BSCDES异议处理课件

DES异议处理

如何应对客户疑问与竞品挑战？ICMKT2014年10月24日PE支架与XienceV支架的渊源。PE支架短缩。 PE支架变形。

包装不够人性化。

紫杉醇药物支架再狭窄率高于雷帕霉素药物支架。TL在糖尿病人中的使用没有FDA认证。

TL输送性不好。支架断裂。DES异议PE支架与XienceV支架的渊源。

PE支架短缩。 PE支架变形。包装不够人性化。

紫杉醇药物支架再狭窄率高于雷帕霉素药物支架。TL在糖尿病人中的使用没有FDA认证。

TL输送性不好。支架断裂。DES异议XIENCEV™Drug:Everolimus依维莫司

（诺华抗肿瘤专利药物）Polymer:PVDFPROMUE™Element/PEPlus/PromusPREMIER™/SYNERGY™Drug:EverolimusMetal:Platinum-ChromiumPolymer:PVDF/PLGA(SYNERGY)XIENCEPrime™/XIENCEExpedition™Drug:EverolimusMetal:Cobalt-Chromium

Polymer:PVDFBostonScientific创新性改进AbbottVascular调整性改进依维莫司药物支架平台发展关系图解Guidant概腾公司VisionCoCrBMS&导管、导丝CRM起搏器波士顿科学2006年以270亿美金成功收购Guidant(CRM)BSC

与JNC竞购Abbott后续参与收购Guidant(IC)商品名:PROMUS与ABT分享了依维莫司药物和Polymer使用权与BSC分享了依维莫司药物和Polymer使用权；获得了XienceV的Vision支架平台的所有权美国反垄断法案PROMUSElement™支架系统Element™支架Element™

支架输送系统依维莫司药物氟化共聚物涂层PROMUS™支架PROMUS™Element™支架覆膜药物药物基质层底层涂料药物量依维莫司EverolimusPVDF-HFP(聚氯乙烯氟化六氟丙烯)+依维莫司药物PBMA

(聚甲基丙烯酸正丁酯)1.0µg/mm2药物涂层和聚合物都与PROMUS™(XienceV)支架相同PE支架与XienceV支架的渊源。 PE支架短缩。

PE支架变形。包装不够人性化。

紫杉醇药物支架再狭窄率高于雷帕霉素药物支架。TL在糖尿病人中的使用没有FDA认证。

TL输送性不好。支架断裂。DES异议Deformation(支架变形)是指支架在释放置入后，由于与其他辅助器械例如指引导管、后扩张球囊或者IVUS导管发生相互作用，从而造成支架在轴向（纵向）上发生拉长或缩短Foreshortening（支架缩短）在命名压下释放支架，由于支架自身的设计特性，造成成功释放后的支架实际轴向（纵向）长度比该支架的标示长度有所减少Recoil（支架弹性回缩）支架内球囊回卷后，释放后的支架直径发生的即刻改变（径向），与支架的机械特性和径向支撑力有关StentFracture（支架断裂）支架梁的损伤或断裂轴向/纵向概念澄清支架缩短与支架变形、弹性回缩、支架断裂径向PE支架与XienceV支架的渊源。 PE支架短缩。

PE支架变形。包装不够人性化。

紫杉醇药物支架再狭窄率高于雷帕霉素药物支架。TL在糖尿病人中的使用没有FDA认证。

TL输送性不好。支架断裂。DES异议1.所有支架在释放的时候都有短缩，只是短缩的程度略有不同而已。

2.PE支架的自然短缩是0.02-1.17mm，PEPlus也有0.1-1.5mm的自然短缩。这在包装盒里面的中、英文DFU上都有说明。

3.PE支架的边缘与支架内球囊的marker内缘有0.4mm的空隙，可以进一步提高支架系统的灵活性。

4.0.4mm空隙+0.4mm空隙+最大的自然短缩1.17mm(在超过命名压释放支架时短缩可能会增加)=

以为发生了2mm的短缩！

平均通过外径尖端外径0.040”0.018”PROMUSElement™StentSystem0.042”0.018”XIENCEV™

StentSystem0.043”0.021”XIENCEPrimeStentSystem0.041”0.019”Endeavor™

StentSystem0.041”0.019”Resolute™StentSystem0.0425”0.020”ResoluteIntegrity™StentSystem1.01mm0.46mm1.07mm0.46mm1.09

mm0.53mm1.04

mm0.48mm1.03mm0.48mm1.08

mm0.51mmPicturesbyBostonScientific.Dataon20102.5mmaveragestentprofile.CognexTestMethod(crimped:distal,mid,proximal).PROMUSElementisatrademarkofBostonScientificCorporation.Allothertrademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners.0.4mm空隙PROMUSElement™铂铬合金EES支架边缘与球囊Marker内缘有0.4mm空隙，提升输送灵活性弯曲血管支架扩张前后缩短示意图支架扩张前预装支架系统与弯曲血管透视图支架扩张后支架与弯曲血管透视图5.PE支架的可视性最好，因此它的短缩现象会更容易被观察到。

6.PE支架的顺应性最好，支架释放后拉直血管的程度最小，因此看起来比明显拉直血管的支架似乎要短。

7.正是因为PE支架顺应性好，血管拉直的程度更小。再加上它独创的铂铬合金材质，因此它比很多同类药物支架都要耐疲劳，从而发生晚期和极晚期支架断裂的概率更低，为患者的长期获益奠定了更好的基础。

8.竞品是如何做的？美敦力Endeavor

Resolute/山东吉威Excel

DFU：支架实际长度比标示长度多0.4mm。支架直径(mm)支架长度（mm）891214151824302.25++++++2.50++++++2.75++++++3.0++++++3.5++++++4.0++++++美敦力EndeavorResolute支架型号*了解每个支架的特性

*良好的支架术技巧是取得较好结果的关键因素

*对病变的覆盖还是建议从正常组织到正常组织

*对于弯曲病变，重叠支架等操作，充分考虑到后扩张后支架的良好贴壁会使支架缩短，支架的长度需要比习惯上两端长1~2mm

(由于支架梁设计得越来越薄，药物选择和药物浓度越来越科学，再加上支架内球囊悬突做的越来越短，对支架边缘正常内膜的损伤越来越小，因此置入支架时，选择normaltonormal的长度在绝大多数情况下不会提高MACE)支架短缩应对建议PE支架与XienceV支架的渊源。 PE支架短缩。 PE支架变形（纵向压缩LongitudinalStentDeformation,LSD）。包装不够人性化。

紫杉醇药物支架再狭窄率高于雷帕霉素药物支架。TL在糖尿病人中的使用没有FDA认证。

TL输送性不好。支架断裂。DES异议支架变形（纵向压缩LongitudinalStentDeformation,LSD）

当支架充分贴壁时很难发生！电影支架变形（纵向压缩LongitudinalStentDeformation,LSD）通过贴壁不良的支架模拟重现电影BioMATRIX™StentHanrattyEuroIntervention,2011Williams,EuroIntervention,2011Ormiston,CRT2013MicroDriver™StentPitney,EuroIntervention,2011Mammas,EuroIntervention,2012ResoluteIntegrity™StentHanrattyEuroIntervention,2011Leibundgut,CCI,2013Ormiston,CRT2013TAXUS®Liberté™StentWilliams,EuroIntervention,2011Mammas,EuroIntervention,2012Shannon,CCI,2013ION™/TAXUS

Element™StentRobinson,JIntervCardiol,2011Mammas,EuroIntervention,2012Ormiston,CRT2013XienceV™StentOlcay,TCT2011Mammas,EuroIntervention,2012Yamaguchi,JACC,2012Ormiston,CRT2013Endeavor™Stent

Pitney,EuroIntervention,2011Mammas,EuroIntervention,2012PROMUSElement™StentHanrattyEuroIntervention,2011Williams,EuroIntervention,2011Mammas,EuroIntervention,2012Bartorelli,EuroIntervention,2012Shannon,CCI,2013Ormiston,CRT2013dOMEGA™Stent

Mammas,EuroIntervention,2012Ormiston,CRT2013Driver™Stent

Mammas,EuroIntervention,2012Cypher™Stent

Mammas,EuroIntervention,2012Shannon,CCI,2013Nobori™Stent

Mammas,EuroIntervention,2012支架变形相关的学术报道至少涉及12个品牌的支架1.支架变形在许多品牌的支架中均有报道，往往是因为支架贴壁不良时后续器械的冲撞引起的。（医源性）

2.体外试验模拟支架变形显示，在支架近端贴壁不良时，任何支架都会发生支架变形。

3.PE支架因为出众的可视性，因此更容易被观察到。

4.体外试验显示，在支架近端贴壁良好时，所有品牌的DES都没有发生支架变形。

5.即使发生了支架变形，进行必要的球囊后扩张以及置入额外的支架进行补救，都不会升高不良事件的发生率，患者的预后在长期随访时也没有发生不良事件。

6.优化指引导管的支撑力和同轴性、调整指引导丝的位置、减少导丝偏倚以及IVUS导管、高压球囊等后续器械的轻柔操作，都可以有效降低支架变形的发生几率。

支架变形

（纵向压缩LongitudinalStentDeformation,LSD）回应与解决方案PE支架与XienceV支架的渊源。 PE支架短缩。 PE支架变形。包装不够人性化。

紫杉醇药物支架再狭窄率高于雷帕霉素药物支架。TL在糖尿病人中的使用没有FDA认证。

TL输送性不好。支架断裂。DES异议1.包装密实，不易破损、污染。

2.一些不方便使用的包装设计(中英文标签、纸盒封口贴)已经改变为更容易撕开的设计。。

PE支架与XienceV支架的渊源。PE支架短缩。 PE支架变形。包装不够人性化。

紫杉醇药物支架再狭窄率高于雷帕霉素药物支架。TL在糖尿病人中的使用没有FDA认证。

TL输送性不好。支架断裂。DES异议针对国内11篇文献，3,780例样本的荟萃分析

(详见附件1文献原文)显示：

DES（PES,SES）与BMS相比，可以减少MACE和TVR，但支架内血栓形成没有差异。

PES(TAXUSExpress2,TAXUSLiberte)

与SES相比,在MACE,TLR,TVR,

支架内血栓、心肌梗死的差异均无统计学意义。

主要终点：9个月的支架内晚期管腔丢失—PROMUSElementPtCrEES显著优于TAXUSLibertePES。12个月的靶病变失败与靶病变血运重建—PROMUSElementPtCrEES与TAXUSLibertePES均表现出较低的事件率。presentedbyRunlinGao,MD,CardiovascularInstituteandFuWaiHospital,atCIT2013,BeijingPLATINUMChina铂金中国试验

9个月、12个月结果PE支架与XienceV支架的渊源。PE支架短缩。 PE支架变形。

包装不够人性化。

紫杉醇药物支架再狭窄率高于雷帕霉素药物支架。TL在糖尿病人中的使用没有FDA认证。

TL输送性不好。支架断裂。DES异议1.准确的说是TL没有获得FDA批准的合并糖尿病的冠心病介入治疗适应症。

2.但TL拥有CE认证的合并糖尿病的冠心病介入治疗适应症。

3.虽然美敦力Resolute支架有FDA认证的糖尿病冠心病介入治疗适应症，但在很多临床研究的糖尿病亚组分析以及荟萃分析当中，并没有体现出ZES在安全性和疗效方面的优势。相反，有利的结果更倾向于EES。而且有荟萃分析显示：PES对糖尿病CAD的安全性和有效性与EES相当。RESOLUTEall-comersTrial3年结果TWENTETrial1-Year糖尿病亚组

HOST-ASSURETrial1-Year42个RCT，共22,844例糖尿病CAD样本荟萃分析42个RCT，共22,844例糖尿病CAD样本荟萃分析4个RCT，共6,780例（含1,869例DM-CAD）样本荟萃分析糖尿病冠心病患者，PCIorCABG？——当今医疗水平的最佳建议病变的复杂程度（低、中、高）糖尿病病情严重程度（非DM,口服药物治疗,胰岛素依赖）PE支架与XienceV支架的渊源。 PE支架短缩。 PE支架变形。包装不够人性化。

紫杉醇药物支架再狭窄率高于雷帕霉素药物支架。TL在糖尿病人中的使用没有FDA认证。

TL输送性不好。支架断裂。DES异议1.输送性是由3方面因素决定的：

*较低的外廓

*远端的跟踪性（远段在冠脉内走行的灵活性）

*推送性（推送力向远端的传导能力）

2.除了TL支架的支架梁比PROMUSElement（0.0032"81微米）略微厚一些（0.0038"96微米）从而导致同样型号的TL比PE略大以外，TL支架系统由于采用的是改进的Marvrick2球囊导管，因此它的输送性是有保证的。

3.每一个病变都是不可重复的。最终由哪个支架系统完成通过病变具有一定的随机性。

4.发生支架不能输送到病变的情况往往与病变的复杂程度、是否有针对性地选择了充分的预处理有很大关系。

5.TL支架的输送性是不错的，以南京市第一人民医院为例，主要术者叶飞、张俊杰都对TL出色的输送性能赞赏有加。

PE支架与XienceV支架的渊源。 PE支架短缩。 PE支架变形。包装不够人性化。

紫杉醇药物支架再狭窄率高于雷帕霉素药物支架。TL在糖尿病人中的使用没有FDA认证。

TL输送性不好。支架断裂。DES异议钴铬合金支架晚期断裂！晚期并发症–死亡病例Fractureof2XienceVStentsWithRestenosisandPatientDeathJACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS,VOL.5,NO.2,2012FEBRUARY2012:239–42P<0.001P<0.001KuramitsuS,CircCardiovascInterv.2012Oct1;5(5):663-71.以患者计

以病变计支架断裂同不良事件的发生密切相关N=1399N=1035IncidenceRate(%)p=0.018无断裂组GroupN=996断裂组GroupN=39IncidenceRatein9months(%)MACE=cardiacdeath,+/orMI+/orST+CD-TLRXIENCEV支架断裂引起的临床事件p=0.018XIENCEVCoCrEES支架断裂率置入XienceV™支架后发生6-9个月支架断裂与MACE的多变量预测因子MACE事件率

(%)0100200300支架置入后的天数

Kuramitsuetal.CircCardiovascInt2012(epub)#atRisk支架断裂

39

363229非支架断裂

998990981911MACE定义为CD（心脏死亡）/MI（心梗）/CI-TLR/（临床提示的靶病变血运重建）

以及ST（支架血栓）

支架断裂

非支架断裂OR95%CIP铰链运动14.575.94-39.78<0.001口部病变支架12.384.03-37.46<0.001迂曲5.451.81-17.580.002钙化4.271.75-10.170.001*1339处病变置入XienceV支架的断裂比例为2.9%！EuroIntervention:一项IVUS研究一项IVUS研究：依维莫司药物洗脱支架机械性并发症与不良事件EESmechanicalcomplicationsweremainlylocatedinRCA(70.6%,12/17).支架断裂高达8.5%！

钴铬合金支架晚期断裂！晚期并发症–死亡病例Fractureof2XienceVStentsWithRestenosisandPatientDeathJACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS,VOL.5,NO.2,2012FEBRUARY2012:239–42支架设计影响术后几何形态改变:

铂金试验PLATINUMWorkhorseQCA分析*FactorXIENCEV(n=50lesions)PROMUSElement(n=50lesions)PValueLesionlength,mm12.4±5.715.2±6.20.020Stentlength,mm19.4±10.422.0±7.50.159Baselinebend,degrees(atminMLD)79.1±13.579.0±11.70.969Pre-procedureangulation,degreesMinimum80.5±22.976.0±24.00.335Maximum97.0±24.891.2±25.90.255Post-procedureangulation,degreesMinimum55.4±27.160.5±28.10.356Maximum65.1±30.471.5±29.50.284Changeinangulation,degreesMinimum25.2±18.815.5±19.20.013Maximum31.9±26.419.7±21.30.012Popmaetal.JACC2013;61:A410(abstract2101-229)*Post-hocanalysisof10