妇产科两例初产妇孕晚期子宫破裂病例报告专题分析

妇产科两例初产妇孕晚期子宫破裂病例报告专题分析1病例报告例1，34岁，因孕30“周，持续性全腹痛9小时，于2015年12月15日由外院转入。当日凌晨4时患者无诱因出现持续性轻度上腹疼痛，后程度逐渐加剧转为全腹痛，无阴道流血、流

液，至外院就诊。WBC14．3×109／L，N0．90，Hb102g／L。超声检查示：宫内活胎妊娠，胎盘母体面与子宫肌壁问未见异常征象，腹腔大量游离性积液。外院行抗感染、抑制宫缩、促胎肺成熟治疗，效果不佳，转入我院。1年前因“甲亢”开始服用丙硫氧嘧啶，监测甲状腺功能满意，孕12周停药。外院定期产前检查，未见异常。G，P。2004年药物流产1次，后行清官术，2005～2014年“胚胎停育”3次并行清官术，2014年行官腔镜下官腔粘连松解术。查体：生命体征平稳，全腹压痛、反跳痛，子宫轮廓清晰，无宫缩。胎心监护Ⅱ类。床边B超检查：宫内活胎，胎儿大小与孕周相符，胎盘位于后壁，羊水最大前后径68mm，羊水清晰，脐血流及胎儿大脑中动脉血流阻力升高。盆腹腔大量积液。胃肠外科会诊腹穿抽出不凝血。考虑胎儿窘迫，不排除子宫破裂、急性阑尾炎、腹膜炎等可能，行子宫下段剖宫产。术中见腹腔大量陈旧性暗红色积血，子宫前后壁均可见大量血凝块，约1600ml。娩出一活男婴，体质量1650g，Apgar评分：1分、2分、4分。检查宫底近右侧宫角部见一约2．0am×1．0cm破裂口，表面活动性渗血，破裂口处见胎盘植入并穿透全层，破裂口周围肌层菲薄。徒手剥离植入胎盘组织，修剪残留胎盘组织并缝补破裂口。破El边缘组织病理示：胎盘组织。行输血、促官缩、抗感染等治疗，术后6天患者痊愈出院。新生儿转NICU，42天出院。例2，34岁，因孕31”周，腹痛2小时，于2015年11月26日入院。患者入院当天曾摔倒，腹部着地，后出现下腹隐痛。当1321时腹痛剧烈，无阴道流血、流液等不适。孕期定期产前检查，中孕提示唐氏高风险，行无刨DNA检查未提示异常。G：P。早孕自然流产1次，未行清宫术。查体：腹部膨隆，大小与孕周相符，全腹肌紧张，呈板状腹。子宫轮廓不清。多普勒听诊胎心音听诊困难，胎心率60／min。急诊床旁B超检查：腹腔中量积液，胎心率基线偏低50—60／min。宫内羊水最大前后径15mm。胎盘后壁，未见明显剥离征象。未见明显阑尾扩张，左肾轻度积水，肝、胆、胰、脾未见明显异常。考虑患者腹痛原因不明，胎儿窘迫，不排除胎盘早剥、子宫破裂、急性阑尾炎等可能，与患者及其家属沟通后在全身麻醉下行剖宫产术。术中分离肌层后见腹膜膨隆，呈紫蓝色改变。进入腹腔内见血性液体约600ml，吸尽盆腔液体后见胎儿头部及肢体完全暴露于腹腔中。以右枕横娩出一活男婴，体质量1900g，Apgar评分1分、2分、5分。检查子宫前壁中下段一不规则破口，长约10am，破口上段肌壁厚约2am，下段肌壁菲薄约0．5cm，裂口右侧边缘可见一三角形瘢痕样区域，附有少量粘连带。行子宫破口修补，探查阑尾无异常。术后4天患者痊愈出院。新生儿转NICU，第6天因“休克、缺血缺氧性脑病”死亡。2讨论子宫破裂是严重产科并发症。临床瘢痕子宫发生子宫破裂并不罕见，而初产妇发生子宫破裂则相对罕见，常需手术确诊。子宫破裂是围生期严重并发症，与孕产妇及新生儿死亡率密切相关。初产妇子宫破裂很少发生，如出现子宫破裂大部分是在孕晚期及分娩时，其在一般人群中总体发病率约1／8000～1／15000j。2．1初产妇子宫破裂的高危因素初产妇子宫破裂主要危险因素是不恰当使用促子宫兴奋药物、梗阻性分娩、胎盘植入、宫内操作如臀位牵拉及手取胎盘等¨o。Walsh等旧。对36例初产妇子宫破裂进行总结，其中11例有子宫手术史，6例梗阻性难产，5例先天性子宫畸形，4例胎盘植入，4例使用缩宫素，1例病理证实为子宫腺肌病，1例患有结缔组织疾病，2例原因不明。Ofir等口1的一项小规模实验中对比了瘢痕子宫和初产妇子宫破裂危险因素、破裂部位、母婴结局，发现瘢痕与母亲围生期子宫破裂发病率之间没有显著的关系。追踪初产妇子宫破裂患者病史，多数有流产或不育史，频繁的子宫诊断、宫腔操作，有造成医源性损伤可能。在没有任何危险因素，胎盘植入或穿透在分娩前或急性出血前很难诊断。在急性腹腔内出血的情况下，胎盘植入并穿孔应纳入考虑范畴，即使是在孕中早期Ho；文献报道，孕妇血清甲胎蛋白和肌酐激酶升高与胎盘植入相关。5扣J。亦有数种罕见病例报道：Stanirowski等。总结18例在怀孕前进行输卵管切除术的病例，较正常孕妇子宫破裂概率升高，这提醒我们不仅应关注子宫相关手术，也应考虑附件相关手术导致子宫破裂可能。前次有侵入性葡萄胎妊娠史，再次妊娠及分娩时子宫破裂风险增大。有报道子宫内膜异位症导致子官破裂，可能为病灶侵蚀子宫肌层及血管，影响结构的完整性。部分子宫畸形患者，先天性子宫肌层发育不良，妊娠过程易致薄弱处破裂。2．2初产妇子宫破裂的早期诊断在发生子宫破裂、腹腔大出血等意外时早期诊断特别重要。子宫破裂的典型临床表现有突发腹痛，子宫收缩停止，血容量减少和胎心率变化等，但在最早期均有胎心减速的表现。本组2例初产妇孕晚期发生子宫破裂，起病急，腹痛为主要表现，早期胎心监护均有胎心率改变，无阴道流血、流液。既往有流产史，否认剖宫产及肌瘤手术史。均积极行紧急剖宫产，术后产妇均痊愈出院，胎儿结局不一。1例胎盘穿透致右侧宫腔破裂，既往有宫腔镜操作史，此例患者可能为宫腔镜或人工流产宫腔操作致子宫肌层受损，进而发生胎盘植入、子宫破裂。Uccella等‘91报道，1例孕前宫腔镜检查致子宫微小穿孔妊娠晚期子宫自发性破裂。1例为外伤后子宫前壁中下段破裂。Dyer等¨叫研究发现，后壁是子宫最弱的部分。但初产妇子宫破裂文献报道分娩时子宫破裂最常发生于子宫下段，孕期子宫破裂多发生在子宫上段¨“。B超检查是子宫破裂最有效的诊断方式，腹腔穿刺可明确腹腔有无出血，MRI检查可帮助明确子宫、胎儿、胎盘位置关系，手术是其诊断的金标准。2．3初产妇子宫破裂的临床治疗原则及处理措施一旦子宫破裂腹腔大出血，应密切监测孕妇生命体征，建立多条静脉通道，积极输液、输血，并及时手术探查。子宫破裂后母婴生存几率取决于破裂与干预的间隔时间，以及血液制品的输注时间。在子宫破裂30分钟内实施手术是降低围生期永久性损伤和胎儿死亡率的重要手段。积极行子宫修补术，必要时考虑子宫部分切除或全切，亦可配合选用介入子宫动脉栓塞等治疗方式，降低子宫切除率，改善母儿