肺肾综合征课件

肺肾综合征肺出血-肾炎综合征是一相对罕见但死亡率相当高的疾病。1919年goodpasture首先描述1例男性患者,患流感后出现咳嗽、咯血及严重肾炎,死后尸检发现肺内出血、肾皮质出血,呈增生性肾小球肾炎改变。1958年stanton正式将此类疾病命名为goodpasturesyndrome.(GPS)狭义goodpasture综合征以Glassock为代表者认为本病的诊断应具备三个条件:(1)肺出血;(2)肾炎;(3)血清及肾脏洗脱液抗肾小球基底膜(ＧＢＭ)抗体阳性.广义的goodpasture综合征以Cameron为代表者则认为凡是有咯血、肾炎者均可以诊断goodpasture综合征,由二大类疾病构成:(1)符合上述Glassock所描述诊断标准者为goodpasture病;(2)各种原发及继发性血管炎引起的肺出血-肾炎综合征,国内学者建议将国内现用的“肺出血-肾炎综合征”作为广义的。泛指凡是有咯血及肾炎并存的一大组临床现象(即Cameron所指的ＧＰＳ);将肺出血-肾炎-抗ＧＢＭ抗体(血及肾)阳性的一类疾病专称为肺出血-肾炎综合征、抗基底膜抗体型(goodpasture病)。

病因多数学者认为,ＧＰＳ可能系病毒感染和/或吸入某些化学性物质引起原发性肺损害。Beirne等对8例患者的回顾性分析发现6例有与工业溶剂(烃类物质)的广泛接触史。国内资料认为多与流感病毒、Ａ组链球菌感染有关,少见有职业因素影响的报道。

发病机制目前公认肾脏发病原理为抗基底膜抗体型肾炎的免疫反应过程。由于某些发病因素导致原发性损伤肺泡间隔和肺毛细血管基底膜，后者刺激机体产生抗肺基底膜抗体，在补体等作用下引起肺泡一系列免疫反应。由于肺泡基底膜和肾小球基底膜间存在Ⅳ型胶原蛋白上存在共同的抗原决定簇,故内源性抗基底膜抗体又能与肾小球基底膜起免疫反应，继发性损伤肾小球。临床表现本病可发生于任何年龄，但多为20～30岁的男性青年，其临床特征性表现为三联征：肺出血、肾小球肾炎和(或)抗基膜抗体阳性。除非合并感冒，一般无发热。肺损害的早期症状是咳嗽，轻度气促和咯血，胸痛罕见。肺部症状可先于肾脏表现数天、数周甚至数年出现。肺出血可很轻，在潜伏期并不出现咯血而未被察觉，也可很严重而危及生命。肺出血可能和肺部刺激程度相关，尤其是吸烟患者。有的可有肺出血而无咯血症状，仅有肺部X光改变，双侧肺门浸润，严重者有广泛的肺部浸润，并伴有缺铁性贫血。肾脏病变的临床表现多样，进行性肾损害是其特征。血压正常或轻度升高。有镜下血尿、蛋白尿，常有红细胞管型，偶有大量蛋白尿，肾病综合征的生化改变罕见。临床上肾损害常为进行性发展，几个月内发展至尿毒症，有时呈爆发性，数周或数月内即出现急性肾功能衰竭。由于肾损伤继发于肺损害,故多数患者临床上常以咯血为最早症状。但从实际情况看来,也有不少患者不以咯血为首发起病表现,反而以肾损害,如浮肿、纳差、血尿为首发症状,然后才出现咯血。

胸部Ｘ线表现胸片检查是入院患者的常规检查之一,GPS胸片异常者只有20%左右,主要是与肺出血相关的异常浸润影.典型表现为双肺从肺门向外放散的弥漫性颗粒状或结节状阴影,肺尖部少见,出血量多时可融合成片状阴影。肺浸润影随出血的咳出和吸收可迅速变化或消失。

患者病情与胸部Ｘ线改变不一定呈平行关系。双肺中内带弥漫性渗出及结节灶,外带肺野完全正常.心脏无明显增大,形态正常实验室检查间接免疫荧光法(IIF)和ELSIA检测抗GBM和ANCA。血补体C3、C4基本正常，免疫球蛋白亦无明显改变，类风湿因子、抗核抗体阴性。

病理特征诊断典型病例有明显的肺出血、肾小球肾炎，再加上抗基膜抗体阳性，一般可作出诊断。但有部分患者，其临床表现不典型，以某一症状为突出表现，易被忽略，导致漏诊或误诊。因此，凡是原因不明的咯血患者，尤其是青年男性，如伴有血尿、蛋白尿、肺部X光改变，特别是短期内出现贫血，进行性肾功能减退者，应高度考虑本病的可能，肾或肺活体组织检查可助确诊。本病临床表现多样性，如轻度的、非持续性肺出血患者，可表现为多年的反复发作性咯血，亦有仅表现为尿沉渣的轻度异常如血尿或非肾病性蛋白尿，最后通过测定抗基膜抗体而诊断。其他引起此临床综合症的重要原因包括重度心功能衰竭合并肺水肿（常有肺出血）和肾前性氮质血症；各种原因的肾衰竭合并高血容量和肺水肿；免疫复合物介导的血管炎如系统红斑狼疮（SLE)、过敏性紫癜和冷球蛋白血症；免疫性血管炎如Wegener肉芽肿和多小动脉结炎；感染。鉴别诊断此外，肾静脉血栓所致的肺栓塞，终末期肾脏病所致的充血性心力衰竭也可发生咯血。以反复咯血为主要表现，痰内找到含铁血黄素巨噬细胞的患者，尚应与特发性肺含铁血黄素沉着症相鉴别。总之，这些疾病可以通过临床、血清学和组织病理学等发现而鉴别开。肺及肾活检是诊断该疾病的金标准。

治疗肾上腺皮质激素和免疫抑制剂血浆置换疗法肾脏替代治疗其他肾上腺皮质激素和免疫抑制剂两者联合应用，能有效地抑制抗基膜抗体的形成，可迅速减轻肺出血的严重性和控制威胁生命的大咯血。一般可用甲基强的松龙冲击治疗，同时加用免疫抑制剂，如环磷酰胺或硫唑嘌呤。病情控制后，可停用免疫抑制剂，强的松缓慢减至维持量5～15mg/d继续治疗。

血浆置换治疗血浆置换治疗联合应用免疫抑制剂和中等剂量的皮质激素疗法，可有效地抑制肺出血和改善肾功能。对于急进性患者，如能在尚未发生少尿、血肌酐＜530.4μmol/L之前进行，则疗效更佳。已进入终末肾脏病期，血肌酐高于530.4μmol/L需要透析治疗维持生命者，则疗效欠佳。每日置换血浆2～4L，时间和频度可根据循环抗基膜抗体水平而定。再加上口服剂量的强的松(60mg/d)和免疫抑制剂，80%的病人肾功能改善。肾脏替代治疗对于常规治疗无效或治疗较迟而进入终末期肾脏病者，应予血透或腹透以维持生命。如病情稳定，血循环抗基膜抗体降低，可考虑肾移植。肾移植后可有复发者，其精确的发生率尚难估计。预后和治疗

Goodpasture综合征可迅速致死.死亡原因常为肺出血和呼吸衰竭,在急性期常需气管插管,辅助通气和血透.随后的处理依赖于大剂量皮质类固醇的使用(甲基强的松龙每日7~15mg/kg,分次静脉注射),免疫抑制剂环磷酰胺及反复血透排除循环中抗肾小球基膜抗体.免疫抑制治疗的疗程变动较大,在某些病人则可能需要12~18个月.早期综合使用这些措施可保护肾功能,晚期肾疾病可行长期血透或肾移植.

如果病人出现少尿、Scr>600umol/L，提示预后差，不必再做血浆置换。如果肾穿刺组织中有85%的肾小球有大新月体，就更不要置换。如果有肺出血则做血浆置换（救命）。

讨论病史：患儿，男，5岁，因发热咳嗽3天入院。

两肺中下肺野透亮底降低，呈磨玻璃样改变。广泛的斑点状及小片状模糊阴影，自数毫米至壹厘米不等，密度较淡，边缘模糊，分布均匀。肺尖部及肺外带相对较清晰。肺窗示：肺野呈磨玻璃样改变，其内血管和气管纹理清晰可见。

特发性含铁血黄素沉着症

卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）

PCP易发生于免疫功能损害的病人。如器官移植及AIDS患者。在AIDS病人，典型的PCP发生于CD4细胞计数＜200/mm2时。通常有发热、干咳及呼吸困难。X线胸片表现为双侧肺门周围或对称的弥漫性间质性影像，可为细颗粒状，网状及磨玻璃阴影。HRCT表现为广泛的磨玻璃影像，且常呈斑片状或限局性的形式，并有沿肺的中轴或肺门周围分布的优势。PCP典型的表现还包括囊性病变，自发性气胸及上叶分布的实变影像。尽管影像学表现常在治疗后2周消失，但可见残留的纤维化。当间质纤维化是主要的放射学表现且此过程超过数月至数年时，则属于慢性PCP。

肺出血弥漫性肺出血多由特发性含铁血黄素沉着征、肺肾综合征和钩端螺旋体病引起，其他原因有系统性红斑狼疮、韦氏血芽肿和二尖瓣狭窄等。弥漫性肺出血可导致广泛分布的气腔病变，主要在肺门周围及中下肺野显著地分布。急性出血超过几天后，气腔阴影可逐渐消失，并呈现出网状结节状影像。急性出血的HRCT表现为肺实变和磨玻璃密度影像，在一些病例也有轻度的小叶间隔增厚，但胸腔积液少见。在亚急性期可表现为弥漫分布的小结节及网状阴影，从而呈现出一种从肺泡到间质的且逐渐取代初始肺泡影像的过程。

肺水肿1、肾性肺水肿2、心源性肺水肿3、肺微血管损伤性肺水肿1、肾性肺水肿见于急性及慢性肾功能衰竭，可合并尿毒症，此为急性肾炎患者死亡的主要原因。肾性肺水肿的发生机制较复杂，除因水钠潴留体内液体增多外，左心衰竭也是其主要原因。患者除有心源性肺水肿X线表现之外，还可两肺内血管纹理及纵隔血管影增粗。肾性肺