼睑下垂、复视、饮水呛咳、四肢无力、呼吸无力、吞咽困难。要做到早发现早治疗。除手术外，要坚决按医嘱治疗，不能擅自停药，过早停药。避免劳累，避免滥用抗生素、心血管类药物等。防止肌无力加重。交代出院后注意事项，口服药物的目的、方法。定期复查。急危重症的观察及处理肌无力危象观察密切观察病情。当病人出现呼吸费力、胸闷、气急、大汗、面色紫绀等肌无力症状时要及时报告医生。处理要果断的行气管切开术。呼吸机辅助呼吸，防止窒息发生。2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容食管癌参加人员第九节食管癌一、概念发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤二、临床特点（一）早期无症状。轻度异物感，哽咽感。胸骨后烧灼感。（二）中期进行性吞咽困难，持续胸痛或背痛。逐渐消瘦，脱水。（三）晚期多因压迫及并发症引起，可以发生淋巴和血行转移。侵犯喉返神经可出现声音嘶哑。侵犯主动脉可引起大出血。侵犯气管形成食管气管瘘。因咽下困难可出现高度消瘦、脱水等恶病质。若有肝、脑等重要脏器的转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等症状。医疗目标切除肿瘤后，恢复接近正常的吞咽功能，延长病人的生命。四、护理目标顺利度过围术期，术后基本恢复吞咽功能，维持正常生活所需的基本能力。五、护理问题（一）营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗，摄入不足，低于机体的需要量有关（二）吞咽障碍与肿瘤阻塞有关（三）有体液不足的危险与术后禁食，胃肠减压有关（四）有感染的危险与中心静脉插管，手术伤口及术后抵抗力下降有关（五）焦虑、恐惧与担心手术及预后有关六、专科评估（一）术前1、营养状况，体重下降情况，有无贫血、脱水或衰竭。2、饮食情况，有无吞咽困难、呕吐，目前能进的饮食种类。3、疼痛部位，性质及改善程度。（二）术后1、胸腔闭式引流及胃肠减引流量和性质。2、对康复训练是否配合，对出院后的继续治疗是否清楚，是否掌握饮食调理的原则。七、护理措施（一）心理护理护士应加强病人及家属的沟通，根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导，争取亲属在心理上，经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。（二）营养支持术前应评估营养状况，水电解质失衡的程度，指导病人合理进食高蛋白、高维生素、高热量的流质或半流质饮食。营养状况极差者可给予静脉高营养。（三）注意口腔卫生积极治疗口腔的慢性病灶，保持口腔的清洁卫生。（四）保持中心静脉管的通畅，术后禁食5-7天，禁食期间注意补充营养，给予口腔护理每日2-4次，七天遵医嘱进食少量流质饮食，无不适逐渐增加并改半流食，3周后方可进普食。八、健康教育（一）解释病情，说明手术的必要性，制定周密的手术、治疗、护理计划。（二）禁食的目的术前禁食是防止因麻醉或术中呕吐而引起吸入性肺炎或窒息，防止术后胃胀满，减轻吻合口的张力，利于吻合口的愈合。（三）饮食原则少量多餐，由稀到稠，食量逐渐增加，注意观察进食后的反应，避免刺激性的食物及碳酸饮料。避免进食过快、过量及硬质食物，以免导致吻合口瘘。（四）半卧位的意义防止进食后呕吐，利于肺膨胀，利于引流。（五）活动的意义及注意事项1、增加肺通气，利于分泌物排出，减少肺部并发症。2、促进血循环，防止下肢静脉血栓。3、术后肩关节运动可预防关节强直和肺的萎缩。4、定期复查，坚持治疗。九、急危重症的观察和处理吻合口瘘观察病人多以呼吸困难，胸腔积液，全身中毒症状。高热、休克、白细胞计数增高。吻合口瘘多发生在术后5-7天。处理嘱病人立即禁食，行胸腔闭式引流，抗感染治疗及静脉营养支持。严密观察生命体征，积极抗休克，必要时再次手术。 2017年心胸外科护理安全应急预案与流程培训时间培训地点学习内容患者突然发生病情变化的应急预案与流程参加人员应急预案应立即通知值班医生。给予氧气吸入。建立静脉通路，保持输液通畅。准备好抢救物品及药品，积极配合医生进行抢救。协助医生及时与家属沟通，由医生做好病情告知，执行告知签字制。严密监测患者的生命体征及病情变化，做好护理记录。某些重大抢救应按规定及时通知医务科。流程患者突然发生病情变化的护理流程患者突发病情变化立即给予患者氧气吸入，保持输液通畅通知值班医生病情危重者准备好抢救药品及物品，配及时与家属沟通，做好合医生实施各种紧急抢救病情告知严密观察生命体征，做好病情观察做好护理记录2017年心胸外科护理安全应急预案与流程培训时间培训地点学习内容患者突发猝死的应急预案与流程参加人员应急预案快速判断患者反应及呼吸，确定心跳、呼吸停止，同时呼叫医生，如一人值班求助患者家属呼叫医生。清除口腔，鼻腔，呼吸道异物，保持呼吸道通畅。人工呼吸，胸外心脏按压，氧气吸入。行气管插管，呼吸气囊人工辅助呼吸，或呼吸机辅助呼吸。建立双静脉通路，遵医嘱应用抢救药物及升压药。给予心电监测，心电图，观察患者心率，血压，呼吸，瞳孔，尿量变化，做好病情记录及抢救记录。心跳恢复后患者头部袋冰帽，大血管行径处置放冰袋冷敷。预防及处理各种并发症（感染，电解质紊乱，脑水肿等。）如尽最大努力后，心跳，呼吸仍不能恢复，确定死亡时间，做好尸体料理及家属的安抚工作。流程患者突发猝死的护理流程患者突发猝死立即实施心肺复苏，就地抢救迅速建立双静脉通路，胸通知值班医生、护士长及家属外心脏按压，氧气吸入做好家属沟通记录及安抚工作观察及预防并发症抢救无效，做好尸体料理通知殡仪馆维持好病室秩序，保证其他患者的治疗配合医生抢救做好抢救记录心电监护，监测生命体征2017年心胸外科护理安全应急预案与流程培训时间培训地点学习内容发生坠床/摔伤的应急预案与流程参加人员应急预案患者不慎坠床/摔伤，立即奔赴现场，嘱患者制动，通知医生。对患者的情况做出初步判断，如测血压，心率，呼吸，判断患者意识等。协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。如病情容许，将患者移至抢救室或患者床上。病情危重时准备好抢救物品、药品，配合医生抢救。加强防护措施，如加用床边防护栏等。观察患者病情变化，记录坠床/摔伤的经过及抢救过程。向上级领导汇报。流程患者坠床或摔伤的护理流程患者坠床或摔伤就地检查受伤情况和病情通知值班医生，科总值班及护变化，减少患者的紧张情绪士长，安慰患者，及时向上级领导及有关部门汇报将患者平稳安全移至床上，加床边护栏，必要时使用约束带病情危重时准备好抢救用物，配合医生实施抢救，对症处理加强巡视，严密病情观察，做好记录了解事发原因，预防再次发生2017年心胸外科护理安全应急预案与流程培训时间培训地点学习内容发生输血反应的应急预案与流程参加人员应急预案立即停止输血，更换输血器，给予生理盐水静脉滴注，维持静脉通路。及时与医生联系进行紧急处理，保留未输完的血袋及输血器以备检验，患者家属有异议时，立即按有关程序对血液及输血器进行封存。安慰患者消除恐惧及焦虑。准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急抢救，过敏性休克难以抗休克治疗时，遵医嘱应用肾上腺素，抗过敏药物，激素等治疗。如患者畏寒，寒战，应给予保暖措施，高热时给予物理降温，遵医嘱应用退热药物。两人再次核对血袋与检验单的血型，通知输血科没见剩余血袋及输血器送验。怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。加强巡视及病情观察，做好抢救护理记录。按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。汇报护士长，必要时汇报护理部。流程患者发生输血反应的护理流程患者发生输血反应立即停止输血，更换输液器及生理盐水通知医生及护士长病情危重时准备好抢救药品及物品，寒战时给予保温高热配合医生进行紧急救治时给予降温给予氧气吸入两人再次核对及余血送检验科，必要时取患者血样一起送检验科协助医生填写输血反应报告卡加强巡视和病情观察，做好抢救记录2017年心胸外科护理安全应急预案与流程培训时间培训地点学习内容发生输液反应的应急预案与流程参加人员应急预案患者发生输液反应时立即停止所输液体，重新更换液体及输液器，保证静脉通路通畅。将问题药液及输液器用治疗巾包裹保存于冰箱内以备送验。同时报告医生并遵医嘱给药。情况严重时就地抢救，心跳，呼吸骤停者给予心肺复苏。寒战时给予保暖，饮热水等措施，守护患者。观察生命体征变化，安慰患者消除紧张情绪。报告有关科室：院感科，护理部，药剂科，消毒物品供应中心。将问题药液和输液器送药剂科，同时取相同批号的液体，输液器，注射器进行检验。患者家属有异议时，立即按有关程序对液体及输液器进行封存。做好相关的护理记录。填写输液反应报告单。流程患者发生输液反应的护理流程患者发生输液反应立即更换液体及输液器，保留静脉通路将问题药液及输液器用治疗巾包裹，放在冰箱内以备送检报告医生并遵医嘱给药，必要时配合医生抢救寒战时，给予保暖观察生命体征变化，安慰患者记录患者生命体征及抢救过程及时向上级有关部门报告填写输液反应报告单，详细记录患者姓名，年龄，药品生产厂家，生产批号。2017年心胸外科护理安全应急预案与流程培训时间培训地点学习内容发生空气栓塞时的应急预案与流程参加人员应急预案发现输液器内出现气体或患者有空气栓塞症状，应立即关闭调节夹，阻止空气继续输入，更换输液器或排空输液器内残余气体。将患者置左侧卧位和头低足高位。通知值班医生及护士长。给予高流量氧气吸入。准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急抢救。遵医嘱给予药物治疗，如血管扩张药物和强心药物。密切观察患者病情变化。安慰患者，减少患者的紧张情绪。做好相关护理记录。流程患者在输液过程中发生空气栓塞的护理流程患者在输液过程中发生空气栓塞停止空气输入，采取左侧头低足高位通知医生及护士长高流量氧气吸入备好抢救药品及物品，配合医生抢救根据医嘱应用药物密切观察患者病情变化，做好心理护理做好护理记录2017年心胸外科护理安全应急预案与流程培训时间培训地点学习内容发生肺水肿的应急预案与流程参加人员应急预案患者发生肺水肿时，将输液速度降至最低，保留静脉通路，通知医生。安置患者取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量，减轻心脏负担。加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入30%-50%的酒精，改善气体交换，缓解缺氧症状。遵医嘱给予镇静，扩血管和强心药物。必要时四肢轮流结扎，每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体。加强巡视，观察病情变化，重点交接班。做好相关护理记录。流程患者在输液过程中出现肺水肿的护理流程患者在输液过程中出现肺水肿立即减慢输液速度，保留静脉通路通知医生将患者安置为端坐位，双腿下垂加压给氧，湿化瓶内加30%-50%乙醇遵医嘱给药必要时四肢轮流结扎做好病情观察及相关护理记录2017年心胸外科护理安全应急预案与流程培训时间培训地点学习内容化疗药物外渗的应急预案与流程参加人员应急预案药物外渗，立即停止输注化疗药物。保留针头以便回抽漏于皮下的化疗药物，患肢制动。做好患者的心理疏导，以消除其紧张和恐惧心理。立即通知药疗护士，准备好解毒剂，局封剂，外敷药物（硫酸镁、喜疗妥、冰袋）接注射器抽吸出残留在针头，输液管中的药物及外渗的药物。拔掉针头，用0.5%利多卡因局封，或用生理盐水5ml+地塞米松5mg局封。特殊化疗药物外渗时，遵医嘱注射相应的解毒剂。根据药物性质，局部给予冷敷处理，注意观察局部皮肤的变化。局部涂喜疗妥或与50%硫酸镁湿敷交替使用。抬高患肢，避免局部受压。详细记录药物渗漏情况，严格交接班，观察患者病情及渗漏部位的情况，并做好记录。流程化疗药物外渗的护理流程化疗药物外渗停止化疗保留针头，患者制动，心理护理抽吸出残留在针头、输液管中的药物及外渗的药物拔掉针头，局部封闭特殊化疗药物外渗时，遵医嘱注射相应的解毒剂局部给予冷敷处理抬高患肢，趁免局部受压观察记录，严格交接班2017年心胸外科护理安全应急预案与流程培训时间培训地点学习内容发生误吸时的应急预案与流程参加人员应急预案患者发生误吸时，立即判断气道阻塞情况，通知医生。安置患者取头低足高俯卧位，叩背，安慰患者，保持安静，小儿尽量避免哭闹，成人减少活动，避免因体位改变，加重阻塞程度。异物位于咽部时，立即用手，器械取出或吸痰器吸出。异物位于下呼吸道：成人取坐位，身体前倾，挤压其腹部，增加腹腔压力，促使异物咳出；小儿可提起双脚，头朝下，拍背促使异物咳出必要时请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。给予氧气吸入。严密观察患者上面体征的变化，监测血氧饱和。建立静脉通道，备好抢救物品及药品，随时进行抢救。上述处理无效，做好急症手术准备。患者发生心跳呼吸停止，立即行心肺复苏术。做好相应的护理记录。流程患者发生误吸时的护理流程患者发生误吸置俯卧位头低足高位，清理口腔，叩背通知医生医务位于咽部