医院骨科医师晋升副主任医师专题报告三篇

骨科医师晋升副主任医师专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日骨科肱骨大结节骨折合并肩关节后脱位病例分析专题报告临床资料患者1，男，72岁。2017年5月12日骑自行车摔伤左肩。外院行X线检查，诊断为肱骨大结节骨折，给予保守治疗。石膏固定1个月后开始功能锻炼。但一直感觉肩关节疼痛，肩关节功能差，睡眠受到严重影响。2017年8月17日就诊于北京积水潭医院，体格检查发现左肩关节前方空虚，后方饱满，前屈上举可达80°，被动外旋不能过中立位，内旋可达腰部。左肩关节主动与被动活动均明显受限。X线和CT检查发现左肩关节后脱位。行手术治疗。见图1。患者2，女，60岁。2016年11月9日走路摔伤左肩。外院行X线检查，诊断为肱骨大结节骨折，给予保守治疗。颈腕吊带制动6周后开始功能锻炼。其间间断复查。但一直感觉左肩关节不适，功能恢复较差。2017年10月17日就诊于北京积水潭医院。体格检查发现左肩关节前方空虚，后方饱满，可明显触及后方的肱骨头，且外旋时肱骨头无法还纳。左肩关节前屈上举可达90°，被动外旋不能过中立位，内旋可达腰部。左肩关节主动与被动活动均明显受限。X线和CT检查发现左肩关节后脱位合并肱骨大结节骨折畸形愈合。行手术治疗。见图2。治疗：2例手术均采用全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉。患者均取平卧位，使肩关节在术中能有效接受透视。2例手术均采用三角肌－胸大肌间隙入路，进入后探查二头肌长头腱，沿其向上方逐渐游离。2例患者的共同特点是肱骨大结节向前方移位，在结节间沟处畸形愈合。逐渐显露畸形愈合的肱骨大结节骨折块，将其从畸形愈合处掀开并游离，逐渐显露与肱骨大结节骨折块相连的肩袖组织。患者1的肱骨大结节骨折块较大，冈上肌、冈下肌与小圆肌均与肱骨大结节相连，并随其向前方移位，类似帽状撕脱，肱骨头关节面朝向后方。患者2的肱骨大结节骨折块与冈上肌以及部分冈下肌相连，其余冈下肌和小圆肌与肱骨相连，其间存在明显纵裂，肱骨头在撕裂处突向后方。清除瘢痕组织，逐步显露与肱骨大结节相连的肩袖组织，通过肩袖间隙进入肩关节。简单清除瘢痕组织后，外旋肩关节复位肱骨头。复位后肩关节相对稳定，保持轻度外旋位，复位并固定肱骨大结节骨折，以Philos钢板(Depuy-Synthes公司，美国)固定的同时缝合固定结节骨块。术中固定对象均稳定。2例手术均顺利完成，平均手术时间约为90min，平均术中出血量约为400ml。患者2因肱骨头脱位时间较长，分离时肩胛下肌腱上缘受到部分损伤，以缝合锚缝合并重建。2例患者术后均以外旋支具固定肩关节于外旋20°～30°及轻度后伸位。讨论肩关节前脱位合并肱骨大结节骨折在临床十分多见。而关于肩关节后脱位合并肱骨大结节骨折，目前尚未见文献报道。肩关节后脱位临床不多见，仅占肩关节脱位的2%～5%，在临床中漏诊率高达79%。2005年，Ｒobinson和Aderinto将肩关节后脱位分为2类，即单纯肩关节后脱位和肱骨近端骨折合并肩关节后脱位。单纯肩关节后脱位多由创伤和震颤导致，其肱骨头脱向关节盂后方，可合并肱骨小结节骨折。单纯肩关节后脱位的典型特征是常伴肱骨头前内侧压缩骨折(反向的Hill-Sach损伤)，由于肱骨头前内侧压缩骨折的存在，肱骨头常常卡在关节盂的后方，形成“锁定后脱位”。肱骨近端骨折合并肩关节后脱位，一般指肱骨小结节的3部分骨折或4部分骨折合并肩关节后脱位，治疗原则与单纯肩关节后脱位不同。对于肩关节后脱位患者的诊断，应注意以下几个方面。首先，仔细询问病史。本2例患者均为低能量创伤致伤，既往无其他特殊病史。与单纯肱骨头后脱位不同，合并肱骨大结节骨折的肩关节后脱位通常不存在癫痫和电击伤等病史。其次，进行仔细的体格检查。望诊可见肩关节前方空虚，后方饱满。触诊甚至可以在后方触及脱位的肱骨头。患侧肩关节常残存部分前屈上举的活动度，但外旋功能存在障碍，主动与被动外旋活动均明显受限。注意与冻结肩或其他导致肩关节活动受限的疾病相鉴别。再次，进行影像学检查。一般来讲，肩关节受到创伤后，应行肩胛骨正侧位和腋位X线检查，摄肩胛骨正侧位X线时，尽量使肩关节处于旋转中立位(手放于体侧，肘窝朝前)，而不是前臂吊于胸前的吊带位，如此可清晰显示盂肱关系及肱骨颈干角。吊带位投照时，肩关节处于内旋位，X线难以显示盂肱关系以及肱骨近端的颈干角。肱骨头后脱位时，无法行旋转中立位肩胛骨正位X线检查，因为此时盂肱关系不对称，如果锁定肱骨头后脱位则盂肱间隙会减小，否则盂肱间隙会增宽。2例患者在本次治疗中摄取的肩胛骨正位X线显示盂肱间隙均增宽。在肩胛骨正位X线检查发现疑点时，应考虑肱骨头后脱位的可能。肩胛骨侧位X线检查也非常重要。在正常肩胛骨侧位X线上，肩关节盂位于肩胛骨“Y”形结构的中心，肱骨头与肩关节盂重叠。当肱骨头后脱位时，其在肩胛骨侧位X线位置明显后移。本2例患者肩胛骨侧位X线均清晰显示出肱骨头位于肩关节盂后方以及肩峰和肩胛冈的下方，肱骨头后脱位可明确诊断。穿胸位为盂肱关节斜位，通过穿胸位X线检查无法准确判断肩关节的前后脱位。患者1在外院曾多次接受X线复查，均未投照肩胛骨侧位。患者2在外院接受了穿胸位X线检查。因此，2例患者均被持续漏诊。虽然肩关节腋位X线对于判断肱骨头的前后脱位有很大意义，例如患者2的肩关节腋位X线可清晰显示肱骨头位于关节盂的后方，但是，肱骨头后脱位可通过CT检查最终确诊。对于老年患者，MＲI检查有意义。通过MＲI可以观察到肩袖是否有损伤。与年轻患者不同，老年患者的肩关节脱位并非由Bankart损伤造成。老年人通常肩袖功能差，其肩关节受到轻微外伤后即可造成肱骨头脱位，有时复位后仍很难维持肩关节稳定。本2例患者均存在肱骨大结节骨折，使接诊医生很难考虑到存在肩关节后脱位。尤其是患者2，原始肱骨大结节骨折无移位，盂肱关节对应基本正常，之后逐渐出现后脱位征象。如果能在第一时间接受清晰有效的肩胛骨正侧位及腋位X线检查，即可避免漏诊。本2例患者均存在肱骨头后脱位，这与其肱骨大结节骨折向前方移位并畸形愈合有关。2例患者的肱骨大结节均移位至结节间沟前方，甚至覆盖了部分肱骨小结节。患者1发生骨折的肱骨大结节附着着全部肩袖，与帽状撕脱骨折类似，肱骨大结节完全从肱骨近端撕脱下来，肩关节后方维持关节动力稳定的结构消失，在肩胛下肌的牵拉下，肱骨头朝向后方，在外院未被及时发现，以悬吊带将上肢悬吊于胸前，导致持续后脱位。患者2的肱骨大结节骨折块较小，与冈上肌和部分冈下肌相连，沿冈下肌发生纵裂，其冈下肌下部和小圆肌与肱骨相连，肱骨头在纵裂处朝向后方。虽然脱位时间较长，但清理瘢痕组织后，逐步显露发生骨折的肱骨大结节，分离出肩袖组织后，轻轻外旋肩关节，即可轻易复位肱骨头。本2例患者均为肩关节后脱位合并肱骨大结节骨折，其发病机制归根结底都是由于维持肩关节动态稳定的肩袖结构受到了破坏。尤其是患者2，其原始肱骨大结节骨折无移位，由于制动方式不当，致使肱骨大结节逐渐向前移位，出现了肩关节后脱位。该病例提醒我们思考，对于老年患者，肱骨大结节骨折后应采取何种方式制动?也许旋转中立位制动比单纯的胸前吊带制动更好。另外，在针对肩关节的临床体格检查和功能锻炼中，应格外重视外旋功能的检查和锻炼。骨科单侧跟骨疲劳骨折病例分析专题报告临床资料患者，男，19岁，新兵。正步训练后出现右足跟痛不适4周。来诊前6周开始正步训练，间断长跑；训练1周后出现右足跟部隐痛，休息后消失，晨起明显；4周前疼痛变为持续性，随站立及行走时间延长加重，影响正步训练，外敷膏药无效。2016年11月25日来诊。查体：跛行入诊室，右跟骨后结节周围压痛，内侧明显，疼痛VAS评分7分，内侧轻度肿胀，跟骨DR片报告未提及异常。但读片发现跟骨后结节前下缘偏内侧局部密度增高区及线样透亮影，见图1。怀疑跟骨疲劳骨折，因不能确切诊断，行MRI检查。影像报告:胫骨远端、距骨及跟骨斑片状低T1WI及长T2WI信号，提示胫骨、距骨及跟骨多发骨挫伤。但阅读MRI发现，跟骨后结节前下方尚可见波浪状T1WI及T2WI低信号影，见图2。讨论在未能明确诊断前，先给予右小腿石膏制动并避免右下肢负重。然后行对侧MRI检查，未见左跟骨骨质异常及波浪状影，见图3。确诊右跟骨后结节骨挫伤并疲劳骨折，Fredericson分级为4b级。患者石膏固定4周后右跟骨痛消失。拆除石膏，部分负重扶拐行走，逐渐增加，2周后完全负重，开始低强度训练。8周复诊，疼痛无反弹。恢复正常训练。骨科层叠技术治疗粉碎性锁骨骨折病例分析专题报告锁骨骨折是常见的骨折，约占全身骨折的5%~10%，受伤原因常见于高能量损伤，随之带来更多的粉碎及明显移位骨折。虽然内固定材料的发展为临床治疗锁骨骨折提供了更多的选择，但术中在处理粉碎性骨折的时候并非容易。最近学者提出了针对复杂骨折、粉碎性骨折处理的新技术——层叠技术。该技术主要是利用小钢板来维持骨折块的复位、提供稳定性。笔者采用该技术治疗粉碎性锁骨骨折1例，现报告如下。病例资料患者，女，51岁。因交通事故致左肩部肿胀、疼痛伴活动受限3h入院。查体：左肩部肿胀，锁骨中段及远端压痛明显，可触及骨擦感；左肩关节因疼痛活动受限。CT示左锁骨粉碎性骨折。入院诊断：左锁骨粉碎性骨折；入院后积极完善术前准备，入院后2d在臂丛神经麻醉下行锁骨切开复位内固定。术中见锁骨中段及远端骨折，可见数枚细小骨折碎块，周围软组织挫伤严重。予以复位后，首先在锁骨中段及远端分别采用掌指骨接骨板置于锁骨上方固定，然后采用肩锁钩钢板进行最终固定，透视证实骨折对位满意。术后X线片示骨折对位良好。讨论锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈“S”形，架于胸骨柄与肩峰之间。锁骨细长，部位表浅，易受暴力发生骨折，是常见的骨折之一，尤其以年轻男性多见。锁骨自身的解剖特点使其断端在三个平面的活动度相对较大，故保守治疗术后骨不连的发生率较高，故对其进行手术牢固固定显得非常重要。虽然AO提出的解剖复位、稳定固定、保留足够的血供及其早期功能锻炼的治疗原则，但是临床中在处理粉碎性性骨折时要达到这些目标并非容易。最近学者提出了针对复杂骨折处理的新技术——层叠技术。该技术主要是利用小钢板来维持骨折块的复位，提供稳定性。术中首先采用掌指骨接骨板对骨折进行辅助固定，由于该钢板体积小、较纤薄，可以根据骨折块的不同位置进行放置，因此最终固定钢板可根据骨折的力学特点放置，可以置于其上方或其侧方进行最终固定，这样既不影响最终钢板的放置，又可以使骨折块复位固定。此外由于手指钢板是钛合金的，视情况可以相对容易进行剪断或者折弯，有利于最终螺钉的拧入。并且掌指骨接骨板的价格相对便宜，并不明显