血液透析患者远期并发症的防治及护理

关于血液透析患者远期并发症的防治及护理消化道症状最早、最常见早期多表现为食欲缺乏、厌食；继之出现恶心、呕吐、腹泻等。重者可以导致水、电解质和酸碱紊乱易患消化性溃疡，内镜证实胃和（或）十二指肠溃疡的发生率可高达60％上消化道出血：贫血与出血不成比例、伴高血压、尿检异常、B超双肾缩小尿素在胃肠道内经尿素酶作用分解产生氨、胃肠道多肽激素代谢异常、血小板功能障碍、凝血机制异常及血管壁硬化等因素有关第2页,共51页，星期六，2024年，5月心血管系统动脉粥样硬化：出现早，进展速率快心肌病：尿毒症毒素所致的特异性心肌功能障碍病理特征为心肌纤维化最突出的表现为左心室肥厚与左心室舒张功能下降机制：与尿毒症毒素潴留、局部RAS活化、钙磷代谢紊乱、肉碱缺乏等有关第3页,共51页，星期六，2024年，5月心血管系统心包炎尿毒症性：与尿毒症毒素潴留、内环境紊乱等有关，充分透析后可以缓解透析相关性心包炎：与透析不充分、中分子毒素潴留、继发性甲旁亢等有关。但也要注意结核在尿毒症患者中发病率增高，也可引起结核性心包炎心功能不全容量负荷过大：一般在超滤脱水后缓解器质性：治疗比较困难第4页,共51页，星期六，2024年，5月第5页,共51页，星期六，2024年，5月特征临床表现动脑血管病动脉粥样硬化动脉硬化，大血管心肌缺血、颈动脉内膜增厚主动脉钙化、左心室肥厚、脉压差增大缺血性心脏病、脑血管疾病、外周血管病、心衰缺血性心脏病、心衰心肌病

LV向心性肥厚和偏心性肥厚

LV扩大和部分性肥厚LV肥厚、收缩功能不全、舒张功能不全心衰、高血压心瓣膜疾病瓣膜环和瓣叶钙化伴反流主动脉瓣和二尖瓣钙化伴反流血流动力学变化、传导功能衰竭慢性肾脏病的心血管病变第6页,共51页，星期六，2024年，5月

传统风险因素

左心室肥厚男性血脂异常高血压糖尿病吸烟久坐的生活方式胰岛素抵抗

尿毒症特有风险因素

贫血高磷血症甲旁亢血管钙化尿毒症毒素高同型半胱氨酸血症容量负荷过度

新的风险因素

消耗氧化应激炎症交感神经兴奋氨甲酰化蛋白心血管疾病第7页,共51页，星期六，2024年，5月传统风险因素非传统风险因素透析相关因素高龄男性高血压高LDL胆固醇低HDL胆固醇糖尿病吸烟体力活动过少精神压力心血管疾病家族史

CKD的类型(诊断)内皮皮功能异常高同型半胱氨酸血症尿毒症、左心室肥厚胰岛素抵抗GFR降低、蛋白尿、RAS激活细胞外流容量负荷过度钙磷代谢紊乱和甲旁亢血脂异常、贫血、营养不良慢性炎症状态、感染凝血因子、氧化应激内皮功能异常高同型半胱氨酸血症尿毒症毒、左心室肥厚胰岛素抵抗动静脉内瘘透析液及透析用水质量透析膜生物不相容性透析中低血压肉毒碱缺乏透析不充分第8页,共51页，星期六，2024年，5月心血管系统传统的致病因素如贫血、高血压、糖代谢异常、脂质代谢紊乱，在CRF患者更加突出CRF本身的因素如尿毒症毒素潴留、高半胱氨酸血症、微炎症状态、钙磷代谢紊乱、水负荷过度、动静脉内瘘导致的动静脉分流CRF患者普遍存在内皮细胞失功能与过度氧化应激慢性肾脏病患者过早死亡的风险是对照组的100倍，主要源于心血管疾病在充分透析的前提下，心血管并发症是尿毒症患者第一位死亡原因第9页,共51页，星期六，2024年，5月CRF患者贫血特征：EPO绝对或相对缺乏所致的正细胞正色素性贫血此外，体内存在抑制红细胞生成的物质包括聚胺（如精胺、精脒、腐胺和尸胺）、PTH和一些炎性细胞因子也参与贫血其严重程度与肾功能受损程度一致，但并不完全平行假若不存在铁缺乏与其他合并因素，EPO50～100U/kg每周分次皮下注射，通常维持Hb在115～125/L(11.5～12.5g/dl)第10页,共51页，星期六，2024年，5月第11页,共51页，星期六，2024年，5月CRF患者出凝血功能紊乱常见：皮肤、黏膜出血，如皮下瘀斑、鼻出血和牙龈出血常见：隐性胃肠道血液丢失其它：手术切口渗血，长时间鼻出血和月经量增多部分源于血小板功能异常所致第12页,共51页，星期六，2024年，5月尿毒症常见的出血性并发症瘀点、瘀斑、紫癜鼻衄有创性操作后出血(如手术、置管、活检)出血性心包炎(心包填塞)出血性浆膜腔积液胃肠道出血颅内出血(硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血)腹膜后出血(自发性或有创性操作后)自发性肝包膜下血肿眼部出血子宫出血第13页,共51页，星期六，2024年，5月尿毒症患者凝血功能障碍的原因血小板功能障碍致密颗粒含量降低细胞内ADP和5-HT降低颗粒和血栓球蛋白释放障碍细胞内cAMP增加钙离子移动导演血栓素A2生成障碍聚集障碍血小板-血管壁相互作用异常活性GPIIb/IIIa结合力下降vWF活性异常血管壁PGI2合成增加NO合成异常贫血血液粘滞度改变EPO缺乏第14页,共51页，星期六，2024年，5月肾性骨病(高转化性肾性骨病)又称甲状旁腺功能亢进性骨病，见于甲状旁腺功能亢进的患者骨形成率（BFR）明显升高，以纤维性骨炎，伴有骨质疏松和骨硬化为特征。典型生化改变包括血钙降低，血磷、骨特异性碱性磷酸酶升高和血iPTH水平显著升高第15页,共51页，星期六，2024年，5月肾性骨病(高转化性肾性骨病)X线检查可发现骨膜下吸收、骨硬化等特征性表现骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙，周围骨小梁纤维化面积≥0.5%，骨髓腔的纤维组织增生，类骨质覆盖面积≥15%，四环素双标记显示骨形成率升高第16页,共51页，星期六，2024年，5月肾性骨病(低转化性肾性骨病)以无细胞性骨样组织大量增生、骨形成率及骨矿化率下降为特征，在组织学上又分为骨软化症和无力型骨病骨软化症：由于骨矿化障碍较骨形成障碍更为明显，导致板层样组织堆积，骨骼易于变形生化检查表现一般为血钙正常，血磷增高，血铝通常也升高，而血清骨特异性碱性磷酸酶及iPTH水平常降低第17页,共51页，星期六，2024年，5月肾性骨病(低转化性肾性骨病)X线主要表现为假性骨折骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，类骨质覆盖面积≥15%，总骨量变化不定。四环素标记可见散在性吸收或缺如，显示骨矿化障碍，骨铝染色可见铝在骨小梁和类骨质交界处呈线状沉积第18页,共51页，星期六，2024年，5月肾性骨病(低转化性肾性骨病)无动力性肾性骨病：骨矿化障碍与骨形成障碍相一致，易于骨折骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常。骨铝染色可见铝沉积于骨小梁表面和类骨质-骨质交界处第19页,共51页，星期六，2024年，5月肾性骨病(低转化性肾性骨病)生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正常范围，骨特异性碱性磷酸酶和iPTH水平大多正常或偏低无动力性肾性骨病往往是对继发性甲状旁腺功能亢进治疗过度的结果，导致血浆PTH降低以至不足以维持正常骨转化的需要第20页,共51页，星期六，2024年，5月混合性骨病兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现，常为纤维性骨炎和骨软化症并存常由继发性甲状旁腺功能亢进、骨矿化缺陷引起骨形成率正常或降低，总骨量变化不定病理改变表现为破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面积增加骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布第21页,共51页，星期六，2024年，5月肾单位减少磷潴留低钙血症活性维生素D

肠道钙吸收

肠道钙吸收

甲状旁腺生长和功能异常甲状旁腺功能亢进骨重建活跃PTH分泌

高转化性肾性骨病继发性甲状旁腺功能亢进及高转化肾性骨病的致病机制第22页,共51页，星期六，2024年，5月含钙的磷结合剂透析液中的钙钙摄入

血钙

甲状旁腺功能相对减低骨形成率降低糖尿病、高龄、较好的磷控制、高铝、低铁、CAPD、应用活性维生素D、VDR基因多态性糖尿病、高龄、PTH片段、尿毒症毒素、生长因子和细胞因子的改变、高铝、低铁、CAPD、应用活性维生素D、

PTH受体减少无动力肾性骨病的发病机制第23页,共51页，星期六，2024年，5月表现高转化性低转化性原因青壮年、长期MHD高龄、糖尿病、CAPD、过度应用VitD、铝中毒骨痛较轻较重骨折少见，愈合好常见，愈合差肌无力轻至中度严重关节炎/关节周围炎常见较少见皮肤搔痒顽固、较严重较轻自发性肌腱断裂常见较少见骨骼畸形常见较少见骨外钙化常见较少见iPTH水平明显升高降低或轻度升高X线特征骨质减少和区域钙化交替出现，指骨骨膜下侵浊骨质减少，骨变形，骨质疏松(扁骨尤为明显)第24页,共51页，星期六，2024年，5月项目高转化性低转化性血钙不定，常<2.5mmol/L不定，常>2.6mmol/L血磷不定，常>2.1mmol/L不定，常<1.8mmol/L血AKP明显升高(>正常3倍)正常或偏低血bAKP(ng/ml)>20<12.9血iPTH明显升高(>正常34倍)降低或轻度升高(<正常45倍)血铝(g/L)常<40常>40DFO试验升高值<150g/L升高值>150g/L二种类型肾性骨病生化差异第25页,共51页，星期六，2024年，5月代谢性酸中毒机制：CRF代谢性酸中毒主要源于氢离子排泄减少，肾小管间质疾病患者则源于碳酸氢根丢失过多临床症状：轻微，常常主诉稍微活动后气促常常被错误地归因于贫血或肺水肿第26页,共51页，星期六，2024年，5月第27页,共51页，星期六，2024年，5月营养不良营养不良源于食欲减退、酸中毒和胰岛素抵抗营养不良体重与肌肉体积下降（可能会因为水肿而被忽视）血清白蛋白、转铁蛋白和胆固醇下降血清肌酐也会下降，可能会被误认为肾功能改善第28页,共51页，星期六，2024年，5月钠和水失衡当GFR=12ml/min时，钠滤过分数从5%升至30%。CRF早期患者的改变，为肾脏不能根据钠与水摄入的变化作出相应的代偿性改变，此时应限制钠摄入。钠的摄入量约为60mmol/d，同时也应避免使用含钾的氯化钠替代品第29页,共51页，星期六，2024年，5月钠和水失衡健康个体水排泄波动于20～1500ml/h，CRF患者这两方面的能力都削弱，因水摄入过多而出现稀释性低钠血症，若水摄入过少，则出现高钠血症不适当地摄入水分，可以导致容量负荷过度，出现充血性心力衰竭不适当地限制水分，或并发明显的胃肠道症状时，又容易导致脱水，而加重肾脏的损害第30页,共51页，星期六，2024年，5月钾平衡紊乱高钾血症：一般仅见于GFR<10ml/min与ARF不同，CRF患者可以耐受的血钾为7.5mmol/L。当血钾持续>6.5mmol/L时，应开始透析治疗原因：主要见于低肾素、低醛固酮血症（尤其是高龄与糖尿病肾病患者）、高分解代谢与酸中毒患者限制饮食中钾在60mmol/L，避免使用潴钾利尿剂、ACEI、NASID部分患者可以因为摄入不足、大量使用利尿剂或并发远端小管酸中毒，可以出现低血钾第31页,共51页，星期六，2024年，5月皮肤改变色素：弥漫性皮肤棕色素沉着比较常见指甲：典型的指甲近端部分呈白色、远端部分呈淡棕色，所谓半半指甲（half-and-halfnail），其发病机制尚不明确。干燥：十分常见，表现为抓痕、干皮病、苔藓，其发病机制尚未完全清楚第32页,共51页，星期六，2024年，5月皮肤改变皮肤瘙痒：受热或受压可加重，手臂与背部为重灾区，皮肤破裂后可形成溃疡，有时存在角化性丘疹与结节性痒疹随着提倡早期RRT和对钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进的充分认识，这一情况已有明显改善机制：尚不明确，可能与组胺释放有关。高钙磷乘积（>6.25mmol2

或>77mg2）也是原因之一第33页,共51页，星期六，2024年，5月皮肤改变大疱性丘疹：不常见，缓解需持续数月假性卟啉症：出现于皮肤暴露部位，尤其是在夏天，通常是源于尿卟淋滞留，后者使皮肤对光敏感。在HD患者，也称为“HD大疱性病变”。与大疱性丘疹很难鉴别大疱性药物丘疹：可以出现固定性药疹，但很少见。多见于皮肤暴露部位，通常为手部，尤其是夏天。常见于肾衰竭进展者，最常见诱因是使用大剂量呋塞米，撤减呋塞米后可以缓解，缓解时间可能需持续数月第34页,共51页，星期六，2024年，5月中枢神经系统最常见：认知功能障碍和肌阵挛起初表现：下肢不宁综合征，病情进展时，表现为白天不可控制时间增加，也可骤变为尿毒症扑翼样震颤最典型与最严重：昏迷与癫痫，比较罕见，主要见于被忽视的ESRD患者脑脊液检查正常，CT也往往正常，MRI可以显示脑白质弥漫性病变第35页,共51页，星期六，2024年，5月中枢神经系统麻醉药蓄积反应：常源于代谢活性产物的滞留，可以加重或出现类似尿毒症代谢性脑病真性痴呆：常继发于多发性脑梗死、并发Alzheimer病和透析患者的铝蓄积，即使充分清除体内代谢产物后也不能逆转第36页,共51页，星期六，2024年，5月周围神经系统多发性、非对称性、混合性感觉神经末梢和运动神经病变：比较常见，主要见于透析患者感觉神经末梢病变为主，尤其是感觉迟钝伴针刺或烧灼感运动神经症状包括足下垂（并不常见）神经传导异常，90%的尿毒症患者存在有临床症状与劳动能力丧失者少见DN：可以并发糖尿病神经病变透析患者：可以并发β2微球蛋白淀粉样变性，腕管受压第37页,共51页，星期六，2024年，5月周围神经系统“神经毒素”至今尚未阐明，很可能是滞留的“中分子”，有4种胍基复合物，即肌酐、胍、胍基琥珀酸和甲基胍，在尿毒症患者血浆、脑脊液和脑中显著增加第38页,共51页，星期六，2024年，5月自主神经病变多变具有临床意义HD中，心血管反应迟缓，可诱发低血压，尤其是在液体清除时男性患者：性功能障碍第39页,共51页，星期六，2024年，5月器官机制后果肌肉蛋白水解支链分支氨基酸氧化↑皮质醇↑瘦体重（Leanbodymass）下降骨抑制成骨细胞刺激破骨细胞骨基质溶解骨无机质理化溶解激素甲状旁腺激素水平↑VitD3↓皮质醇↑甲状腺素↓生长激素↓胰岛素样生长因子1受体↓胰岛素抵抗骨质减少骨软化分解代谢增加低代谢生长迟缓生长迟缓分解代谢增加代谢性酸中毒的后果第40页,共51页，星期六，2024年，5月内分泌异常甲状腺激素：T3增加，T4减少。临床上一般无甲状腺功能减低表现，但TSH测定，常常提示存在甲状腺功能减低GH：血浆GH水平异常升高，成人上述改变的意义还不清楚，儿童常常存在生长迟缓。由于GH水平异常，IGH1产生增加，部分源于大量高亲和力的IGH结合蛋白与IGH结合，抑制了后者活性胰岛素：外周胰岛素抵抗与胰岛素清除减少可以平衡，故临床上往往无症状，既不出现低血糖，也不出现糖尿病。但在多数DN肾功能减退患者，对胰岛素的需要量减少第41页,共51页，星期六，2024年，5月内分泌异常男性：催乳素水平升高，睾酮水平低于正常，而促性腺激素水平增高，导致男性乳房女性化和性功能障碍，同时精子数量减少，活力减低。临床最为常见ED女性：催乳素水平升高导致不育。在晚期CRF患者，垂体-卵巢轴异常，常常表现为无排卵周期、月经周期紊乱或无月经，在闭经前，常常表现为月经过多第42页,共51页，星期六，2024年，5月免疫功能低下正常生理防御机制发生改变——血管通路、中心静脉留置导管和腹膜透析细胞免疫与体液免疫均存在缺陷针对抗原的T细胞应答存在缺陷，部分源于单核细胞呈递抗原缺陷中性粒细胞活化缺陷抗体免疫应答缺陷，表现为抗体峰值水平下降，抗体滴度下降速率加快T细胞依赖的免疫应答缺陷尤为明显上述免疫缺陷，并不能被HD纠正第43页,共51页，星期六，2024年，5月免疫功能低下对细菌包括葡萄球菌感染的敏感性增加结核重新活动的风险增加，尤其是结核菌素试验阴性者对HBV与HCV清除缺陷对乙型肝炎病毒免疫应答受损。90%以上正常人群可以对乙型肝炎病毒感染产生有效免疫应答，仅50%～60%尿毒症患者产生免疫应答第44页,共51页，星