医院等级评审应知应会手册

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目录

第一章等级医院评审相关政

策.....................1第二章员工如何应对检

查.........................2第三章全院员工要重

点记忆的内容.................4一、医院文化与医

院管理.......................4二、患者安全目

标...........................7三、重要应急处

理...........................12（一）消防安全

与火灾应急处理.............12（ZZ）停电应急处

理......................13（三）氧气故障应急

处理...................13（四）停水应急处

理......................14（五）信息系统故障

应急处理...............14（六）大规模伤员应急

处理流程图...........15（七）我院应急办公室部

门及电话..........15（八）突发事件类型及分

级................15第四章各部门重点内

容.......................16（-）质量管理办公

室重要事项.............16（-）医务部重要事

项....................16（三）医院感染管理科

重要事项.............23（四）护理部重要事

项.....................27（五）药剂科重要事

项.....................31（六）医保办重要事

项.....................33（七）门诊部重要事

项...................34（八）设备科重要事

项.....................35第五章模拟检查重要事

项.......................36第六章医院公开项

目...........................39

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第一章等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、

服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活

动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管

理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双

赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综

合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保

障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提

高人员素质。

三、标准条款的性质结果意义是什么？

答：标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循

环原理。P即plan,D即do,c即check,A即action,通过质

量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的

持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如下：

A

优秀

有持续改

进成效良

好

PDCA

B

良好

有监管

有结果

PDC

C

合格

有机制

且能有效执

行

PD

D

不合格

仅有制度

或规章流

程，

未执行

仅P或全无

四、要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具

有哪些？答：戴明环(PDCA循环)、品管圈(Qcc)、根本原因分

析(RcA)、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、流程

图、散点图等。

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第二章员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的

信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用

线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题

可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，

应该说“我去查一下再回复您

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海

报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，

但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支

持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信,

且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调

你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，

要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正

确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者

想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟案例的检查应对：

1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确

指挥者和记录者。

2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需

进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与

到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内

进行规范化的诊疗和操作。

3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把

模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规

定。

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4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发

症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审

专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演

示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血

压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任

何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如

何处理。

8.会诊医务人员到场，要大声说“我是xx科会诊医生，

我已到达“，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投

入抢救工作。

9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关

人员也需要有所准备。

10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“xx医生（护士），

XX已完成”。

11总务科要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单

及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必

须在规定的时间内到达。

三、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通

知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑

惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他

人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，

要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

四、迎检准备中对全院职工的要求

1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

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4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题

能力考核的准备。

6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度

>95%0

7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。

8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。

9.全员正确掌握灭火器的使用方法。

10.全员正确掌握心肺复苏技术。

11.全员正确掌握六步洗手法。

第三章全院员工要重点记忆的内容

一、医院文化与医院管理

(-)医院文化

1.我院院徽的内涵

我院院徽为：

1.院徽释义：①以圆为轮廓，代表完美，圆满之意，体现

了****县人民医院，，厚德、仁爱、和谐、创新”的院训理念;②

绿色代表健康、生命，白色代表圣洁的白衣天使，红色代表热

情奔放；③“**”字为**人民医院首字母；④红色线柱象征创新

向上，积极奋进;⑤橄榄枝象征和平、友谊、稳定。

2.我院院训为：厚德仁爱和谐创新

3.医院愿景：共建政府和民众放心和谐的医院

4.核心价值观：以人为本，品质为先，济世康民

5.使命：护卫生命，服务大众

6.服务理念：便捷便当，精益求精

7.任务：作为****的县级医院，致力于成为优秀县级医院。

主要任务为本县乃至周边县的患者和服务对象解除病痛，恢复

健康。

(二)医院服务

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1.我院开展了几种预约诊疗方式？

我院共有2种预约挂号渠道，分别是：

(1)电话预约：拨打

(2)现场预约：患者在医院门诊大厅导诊台或就诊科

室进行预约。2.预约服务对象有哪些？

门诊初、复诊患者；出院复诊患者、慢性病患者等。

3.什么是急危重症患者“优先处置通道”(绿色通

道)？

是为保证门诊突发急危重症病人能够得到快速及时的救治

而建立的处理机制。

4.“优先处置通道”的病人包括哪些？

各种休克、昏迷、心跳骤停，严重心律失常，急性脑卒中、

急性重要脏器功能衰竭垂危等生命体征不稳定的病人。

5.“优先处置通道”的工作要求是什么？

(1)必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责

制。

(2)门诊患者突发意外情况时，所在科室或就近科室就

地进行抢救，并通知相关科室配合抢救。

(3)送入急诊抢救室的病人是否进入“优先处置通道”，

由接诊的当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的病

人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服

务。

(4)进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先

诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。

(5)危重患者优先入院抢救，由首诊接诊医生、护士护

送，后补办住院手续。

(6)各专业科室每日预留1〜2张床位。

(7)全院职工必须执行我院设立门、急诊“优先处置通道”

的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿患者或

呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定处理外视对患者

抢救的影响程序追究其责任。

6.我院门诊提供哪些便民措施？

(1)在门诊大厅设导诊台，配备导诊员，免费咨询、分

诊和导诊。

(2)实行“无假日医院”，星期六、日及节假日照常应诊。

(3)门诊为行动不便的患者提供轮椅及担架车，免费提

供开水、一

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次性纸杯。

(4)各楼层设候诊椅，方便患者候诊，一楼分诊台设有

花镜、放大镜，方便年龄大的患者使用。

(5)门诊大厅设出诊专家介绍牌，患者可点名挂号，全

体医务人员挂牌上岗，接受社会公众监督。

(6)门诊各楼层均有科室位置示意图，各种指示标识规

范、明显、准确。

(7)为急危重症患者开辟绿色通道。

(8)开设预约诊疗预约患者优先安排挂号就诊。

(9)为新来院患者提供就医指南，使其了解服务内容，

门诊设有健康宣教栏。

(10)公布收费项目价格，大厅滚动播出检查、药品等的

价格信息。

7.我院门诊有哪些保护患者隐私的措施？

(1)门诊“一医一患一诊室”，防止患者隐私被“旁听”，

检查科室、处置室设置隔帘和隔断，避免隐私被“观摩”。

(2)加强病案管理，减少病人信息对外泄露的可能。

(3)需要保密的检验、影像报告单等检查资料要单独存

放，交到病人手中，使患者的诊查结果保持私密性。

（4）为诊疗、科研或学术报道需要，未征得患者或其家

属同意不得随意拍摄和公开病变部位。

8.我院处理患者投诉实行何种责任制？

首接负责制。

9.我院设立的投诉统一受理部门是哪个？

护理部。电话：***

二、患者安全目标

1.简述《患者十大安全目标》内容

（1）正确识别患者身份。（2）强化手术安全核查。（3）

确保用药安全。（4）减少医院相关性感染。（5）落实临床

“危急值”管理制度。（6）加强医务人员有效沟通。（7）防范

与减少意外伤害。（8）鼓励患者参与

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患者安全。（9）主动报告患者安全事件。（10）加强医

学装备及信息系统安全管理。

（-）正确识别患者身份

1.我院患者身份识别以姓名+性别+年龄+病例号，住院患

者均佩戴腕带。如患者为无名氏则以“无名氏+病例号”核对患

者身份，多名身份不明者标识为无名氏1、无名氏2等

2.门诊急诊患者为无名氏则以“无名氏+腕带”核对身份，

多名身份不明者标识为无名氏1、无名氏2等。。

（二）强化手术安全核查

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师

和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、

手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位

等内容进行核查的工作。

2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住

院患者佩戴腕带）以便核查。

3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执

行并逐项填写《手术安全核查表》。

4.实施手术安全核查的内容及流程：

（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全

核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、

手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、

皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏

史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、

影像学资料等内容。

（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术

医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三

方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方

式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备

情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核

查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，

术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查

皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

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（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（三）确保用药安全

1.放射性药品有防护装置。

2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、

专人。

3.普通病区高浓度电解质等药品为专区域存放，并与其他

药物分开，存放处以“高警示药品”专用标识提醒。

4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放

有明晰的警示。

5.护士按时发药，确保服药到口。

6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换

做其他的液体和输液器。

7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物

不良反应的咨询服务。

（四）减少医院相关性感染

1.落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效

的监管措施。

2.医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规

范，确保临床操作的安全性。

3.有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范,

尽可能降低医院相关感染的风险。

4.使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循

医院感染控制的基本要求。

5.使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循

医院感染控制的基本要求。

6.严格执行各种废弃物的处理流程。

（五）落实临床“危急值”管理

1.什么是临床危急值

"危急值''是指检查（验）结果与正常参考值范围偏离较大,

表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生

能及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或

治疗，可能挽救患者的

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生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚

至危及生命。

2.检查科室处理流程（核实一通知一记录一复查）

（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；

（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急

值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊

病人联系病人。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，

并询问接受报告人员的姓名；

（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、

门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、

检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确

到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；

(4)必要时检查科室应保留样本备查。

3.临床科室对于危急值处理流程(核对结果一记录信息一

报告医生

T处理病人-►组织复查)

(1)住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话

后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时

间(精确到分钟)、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危

急值接收登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查

科室通知人员；

(2)接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无

误后即刻通知到主管医生(值班医生)和责任护士，夜间或节

假日通知值班医生；

(3)医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相

符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极

处理并及时准确记录；

(4)如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；

(5)病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报

告流程。

(六)患者意外事件防范管理

1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据

《患者跌倒/坠床危险因素评估记录表》对患者进行记评估，

并记录在《护理记录单》上，总分殳分为高危病人。

2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教,

床头挂“防跌”标识。

3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面

防滑

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标识等。

4.跌倒/坠床处理规范：

(1)立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳

孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。

(2)医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效

医嘱并及时给予相应的处理。

(3)向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，

记录该事件。

(4)填写不良事件报告表报告表。

(七)患者压疮防范管理

1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化

时影响压疮风险评分。

2.高危压疮患者管理要点：

（1）落实预防措施，措施每班评估；

（2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要

时报告压疮小组；

（3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合；

（4）转归要记录；

（5）监控记录单科内保存一年及时上交护理部。

（A）医疗安全（不良）事件报告管理

1.医疗安全（不良）事件报告

（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务

部/护理部、相关职能部门；

（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全

的不良事件和近似差错事件；

（3）上报时间：一般安全（不良）事件发生后48h内，

当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）

事件报告表》，上报至相应职能部门。严重不良事件，可紧急

电话上报后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值

班人员。

（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范

能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告

免或减责处理，对

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医疗管理有促进作用将给予奖励。

2.医疗安全（不良）事件定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运

行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和

负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正

常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

3.医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自

然进展过程中造成永久性功能丧失。

II级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊

疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

III级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，

但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任

何处理可完全康复。

IV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成

事实。

（九）鼓励患者参与医疗安全

1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。

2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的

健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。

3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手

术（或有创操作）前和药物治疗时。

4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知

其对诊疗服务质量与安全的重要性。

5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方

式和途径。

三、重要应急处理

（一）消防安全与火灾应急处理

1.消防安全：

（1）医院内严禁吸烟。

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（2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。

（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位

置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。

2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏

散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。

3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程

序）：

（1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助

受困人员脱离火灾现场。

（2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，

迅速向医院消控中心（电话****）报警；报警时讲清楼层/部

门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。

（3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火

H,防止火势蔓延。

（4）灭火或疏散（Extinguishorevacuate）：

①火势不大，用灭火器灭火。

②火势过猛，尽快撤离。

③做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。

④对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。

⑤疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向

逃生。

⑥严禁使用电梯。

4.灭火器使用方法：（1）取出灭火器；（2）拔掉保险销;

（3）一手握住压把，一手握住喷管；（4）人站在上风口或侧

风口对准火苗根部喷射。

5.怎样使用室内消火栓？

（1）打开消防栓箱门；（2）拿出水枪水带；（3）水带与枪头和

消火栓对接；（4）按下报警启泵按钮；（5）然后按逆时针方向转

动消火栓水阀开关；（6）握住枪头对准火源根部进行灭火。

6.消防中的“四懂四会”是指什么？

四懂：（1）懂本岗位的火灾危险性。（2）懂预防火灾的措施。

（3）懂扑救火灾的方法。（4）懂逃生的方法。

四会：（1）会使用消防器材。（2）会报警。（3）会扑救初起火

灾。（4）

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会组织疏散逃生。

（二）停电应急处理

1.及时向总务科报告停电故障。电话*****。

2.启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。

3.医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家

属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。

4.评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用

便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉

维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时汇报主管领

导或行政总值班。

5.总务科尽快组织抢修。

6.医学装备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的

正常使用。

7.根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病

人。

（三）氧气故障应急处理

1.立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属

做好解释及安抚工作。

2.大面积故障通知制氧中心；单个设备带氧气（吸引）插

口维修。

3.总务科提供足量备用氧气并及时排除故障。

4.密切观察用氧患者病情并做好记录。

（四）停水应急处理

1.通知总务科，电话*****

2.优先保障医疗工作用水。

3.总务科尽快组织维修。

4.医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时

汇报主管领导或行政总值班。

5.当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水

时：

(1)医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择

期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做

好解释工作。

(2)总务科与上级主管单位联系，争取政府援助(洒水

车、119等)o

(3)总务科与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。

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(五)信息系统故障应急处理

1.立即向信息科反映，电话****。

2.信息科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处

理：

(1)故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全

院各部门的应答。

（2）故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即通知党

政办负责人进行汇报，由党政办统一通知医疗、护理、医技、

财物、医保、后勤、安保科等相关科室启用部门应急预案，并

向主管院领导（电话****）汇报。

3.各部门使用应急服务（1）停机30分钟以上，门诊诊间、

药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、收费、医技检查科

室使用应急服务。（2）停机6小时以上，各住院护士站、住

院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作。（3）停机24

小时以上，全院转入手工操作。（4）安保科负责协调门急诊

就诊病人解释工作，总务科负责协调故障期间的病人转运及文

书转送工作。

（六）大规模伤员应急处理流程图

急诊预检台护士接到通知，问清：时间、到达时间、人数

通知急诊科主任、护士长

急诊科病人疏散；

科内人员、床位调配准备。

汇报职能科室：医务部、护理部、门诊部、总务科；节假

0：

行政总值班

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救应急组

院领导下达应急响应命令，并成立抢

汇报（县卫生局）

向上级有关部门

由医务部或总值班汇报院长、分管副院长

各部门应急响应

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医务部、护

理部：调配

急诊科：总务科：

开放绿色物资、设

人员、床位

通道，组备准备

织抢救

门诊部、

信息科、安保科

等应急响应

（七）我院应急办公室设在哪个部门？

医务部，电话：*****

（A）突发事件类型及分级

突发事件是指突然发生，造成或者可能造成人员伤亡、财

产损失、危及医院安全的紧急事件。突发事件主要分为以下四

类：

1.自然灾害。主要包括水灾灾害、地震灾害等。

2.事故灾难。主要包括火灾灾害、爆炸、大面积停水停电

事件等。3.医疗卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明

原因疾病，医疗安全、食品安全，医院感染事件等。

4.信访安全事件。主要包括群体性上访事件，医疗纠纷等。

各类突发事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围

等因素，一般分为四级：I级（特别重大）、II级（重大）、III级

（较大）和W级（一般）。

四、各部门重点内容

（-）质量管理重要事项

1.医院的院、科两级质量管理组织：

（1）院级（14个）：医疗质量与安全管理委员会；护理

质量与安全管理委员会；伦理（医疗调解）委员会；医院感染

管理委员会；病案管理委员会；药事管理与药物治疗学委员会;

临床用血管理委员会；医学设备（医疗器械）与信息管理委员

会；生物安全管理委员会；放射防护管理委员会；学术管理委

员会；应急与安全管理委员会；手术管理委员会；临床路径与

单病种管理委员会。

(2)科级：科室质量管理小组。

2.每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室

质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标

准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量

改进与患者安全项目。

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(二)医务部重要事项

1.药物使用管理

(1)具有执业资格的医生下达医嘱，药师统一摆药。麻

醉药品和第一类精神药品的处方权经考试获得。

(2)医生开具处方需注意诊断与用药相符。

(3)在处方指定地方签“留样签名”。

2.输血质量管理与持续改进

(1)严格掌握输血适应症。

(2)完善输血前检查、基本的生命体征(血压、心电图、

呼吸、脉搏等)、血常规、尿常规、出凝血功能、血肝肾功能、

血电解质、传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝

功能）等检查，输血前评估记录在病程录中。

（3）输血同意书规范并放入病历。

（4）输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检

测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测传染病九项（乙

肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）。这些输血后效果评

价应记录在病程录中。

（5）>2000ml输血，要请输血科会诊并有书面会诊记录。

（6）手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后

记录中的出入量要完全一致。

3.改进住院流程

（1）转科、转院制度

①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方

法：病人姓名和病例号）和登记工作。

②转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。

③住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师

查房记录；3天（含3天），转出科须写主任医师查房记录。

（2）危重病人转运程序

①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。

如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转

运安全。

②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病

人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。

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(3)出院病人随访、预约管理制度

①主管医师作为实施随访工作第一责任人。

②随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、

康复和定期复诊的患者。

③随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好

登记工作。

④随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次

随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。

4.维护患者权益

(1)病人的权利与合作义务

A病人的权利

①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地

位而受到歧视。

②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。

③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选

择其他治疗或拒绝治疗。

④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方

针及预后。在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，

未经病人同意，不会向无关人员透露。

⑤有权决定是否在病危时实施抢救。

⑥有表达减轻疼痛的权利。

⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食

或生活等医疗信息。

⑧在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。

⑨有权知道相关医疗服务的收费情况。

⑩若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并

得到回应。

B病人的合作义务

①为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病

人的健康状况，真实的病历资料。

②请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请

充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。

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医院等级评审应知应会手册

③对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医

护人员密切合作。

④请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病

人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院

门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人

或他人权益。

⑤请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行

身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的

医疗知识讲座等。

（2）维护病人和家属权利规定

病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保

护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉

而受到影响）、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重

的权利等。

（3）诊疗知情同意制度

①履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务

人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或

第一助手履行书面知情同意手续。

②如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时,

报请医务部或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必

要性。

③手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托

说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其

结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。

④手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须

时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。

(4)需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，见《诊疗

知情同意制度》，规定的诊疗操作项目需要签署知情同意书。

5.病历书写

(1)不能缺、漏、错项(页)【知情同意书、讨论、时

间、诊断】，不能完全拷贝(拷贝错误重扣)，修(补)正规

范。

(2)首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据

及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。

(3)按时完成：入院记录24h,首次病程录8h,主治查

房48h,

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医院等级评审应知应会手册

抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h,急会诊10分

钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，

主刀术前、术后48h内查房，出院(死亡)记录24小时内完

成，死亡讨论一周内。

(4)签字问题：谁查房谁亲自审核签字(不能代签)；

讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择

同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助

书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字

(否则无效)。

(5)等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否

需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历

中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱

要有：康复或健康指导；随访时间、预约。

(6)容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行

情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的

告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要

有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应

当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上

级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评

估表不能缺少。

(7)为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签

字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

6.核心制度内容问答

(1)首诊负责制的核心含义是什么？

答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的

检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一

系列相关事宜。我院要求急诊、发热门诊等严格执行首诊负责

制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确

需要住院治疗或转科(或转院)的，要负责安排病人住院或转

至指定地点接受治疗。

(2)院内普通会诊及急会诊时限是多少？

答：普通会诊：48小时；急会诊10分钟。

(3)手术安全核对如何进行？目的是什么？

答：①手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉

医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患

者离开手术室前，

21

医院等级评审应知应会手册

同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

②手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及

手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术

后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。

(4)三级查房制度如何执行？(各级医师的查房频率)

答：①主任(或副主任)医师每周至少较全面地查房一次;

必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3

天内亲笔签名认可。

②主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计

划需做到及时制定、及时实施、及时检查。

③住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、

执行上级医嘱、指导实习医师。

(5)危重病人交接班内容？

答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时

完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变

化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需

进一步行那些检查处理等。

(6)临床用血＞2000mL注意事项？

答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml

时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，

经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医

师进行会诊，后报医务部审批。

(7)病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？

答：①包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术

后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材

200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情

同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。

②原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签

字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人

签字。

(8)病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？

答：①包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、

死亡病例讨论制度。

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医院等级评审应知应会手册

②讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论

日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨

论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记

载在医院统一的登记本上。

(8)查对制度如何执行?

一、医嘱查对制度

1.处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签

全名。若有疑问必须问清后方可执行。各班的医嘱均由当班护

士两名进行查对。

2.抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二

人核对后方可执行，并暂时保留空安剖。抢救结束后及时补全

医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

3.整理医嘱单后，须经第二人查对。

4.每天由主班护士查对一次医嘱并签名。

5.护士长每周查对医嘱一次。

二、服药、注射、输液查对制度

1.服药、注射、输液前必须严格“三查八对“三查”即备

药前查、备药中查、备药后查。"八对''即对床号、姓名、出生

日期、药名、剂量、浓度、时间、方法。

2.备药前要检查药品质量，注意有效期、有无变质、安甑

或针剂有无裂痕，标签是否清楚，如有上述情况则不准使用。

3.摆药后须经二人核对后方可发药。

4.易致敏药物给药前应询问有无过敏史，使用“麻、限、

剧''药时要反复核对，用后保留安瓶，注意药物的配伍禁忌。

5.发药或注射过程中，当病人提出疑问时，应及时查对后

方可执行。

6.观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应

及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

三、输血查对制度

1.输血前严格执行查对制度，要求在取血时、输血前、输

血时必须经双人核对，无误后方可输入。

2.取血时，提取血液者与发放血液者共同查对患者姓名、

性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、采血日期，血液有

无血块或溶血，交叉配血报告有无凝集，并检查储血瓶有无裂

痕。

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医院等级评审应知应会手册

3.输血前、输血时均需两人核对患者床号、姓名、出生日

期、住院号及血型等内容，无误后方可输入。

4.保留血袋24小时，以备必要时送检。

四、饮食查对制度

1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床头饮食

卡。

2.发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3.开饭前在病人床头再核对一次。

7.关于临床路径和单病种管理质量

（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责

是什么？（根据本科室情况进行回答）

（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实

行单病种管理？

我院实行临床路径（计划性剖宫产、腹股沟疝、儿童腹泻、

原发性高血压）和单病种质量控制：计划性剖宫产、慢性胃炎、

小儿肺炎。

8.医疗十八项核心制度

答：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级

护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患

者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、

手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入

制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制

度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。

（三）院感科重要事项

1、医院感染的定义

答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发

生的感

染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已

处于潜伏期

的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感

染。

2、医院感染管理体系

答：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理

科、科

室医院感染管理小组三级管理网络组成。

3、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义

答：1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者

中，短

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医院等级评审应知应会手册

期内发生3例医生同种同源感染病例的现象；

2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中,

短时

间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的

感染病例；

或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现

象。

4、医院感染的报告时限是多少？

答：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院感染管

理科；

出现爆发流行趋势时应及时报告。

5、医院感染控制的指标是多少？

答：二级综合医院医院感染发病率＜7-8%；医院感染漏报

率不得

高于20%；抗生素门诊使用率＜20%,住院使用率＜60%；

无菌手术切

口（I类）感染率不得高于0.5%,灭菌合格率必须达到

100%o

6、感染病例病原菌送检率？

答：应N50%

7、手卫生是指什么？

答：指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

8、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：

答：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用

皂液和

流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒

液消毒双手

代替洗手。

9、洗手或手消毒指征：

答：洗手五时机“两前三后”：接触病人前、无菌操作前、

接触病人后、接触病人周围环境后、暴露病人体液风险后。

10、外科手消毒应遵循的原则：

答：1）先洗手，后消毒

2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新

进行外

科手消毒。

11、什么是标准预防？

答：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染

性，须

进行隔离，不论有否明显的血液污染或是否接触非完整的

皮肤与粘

膜，接触上述物质时，必须采取预防措施。包括接触隔离、

空气隔离

和微粒隔离。

25

医院等级评审应知应会手册

12、标准预防的具体措施？

答：1）可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操

作完毕，脱

去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2）可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务

人员应当戴手

套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜。

3）可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医

务人员的身体

时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或围裙。

4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病

人血液、体液

的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

5）使用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。

13、职业暴露处理程序？

答：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲

洗。捏住

伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂

液和流动水进

行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗

后，应当用酒

精或含碘消毒液进行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，

并包扎伤口；被

暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理后

报告院感科处

理。

14、隔离种类和标志？

答：接触隔离-蓝色标志、空气隔离-黄色标志、飞沫隔离-

粉色

标^O

15、保护性隔离措施的概念？

答:为了预防高度易感患者受到来自其他患者、医务人员、

探视

者及病区环境各种条件致病菌微生物的感染，而采取的隔

离措施。

16、口罩的分类？

答：一次性医用口罩、一次性外科口罩、医用防护口罩。

17、戴手套应注意：

答：1）一副手套只用于一个病人的一个部位的操作，接

触下一个病

人之前必须更换手套；2）操作完成，脱去手套后必须洗

手。换上新手套

操作前也要按规定洗手；3）接触污染的血液、分泌物、

排泄物后，应及

时脱掉手套并洗手，以免发生交叉感染；4）戴手套操作

中，如有发现手

套被刺破或破损，应及时更换。

26

医院等级评审应知应会手册

18、消毒灭菌原则及用后器械和物品的处理程序

答：1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物

品必须达到

灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须

达到消毒水平；

各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一

用一灭菌；一

次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

2）用后器械和物品的处理程序：应先去污染，彻底清

洗干净后，再

消毒或灭菌，其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应

先消毒，彻底

清洗干净后，再消毒或灭菌。所有医疗器械在送消前应先

消毒或灭菌处

理。

19、灭菌物品有效期一般为多少天？

答：我院使用棉布的无菌物品有效期为7天。医用一次性

纸袋包

装的无菌物品，有效期为1个月；一次性纸塑袋包装的无

菌物品、一

次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为3个月。

20、治疗车清洁区与污染去如何划分？

答：上层为清洁区、下层为污染区。

21、医疗废物分类有哪些？如何交接？

答：医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化

学性废物

共5类。医疗废物应做好院内交接、与医废处理单位交接,

并按要求登

记，院内登记本保存3年。

22、盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的多少？

23、医务人员在在医院感染中应履行的职责？

答：1）、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的

各项规章

制度。

2）、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用

3）、掌握医院感染诊断标准。

4）、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验,

查找感

染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报

告；如发现

有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调

查。发现法

定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防

锐器刺伤。

27

医院等级评审应知应会手册

24、何谓多重耐药菌？

答：多重耐药菌（MDRO）,主要是指对临床使用的三类或

三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。此类患者应实施接触

隔离，接触隔离标识为蓝色。

25、多重耐药菌医院感染的预防和控制措施？

答：（1）实施接触隔离；（2）遵守无菌技术操作规程；（3）加

强医院环境卫生管理；（4）加强抗菌药物合理使用管理；（5）严

格遵循手卫生规范；（6）严格实施消毒隔离措施；（7）加强医疗

废物管理；（8）做好培训宣教。

（四）护理部重要事项

1.护理核心制度：包括分级护理、查对制度、交接班制度、

危重患者抢救制度、护理查房制度、护理会诊制度、消毒隔离

制度、护理病历书写管理制度、护理质量管理制度、护理安全

管理制度等。

2.回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是什么？

答：回族——不吃猪肉；基督教—饭前祷告；佛教—

素食。

3.病人转接要点是什么？

答：①转运前确认医嘱，评估病情;

③交接病人首先要确认病人身份；

④做好病情、治疗、护理等交接；

⑤转运交接单（本）填写完整。

4.医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？

答：①护士有条件者记录口头医嘱，即刻复读或复述；

②双人核查执行；

③患者处执行医嘱时再次向医生确认。

5.麻醉药品的“五专”指什么？

答：专柜、专锁、专册、专方、专人。

6.高危药品的标识是什么？

答：分区放置，标红底黑字“高危标识

7.口服药执行要点？

答：确保发药到口，如病人不在，则不能发药。

28

医院等级评审应知应会手册

8.输液反应有哪些？

答：输液反应有发热反应、急性肺水肿、空气栓塞等。

9.输血反应有哪些？

答：非溶血性发热反应、过敏反应、急性溶血性输血反应、

细菌污染和败血症休克、循环超负荷等。

10.接获“危急值的处理要点？

答：根据登记表逐项登记，登记内容复读给对方，确认无

误后立即通知医生和主管护士。

11.我院护理管理体系是怎样的？您科室所属的科室是什

么？

答：护理部——护士长二级管理体系。

12.护士给病人输血时的操作要点有哪些？

答：①两人核对、项目齐全；②每袋血都要床旁核对（带

病历）；

③输血过程中观察不良反应，输血开始时、15分钟、输

血结束有记录；④输血后将血袋及时收回血库保存。

13.药物不良反应的处理流程？

答:发现患者发生严重药物不良反应时一立即停止所给药

一报告主管医生、科主任、护士长、药剂科一配合医生进行抢

救一必要时请药剂科专职药师到科室指导处理一做好护理记录

一作好病人及家属的安抚工作一必要时报护理部、医务部或总

值班一填写药品不良反应/事件报告表一调查、分析，报告T

追踪随访。

14.抢救物品和设备“四定”有哪些？

答：定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修。

15.交接班的内容？

答：交接班内容有：(1)住院病人总人数，出入院、转

科(院)、手术、死亡人数，新入院病人、病人、抢救病人、

大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等。

(2)病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点

及观察要点。

(3)执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完

成的工作需向接班护士交待清楚。

(4)储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量

及性能。

29

医院等级评审应知应会手册

(5)交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、

安静、安全、舒适。

(6)交接班必须准时，接班者应提前15分钟到岗，阅读交

班报告，清点物品及毒麻药品。交班者必须交接清楚方可离去。

(7)值班者必须在交班前完成各项工作，写好交班报告及

各项护理记录，处理好使用过的物品。

(8)床边交接内容：

①病情：意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况

等；

②输液情况：速度、有无渗漏和静脉炎、输液反应等；

③各种导管有无脱落或阻塞，是否通畅、引流液色、性状、

量等；

④全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化；

⑤特殊治疗；

⑥床铺是否整洁、干燥；

⑦病人的情绪变化等。

16.预防跌倒/坠床防范措施：

（1）密切巡视及交接班。（2）穿合体的衣、裤、鞋。

（3）行预防跌倒知识宣教。（4）保持室内外光线充足、地面

干燥。（5）床头警示标识、防滑标识。（6）入厕遇紧急情况

使用呼叫器。（7）应用床边护栏、约束带，床脚处于刹车状

态。（8）呼叫器、床头柜及生活物品置于伸手可及处。（9）

行人道扶手完好、清除通道障碍物。（10）患儿在床上休息时,

家属守护在床旁。（11）心理护理。（12）留陪护。

17.行动受限患者的评估和安全防范措施？

答：落实保护性约束要求和跌倒/坠床风险管理要求。

（1）您所负责的病人知道“腕带”的重要性吗？

(2)您科室的护理质量管理小组人员是谁？科室里做过

哪些持续质量改进项目？

(3)您了解自己的分级管理所属级别和要求吗？(了解

护理部所属级别的培训要求、科室相关培训的要求、所承担工

作的职责)

(4)您了解护理不良事件预防及处理流程吗？科室发生

过哪几起护理不良事件？

答：护理不良事件预防：1.护理人员应不断更新专业知识、

提高

30

医院等级评审应知应会手册

专业技术水平，护理部定期进行考核。2.工作时间严格遵

守劳动纪律，坚守岗位，不得随意脱岗。3.进行各项护理操作

均需履行告知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操

作等需履行签字手续。4.进行各项护理操作时，必须按医疗护

理常规进行，严格执行三查七对制度。5.进行无菌技术操作时,

严格执行无菌技术操作规范。6.按护理级别要求巡视患者，认

真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。7.按规定认

真落实交接班制度，危重患者、新患者、年老体弱、手术及特

殊检查患者要床头交接清楚。8.住院期间要保证患者安全，防

止各种意外发生。9.病房各类药品放置有序，加强安全管理，

确保患者用药安全。10.护理用具、抢救仪器要定期检查，保

证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢

救仪器的使用方法。11.按有关规定使用一次性物品，并定期

检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。12.按

规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染而给患者带来伤

害。

护理不良事件处理流程：责任人应立即报告护士长；发生

严重不良事件时由护士长立即口头报告科主任及护理部，24

小时内填写护理不良事件报告单并上报。科室积极采取挽救或

补救措施，尽量减少或消除不良后果。护理部跟踪改进措施落

实情况，1个月内进行效果评价。

（5）您科室影响患者安全的因素有哪些（专科方面）？

答：影响患者安全因素如：护理人员因素（护士素质不够、

责任心差、人力资源不足、宣教不到位等）；环境因素（地面

湿滑、防护设施缺陷或不足等）；患者自身疾病因素（如低血

压、低血糖、精神疾病、躁动不安等）；患者和家属因素（患

者不配合、家属不协作、知识缺乏、治疗不积极等）

（6）请复习压疮影响因素及预防宣教。

答：压疮影响因素：身体状况、精神状况、活动能力、灵

活程度、失禁情况等。预防措施：1、避免受压摩擦：定时翻

身、局部减压、气垫床、防止滑动、防止局部摩擦、避免拖拽。

2、保护皮肤：皮肤清洁、床单干净整洁、减压贴保护、局部

用药保护。3、营养支持：保证入量、营养合理、水肿限盐、

脱水补液。

19.医院优质护理目标和内涵

答：优质护理目标：，使患者满意、社