早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰课件

早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰1早期干预，最终获益——从防到治，全面管理心力衰竭事件链早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰2预防重于治疗《千金要方˙论诊候》古人善为医者上医医未病之病中医医欲病之病下医医已病之病近年来随着人们对健康重视程度的提高，传统的医疗模式正逐步向预防医学模式转变。早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰3心力衰竭事件链DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.危险因素高血压糖尿病动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死左室重构心室扩张终末期心脏病死亡充血性心力衰竭

心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰42008AHA心力衰竭预防共识

心力衰竭的主要危险因素年龄、男性：心衰发病率随年龄增长而增加，男性心衰发病率增加与男性冠心病高发部分相关高血压、左室肥厚：高血压患者的心衰发生风险增加2~3倍心肌梗死：心肌梗死患者的心衰发生风险增加2~3倍糖尿病：糖尿病患者的心衰发生风险增加2~5倍心脏瓣膜疾病：血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍肥胖：肥胖通过多途径诱发心衰SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识)早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰52008AHA心力衰竭预防共识

心力衰竭次要临床危险因素（1）吸烟：可促进胰岛素抵抗，血脂异常，糖尿病，内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应血脂代谢异常：总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加相关慢性肾脏疾病：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol)使心衰住院风险增加3倍SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识)早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰62008AHA心力衰竭预防共识

心力衰竭次要临床危险因素（2）利钠肽：与心衰风险增加显著相关贫血：贫血本身就是心衰进展的标志，提示预后不佳，可作为下一步治疗的目标心率增加：心率每增加10次/分钟使心衰发生几率增加10%~15%静坐生活方式：与心衰风险增加显著相关SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识)早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰7中国心力衰竭流行病学患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p<0.05），可能与女性风心病较多有关随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升城市＞农村，北方＞南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因1.中华心血管病杂志2007;35(12):1076-95.2.顾东风等.中华心血管病杂志2003;31(1):3-6.早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰8心力衰竭预后过去40年，心衰导致的死亡增加6倍（AHA2005）心力衰竭患者死亡率高，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿

(2007年中国心力衰竭诊治指南)25%新发心力衰竭患者在1年内死亡

(ESC1999）心力衰竭反复入院治疗很常见，超过50%

患者半年内即再入院治疗

(Krumholzetal.1997,Vinsonetal.1990,Burnsetal.1997)早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰9从危险因素开始，全面干预心力衰竭事件链“基本上，心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心肌梗死等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待.”MandeepMehra,M.D.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter“心力衰竭——心脏病最后的大战场”

EBraunwaldACC2003早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰10心力衰竭发生发展机制在认识上的转变50年代~80年代：初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用血液动力学异常与症状相关，与心力衰竭进展、长期预后、死亡率无关90年代～至今:初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重构，引起心室结构、功能的变化导致心室射血/充盈功能低下HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰11RAAS和交感神经系统兴奋性↑神经内分泌和细胞因子激活（NE、AngⅡ、醛固酮、加压素、内皮素、TNF）长期、慢性激活

所以，治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，预防心衰发生或者降低心衰死亡率。促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化恶性循环短期维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用初始的心肌损伤心力衰竭的发生发展机制心功能失代偿，导致心力衰竭发生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095

早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰12心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构心肌重构特征：病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变（横径增加呈球状）心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095

早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰13Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18心肌梗死后重构与心功能降低有关初发梗死梗死段扩大（数小时至数天）心肌重构（数天至数月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰14LevelsCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.去甲肾上腺素(pg/mL)NLHF血浆肾素(ng/mL/h)15129630NLHF加压素(pg/mL)126420NLHF心利钠肽(pg/mL)300250200150100500NLHF内皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神经内分泌激活早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰15BNP(pg/ml)<4141–9798–238>238脑利钠肽（BNP）随访时间(月)生存率2010300400.50.60.70.81.00.99.714.320.732.4死亡率（%）

去甲肾上腺素（NE）>572<274274–394395–572NE(pg/mL)0.50.60.70.81.00.924.213.816.523.0Val-HeFT研究表明基线时BNP和NE水平越高，预后越差201030040AnandIS.Circulation.2003;107:1278−1283.随访时间(月)死亡率（%）

早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰16已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACEI/ARB、

受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛心力衰竭治疗模式的转变—以神经内分泌抑制剂为主的治疗传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095

早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰17ACC/AHA心衰分期A期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状B期有结构性心脏疾病但无心衰症状C期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状D期顽固性心衰需特殊治疗心力衰竭治疗模式的转变—强调早期干预危险因素预防心衰发生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82（ACC/AHA慢性心力衰竭诊治指南）.

根据心衰发生发展的过程，可分成ABCD四期，从而提供了从AB期的“防”到CD期的“治”的全面概念，并强调从危险因素开始早期预防心衰发生早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰18NYHA心功能分级

分级患者自觉的活动能力及症状I级有心脏病，无明显活动受限II级一般体力活动出现心力衰竭症状III级轻微活动即出现心力衰竭症状IV级静息时仍有心力衰竭症状这种分级方案优点是简便易行，缺点是仅凭患者的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距，同时患者个体之间的差异也较大。此外，各分级之间的治疗方案无明显差异HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.叶任高等主编.内科学（第6版）早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰19NYHA心功能分级ACC/AHA心衰分期A期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状I级有心脏病，无明显活动受限B期有结构性心脏疾病但无心衰症状II级一般体力活动出现心衰症状C期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状III级轻微活动即出现心衰症状IV级静息时仍有心衰症状D期顽固性心衰需特殊治疗ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的区别ShockenDD,etal.,Circulation,2008;117:000-000JAMA2002;287(7):890-897早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰20早期干预，最终获益

心力衰竭事件链的治疗—重点在于预防DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰21ARB在心力衰竭事件链中的作用心肌梗死左室重构危险因素高脂血症高血压糖尿病吸烟肥胖胰岛素抵抗动脉粥样硬化左室肥厚血管内皮功能不全微小血管病冠状动脉疾病心力衰竭死亡OPTIMAALVALIANTELITEIIVal-HeFTCHARMNAVIGATORONTARGETTRANSCENDLIFEValue早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰22心力衰竭各期治疗药物的选择药物 A期 B期C期坎地沙坦

H －

HF依普沙坦 H －

－厄贝沙坦 H,DN － －氯沙坦 H,DNCVRisk －奥美沙坦 H －

－

替米沙坦 H －

－CVRisk:未来心血管事件减少；H:高血压；DN:糖尿病肾病；HF:心力衰竭和无症状左室功能障碍；PostMI:心梗后心力衰竭及其他心脏事件减少缬沙坦 H,DN Post-MIPost-MI,HFACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南：代文®——拥有最多适应证的ARBHuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰23

心力衰竭A期治疗

——控制危险因素，预防心力衰竭发生心力衰竭A期治疗在于控制危险因素：控制高血压预防糖尿病改善糖代谢改善血脂HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭危险因素：高血压糖尿病血脂代谢异常心力衰竭A期：有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰24研究对象：

291例伴高血压（BP≥140/90mmHg）的2型糖尿病患者研究设计：多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，随访24周（MARVAL研究）治疗方案：缬沙坦80mg/d或氨氯地平5mg/d；如第4周时血压控制不良（血压>135/85mmHg），则加量至160mg或10mg；如第8或12周时血压仍控制不良，则可各自加用苄氟噻嗪12.5mg及多沙唑嗪比较代文®和氨氯地平的降压效果Vibertietal.Circulation2002;106:672-678早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰25氨氯地平5-10mg(n=145)代文80-160mg(n=146)0-2-4-6-8-10-1224周血压较基线变化值（mmHg）-11.2-11.6收缩压舒张压-6.6-6.5治疗24周后，代文组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异P=NSP=NS代文®降压疗效与氨氯地平相当Vibertietal.Circulation2002;106:672-678早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰26比较代文®、氯沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦的降压疗效研究目的:

评估缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦对血压的影响试验设计随机、双盲、交叉研究（意大利），为期58周研究对象：

40例轻至中度高血压患者，90mmHg<舒张压<105mmHg，年龄30-60岁治疗方案经4周的安慰剂洗脱后，随机接受代文®

80mg/d、氯沙坦50mg/d、厄贝沙坦150mg/d或坎地沙坦8mg/d治疗；如在第6周时血压未达标（舒张压>90mmHg或下降值<10mmHg），则剂量加倍。每个治疗期12周，经2周安慰剂洗脱后，换用另外1种药物再治疗12周。Fogarietal.CurrTherapeutRes2000;61(10):669-79.氯沙坦50mg/d坎地沙坦8mg/d厄贝沙坦150mg/d代文®

80mg/d0416183032344658周安慰剂洗脱入组安慰剂安慰剂安慰剂早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰27研究结果：代文®

80mg的降压疗效优于氯沙坦50mg，与厄贝沙坦150mg相当血压较基线平均变化值（mmHg）0-3-6-9-12-15-10.8-7.9收缩压舒张压-13.8-9.8-14.1**-9.9**-9.9*-6.9*所有治疗组与基线相比P<0.01；*P<0.05vs代文；**P=NSvs代文坎地沙坦8mg/d代文80mg/d厄贝沙坦150mg/d氯沙坦50mg/dFogarietal.CurrTherapeutRes2000;61(10):669-79.17例接受起始剂量治疗的患者的亚组分析代文®是ARB中强效降压的代表，其降压的强效性未被其他ARB超越早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰28ValsartanAntihypertensiveLong-termUseEvaluation：VALUE研究研究目的

探讨在血压控制相同的情况下缬沙坦是否比氨氯地平更有效降低心血管发病率和死亡率试验设计前瞻性、多国、双盲、随机、活性药物对照、平行组研究，平均随访4.2年研究对象

15,245例伴有心血管危险因素或心血管疾病的高危高血压患者治疗方案代文®80mg/d或氨氯地平5mg/d；为使血压达到目标水平<140/90mmHg，调整剂量至代文/氢氯噻嗪160/25mg或氨氯地平/氢氯噻嗪10/25mg；4个月时若血压达到目标水平，可加用其它抗高血压药物（除ARB外）Juliusetal.Lancet2004;363:2022-2031早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰2913.1%代文组(n=7,649)16.4%氨氯地平组(n=7,596)代文®

——目前唯一与CCB相比显著降低高危高血压患者新发糖尿病风险的ARB024681012141618新发糖尿病率(%)23%p<0.0001Juliusetal.Lancet2004;363:2022-203115,245例高血压高危患者

，平均随访时间4.2年早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰30PRoFESS研究研究目的

评估阿司匹林/双密达莫与氯吡格雷以及替米沙坦与安慰剂预防卒中再发的有效性与安全性试验设计

国际性、双盲、随机、2×2析因设计研究，平均随访2.5年。主要终点为卒中的复发时间；次要终点包括：1.严重血管事件（卒中、心肌梗死、血管性死亡）；2.新发心力衰竭或原有心力衰竭恶化；3.新发糖尿病

研究对象

来自35个国家695家医院的20,332例新发非心源性缺血性卒中患者治疗方案

（1）低剂量阿司匹林25mg和缓释型双密达莫200mg的固定复方制剂每日2次或氯吡格雷75mg每日一次；（2）替米沙坦80mg/d或安慰剂。每例患者均接受以上两种处理因素的匹配治疗。所有患者在随访期内均进行内科系统和神经系统检查PresentedatESC2008（第17届欧洲卒中会议）早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰311.3%1.5%0%1%2%新发糖尿病率（%）p=0.10安慰剂（n=10186）HR0.8295%CI0.65-1.04PresentedatESC2008（第17届欧洲卒中会议）PRoFESS研究：替米沙坦在降低新发糖尿病风险方面并不优于安慰剂替米沙坦（n=10146）早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰32代文®增加胰岛素敏感性，改善糖代谢91例肥胖†的轻中度原发性高血压‡患者，随访16周†BMI≥30kg/m2；‡舒张压>90且<110mmHg；BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估的胰岛素抵抗水平HOMA-IR较基线变化值(%)代文

80-160mg/d(n=46)非洛地平5-10mg/d(n=45)0-5-10-15-20-20.0-3.8p<0.05vs.安慰剂Fogarietal.HypertensRes2005;28:209-214早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰33代文®显著降低低密度脂蛋白和总胆固醇水平多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入112例轻中度高血压患者#，随访12周#坐位舒张压>90且≤105mmHg；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；TC=总胆固醇*p=0.03vs.安慰剂；†p=0.001vs.安慰剂代文80mg/d(n=60)安慰剂(n=52)-6.3*4.2-7.1†6.0-8-6-4-2024612周时较基线变化值

(mg/dL)LDL-CTCLDL-CTCHanefeldetal.JIntMedRes2001;29:270-279早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰34心力衰竭B期治疗的目的

改善心脏结构，预防心力衰竭发生心力衰竭B期治疗：减轻左室肥厚改善左室重构预防心力衰竭发生改善心梗后转归HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭B期：左室肥厚左室重构心肌梗死心力衰竭B期（前临床心衰阶段）：有结构性心脏疾病但无心衰症状早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰35研究目的评价代文和氨氯地平对高血压患者左室肥厚的影响研究对象

随机入选104例伴左室肥厚的高血压患者，平均年龄63岁，血压≥140/90mmHg试验设计：

前瞻性、随机、双盲研究，安慰剂导入期4周，随访8个月主要终点：左心室质量变化次要终点：单核细胞活性氧簇形成及CRP水平变化治疗方案：

双盲安慰剂导入期4周，随机接受代文80mg或氨氯地平5mg治疗8个月YasunariK,etal.JACC2004;43:2116-23评价代文®和氨氯地平对高血压患者左室肥厚的影响早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰36代文®显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚Yasunarietal.JACC2004;43:2116-21238个月时LVMI较基线平均变化率

(%)代文80mg/d(n=50)-16.0%氨氯地平

5mg/d(n=50)-1.2%-16.0-12.0-8.0-4.00.0P<0.01两治疗组血压控制相同，代文较氨氯地平显著降低左心室重量指数，说明代文改善左室肥厚的作用独立于降压之外早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰37Wongetal.JACC2002;40:970-975.代文®显著降低左室舒张期内径，改善左室重构左心室舒张期内径变化(cm/m2)-0.12-0.08-0.040.004个月p=0.0000612个月p=0.0003218个月p=0.0000124个月p=0.03176患者例数224422931954202014401538967993随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，纳入5010例心力衰竭患者，安慰剂导入期2-4周后，在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月（Val-HeFT超声心动图研究）安慰剂组(n=2,499)代文组

(n=2,511)早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰38代文®预防心衰发生

显著降低高危高血压患者初发心衰风险37%Juliusetal.Hypertension2006;48:385-391.月0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66事件率(%)代文80-160mg氨氯地平5-10mgRR=0.63;95%Cl=0.46-0.86012345637%p=0.004双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量，平均随访3.2年（VALUE研究亚组分析）初发心衰风险降低尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰3920P=NSTRANSCEND研究：替米沙坦在降低高危心血管病患者心衰风险方面并不优于安慰剂

随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，经1周安慰剂和2周替米沙坦单盲导入期后，随机接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰剂（n=2972）治疗，平均随访56个月后，替米沙坦组患者平均血压较安慰剂组显著低4.0/2.2mmHg13.1%16.4%010心衰发生率（%）安慰剂（n=2972）替米沙坦（n=2954）155TRANSCENDInvestigators.Lancet.2008Aug29.早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰40TRANSCEND研究者：对高危高血压患者，替米沙坦组不能减少心衰住院是令人困惑的。早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰41该结果可能也反映了ARB类别之间的异质性（不同）！来自TRANSCEND研究的述评，发表于柳叶刀杂志早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰42研究目的比较代文、卡托普利和二者联用长期治疗心梗后高危患者的有效性与安全性研究对象随机入选14,703例患者，平均年龄64.8岁，心梗发作≥12小时且≤10天，伴有心力衰竭和/或左室功能障碍（超声心动图显示EF

35%或对比血管造影术检查EF

40%）；收缩压>100mmHg，血清肌酐<2.5mg/dL试验设计前瞻性、随机、多中心、多国、双盲研究，平均随访24.7个月；主要终点为全因死亡率治疗方案

代文20-160mgbid；或卡托普利6.25-50mgtid；或代文20-80mgbid+卡托普利6.25-50mgtid。三个月内剂量逐渐增至最大耐受剂量VALsartanInAcuteMyocardialiNfarctionTrial：VALIANT研究Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–906.早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰43代文®显著降低心梗后高危患者死亡率25%死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂0.512三项研究的联合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–906.早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰44迄今为止，已有包括英国、巴西、墨西哥、新西兰、秘鲁、菲律宾、瑞典、泰国、土耳其等50个以上国家，批准了

代文®（缬沙坦）

用于心梗后高危患者治疗的适应证NEW2005年8月4日FDA批准代文新的适应证：用于治疗心肌梗死后高危患者基于VALIANT研究结果，FDA批准代文®心梗后的适应证早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰45试验目的:比较氯沙坦和卡托普利降低急性心肌梗死后高危患者全因死亡率的疗效试验设计：随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，平均随访2.7年主要终点:

全因死亡率随机分组:5,477例急性心梗患者，平均67.4岁氯沙坦（n=2744）：12.5mg/d，剂量逐渐调整至25mg/d和50mg/d；卡托普利（n=2733）：6.25mgtid，继以12.5mgtid，剂量逐渐调整至25mg和50mgtidOPTIMAAL研究:无法证实氯沙坦改善心梗后高危患者的心血管转归作用与ACEI相当全因死亡率（%）0061218243036月510152025RR1.13，95%CI0.99–1.28卡托普利16.4%氯沙坦18.2%P=0.069DicksteinK,etal.Lancet2002;360:752–60氯沙坦组的全因死亡率与心血管死亡率均高于卡托普利组早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰46心力衰竭C期治疗——

改善心力衰竭转归心力衰竭C期治疗：改善心脏功能和心衰症状降低因心衰再住院率降低心衰死亡率HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.临床心力衰竭阶段：结构性心脏病并既往或当前有心衰症状心力衰竭C期：有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰47ValsartanHeartFailureTrial

Val-HeFT研究研究目的:

评估在标准抗心衰治疗的基础上加用缬沙坦对心力衰竭患者心血管发病率、死亡率和生活质量的长期影响研究对象：

5,010例随机入选的心力衰竭患者，年龄≥18岁，平均年龄62.7岁，NYHA分级II-IV级，伴左心室功能障碍（EF<40%）和左心室扩张（舒张末期短轴内径>2.9cm/m2）试验设计：随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，安慰剂导入期2-4周，平均随访23个月。主要终点：死亡率及联合死亡率和发病率治疗方案所有患者入组前均接受2周以上的标准抗心衰治疗（包括ACEI、β阻滞剂、利尿剂和地高辛）；入组后在原治疗基础上加用安慰剂或代文40mgbid，每2周剂量加倍直至目标剂量160mgbidCohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰48代文®显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%

0657075808590950369121518212427100p<0.00001月无事件概率（%）27.5%代文组（n=2511）安慰剂组（n=2499）Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰490657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100**p=0.009月无事件概率(%)13.2%

危险降低**Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.代文®：第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB代文®降低全因死亡率与发病率联合终点13.2%早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰50代文®显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44%Maggionietal.JACC2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月无事件概率（%）代文组

(n=185)安慰剂组(n=181)44%366例未服用过ACEI的心力衰竭患者HR=0.56;95%Cl0.39-0.81p<0.001早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰51Wongetal.JACC2002;40:970-975.代文®显著改善心衰患者的左室功能安慰剂组(n=2,499)射血分数变化(%)4个月12个月18个月24个月3.05.0p=0.00023p<0.00001p=0.00002p=0.0336801.0代文组

(n=2,511)Val-HeFT超声心动图研究早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰52n=844n=1890n=1710n=1850n=1633n=823P<0.001P<0.001P<0.001–40–30–20–1001020041224时间(月)安慰剂组基线=177.6代文组基线=183.5血浆BNP较基线变化(pg/mL)LatiniRetal.Circulation.2002.106;2454-2458.血浆

BNP

随时间变化代文®显著降低心衰患者血浆脑利钠肽水平早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰53代文®显著降低心衰患者血浆醛固酮水平n=1749n=1541n=731n=1718n=1459n=727041224P<.00001P<.00001P<.00001

−10010203040−40−30−20n=2025n=2023Time(months)安慰剂基线=150.23代文基线=137.45血浆醛固酮较基线变化(pg/mL)CohnJNetal.Circulation.2003;108:1306-1309.早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰54月安慰剂组基线=472pg/ml代文组基线=456pg/mln=1894n=1713n=840n=1855n=1635n=816041224

–10010203040P=0.003

血浆NE较基线变化(pg/mL)P=0.002P=0.0005代文®显著降低血浆去甲肾上腺素水平LatiniRetal.Circulation.2002.106;2454-2458.早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰55代文®显著延缓心衰疾病进程，明显改善心衰患者预后的有效药物2002年FDA正式批准代文®用于心力衰竭的治疗2005年8月4日，FDA进一步将代文®的适应证扩大至广泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受ACEI的患者代文®已被世界70个国家用于心力衰竭的治疗基于Val–HeFT研究的结果代文®被FDA批准为心衰一线治疗药物早期干预,最终获益-从防到治全面管理心衰56CHARM替代试验证实：坎地沙坦对心衰患者有益患者例数坎地沙坦1013 929 831 434122安慰剂1015 887 798