神经内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告3篇

神经内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日神经内科疑似为急性脑梗死的颅内静脉窦血栓形成病例分析专题报告颅内静脉窦血栓形成（cerebral

venous

sinus

thrombosis，CVST）是一种少见的特殊类型的脑血管疾病，在所有脑血管病中占0.5%～1.0%，容易误诊，现对我院收治的1例酷似为急性脑梗死的CVST患者报道如下。1.病例资料患者，女，35岁，1周前因头痛和咳嗽到当地县医院住院，按“感冒”治疗无好转，6h前在起床时发现左侧肢体偏瘫，于2017年7月9日入我院。既往史：平时月经不规则，发现“卵巢多发囊肿”5年，间断服用“黄体酮和炔雌醇环丙孕酮片”。查体：四测正常；心肺腹部查体无异常；左侧上下肢痛触觉减退，肌力0级，肌张力低、腱反射减弱，右侧上下肢查体正常，病理征阴性。血和尿常规、肝肾功能、心肌酶学和电解质均正常，血浆D-二聚体0.75μg/ml（正常值＜0.5μg/ml）。心电图、头部CT血管成像（CTA）和CT平扫均未见异常（图1、图2）。图12017年7月9日头部CT平扫未见异常图22017年7月9日头部CT血管成像未见异常入院诊断：急性脑梗死（右侧大脑半球）?入院后予阿司匹林0.1g/d、瑞舒伐他汀10mg/d口服以及对症支持治疗。当晚患者出现全身抽搐，伴双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫和意识丧失，抽搐持续约1min后停止，意识逐渐转清醒。颅脑MRI+MRV见双侧额叶呈高信号，广泛静脉窦血栓形成（图3、图4）。图32017年7月9日MRV示上矢状窦、右侧横窦及乙状窦广泛静脉窦血栓形成（箭头所示）图42017年7月9日MRI示双侧额顶叶中线旁脑实质肿胀（箭头所示）腰穿脑脊液压力350mmH2O，颜色清亮，Pandy试验阳性，细胞总数1002×106/L，白细胞2×106/L，总蛋白544mg/L，余均正常。诊断为CVST。用低分子肝素钠5000U皮下注射，一天两次，病情逐日好转，3d后左侧肢体肌力恢复至3级，5d后恢复至5级。1周后加用华法林2.5mg/d口服，复查腰穿脑脊液压力为250mmH2O，颜色清亮，Pandy试验阳性，细胞总数2×106/L，白细胞1×106/L，总蛋白474mg/L，余均正常。2周后复查颅脑MRI+MRV见静脉窦血栓减少（图5、图6）。患者于2017年8月1日出院，出院后随访2月，病情无复发。图52017年7月22日MRV示上矢状窦、右侧横窦及乙状窦血栓形成较前好转（箭头所示）图62017年7月22日MRI示双侧额顶叶中线旁脑实质肿胀较前好转（箭头所示）2.讨论CVST好发于青年女性患者，可能与女性服用激素或避孕药物等因素有关，西方国家有1/3的育龄期女性患者服用过避孕药，约占所有CVST患者的1/2。CVST临床表现多样，头痛最常见，约70%～90%的患者存在头痛，约44%的患者可有癫痫发作，尤其是产褥期CVST患者癫痫发作率达76%，约40%～60%的患者可出现偏瘫和偏盲等神经功能缺损症状，部分危重患者可出现意识障碍、昏迷或死亡。本例患者以头痛和咳嗽等“感冒”症状起病，1周后突发左侧肢体偏瘫，颅脑CT平扫未见异常，疑似急性脑梗死，随后出现抽搐和意识障碍等表现，根据患者有服用雌孕激素史，机体存在血液高凝状态，高度怀疑CVST，及时做了颅脑MRV检查，最后证实为CVST。CVST可使局部脑组织静脉回流受阻而引起脑组织缺血缺氧，甚至坏死或出血，从而导致局灶性或全脑性神经功能缺损症状。本例患者先后出现了头痛、偏瘫、抽搐和意识障碍等症状，从整个病程表现来看，比较符合典型的CVST，但开始的表现却酷似急性脑梗死，造成误诊。CVST的检查主要有脑脊液和影像学检查，脑脊液压力增高常为CVST诊断提供重要线索，CT和MRI平扫由于其阳性率及特异性不高，容易误诊，故不是诊断CVST的可靠检查手段。当CT及MRI平扫正常而脑脊液压力增高，应高度怀疑CVST，需及时做MRV检查。MRV检查可直接发现静脉窦充盈缺损或流空影。有文献报道MRI联合MRV检查阳性率达90%。因此，常作为CVST的首选检查方法。CVST的治疗主要包括病因和抗凝治疗，目前国内外公认CVST的一线治疗是抗凝治疗，对于无禁忌证的患者，应尽早抗凝，本例按此方案治疗效果较好。通过这个病例提醒我们，对于育龄妇女，有服用避孕药物史，无脑血管危险因素，出现头痛、偏瘫和抽搐等症状，颅脑CT或MRI平扫未见异常，或治疗效果差，应高度警惕CVST可能，尽早做颅脑MRV检查，早确诊，早治疗，从而改善预后。神经内科一例看似脑梗死的病例分析专题报告病例摘要病史概述80岁男性，主因“双下肢无力2天、尿潴留5小时”入院。患者无明显诱因发病，表现为2天内进行性双下肢无力致完全瘫痪，尿潴留5小时，既往有“急性脑梗死”病史，遗留有面瘫及左侧肢体活动不灵活。有“高血压3级、糖尿病、冠心病、前列腺增生、带状疱疹”病史。体格检查血压130/70mmHg，神志清晰，语言清晰，粗测视力减退、左侧明显，左眼闭合不全，左眼颞侧视野缺损、左眼球外展受限。左侧面部痛觉、温觉减退，左侧额纹、鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜。咽反射减弱，伸舌左偏。双上肢肌力5级，肌张力正常。双下肢肌力0级，肌张力减退。上腹壁反射减低，提睾反射正常。双下肢膝腱反射消失。双侧病理征阴性。胸部双乳头平面以下浅感觉消失，深感觉存在。双下肢无肌肉萎缩及肌纤维颤动。患者神经功能缺损程度：中度17分（左眼闭合不能4分+侧视运动受限2分+面轻瘫1分+下肢不能动6分+可坐不能站5分）；粗略估计NIHSS评分：中度5分（部分偏盲1分+双下肢无运动4分）；Essen卒中风险评分：7分（80岁、高血压、糖尿病、冠心病、既往卒中病史、颈动脉粥样硬化），属于高危人群。辅助检查血常规、肾功能、电解质、凝血功能均正常。总蛋白：52.1g/L，白蛋白：31.6g/L；空腹血糖：7.44mmol/L，餐后2小时血糖：10.0mmol/L；糖化血红蛋白：5.34%；脑钠肽（BNP）：541.3pg/mL。心电图：频发室性期前收缩。急诊行头颅磁共振弥散加权成像（DWI）：右侧枕叶脑室后角新发急性期脑梗死。颈部血管彩超检查：双侧颈总动脉硬化斑块形成，椎动脉血流流速增快。头颅磁共振血管造影（MRA）检查：双侧大脑中动脉M1段、左侧大脑后动脉P1段多发局限性狭窄，右侧大脑中动脉远端稀疏。入院诊断：脑梗死（急性枕叶脑室后角）；脊髓血管病？；2型糖尿病；高血压3级（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，频发室性期前收缩，心功能Ⅱ级；脑梗死后遗症；尿潴留。治疗过程入院后给予抗凝、抗氧自由基、改善微循环、抗血小板聚集、稳定斑块、降糖等对症治疗。患者双下肢肌无力无改善，且出现深感觉消失。入院后第3天查腰穿，脑脊液常规和生化检查：外观无色透明，红细胞计数1×10^6/L､，有核细胞计数2×10^6/L，潘氏蛋白定性弱阳性，葡萄糖4.2mmol/L，乳酸脱氢酶31U/L，氯129.3mmol/L，腺苷脱氢酶0.91U/L，脑脊液蛋白69.2mg/dl。头颅核磁共振成像（MRI）：右侧侧脑室三角区旁脑梗死（亚急性）、桥脑陈旧性病变。腰椎MRI：腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘膨出、变性，腰2椎体陈旧性压缩性骨折，腰椎骨质增生，腰3椎体许莫氏结节。胸椎MRI（图1）：胸7/8、8/9椎间盘膨出、变性，胸4～5水平脊髓小片状异常信号，急性脱髓鞘病变？胸4～5脊髓薄层扫描示：考虑胸7椎体血管瘤，胸10/11水平黄韧带稍肥厚，胸椎骨质增生，胸9椎体许莫氏结节形成。图1

治疗前胸4～5水平脊髓肿胀结合磁共振及脑脊液检查考虑脊髓炎">急性脊髓炎，给予激素冲击治疗：注射用甲波尼龙琥珀酸钠500mg静滴，1次/d；营养神经：维生素B1注射液100mg，1次/d；甲钴胺注射液500μg，1次/d，肌肉注射；改善微循环：前列地尔10μg，静滴，1次/d。上述治疗后2周复查脊髓MRI见脊髓肿胀减轻（图2），接着给予针灸、理疗、肢体康复等综合治疗，于发病后1月时患者浅感觉恢复，减退平面逐渐下移，肌力恢复到1级，肌张力较前略增高，深感觉仍消失。图2

治疗后复查见脊髓肿胀减轻出院诊断：急性脊髓炎、急性脑梗死。发病后1月、3月､、6月、1年随访评估肢体肌力无明显恢复，深、浅感觉存在。病例讨论急性脊髓炎多见于青壮年，老年患者少见。发病前1～2周常有上呼吸道感染、消化道感染症状，或有预防接种史。急性起病，大多在数小时或数日内出现受累平面以下运动障碍、感觉缺失及膀胱、直肠括约肌功能障碍。以胸段脊髓炎最为常见，尤其是胸3～5节段。急性脊髓炎的脑脊液检查表现压力正常，外观无色透明，细胞数和蛋白含量正常或轻度增高，以淋巴细胞为主，糖、氯化物正常。MRI检查常表现为病变脊髓内多发片状或较弥散的T2高信号，强度不均，可有融合。据文献报道，脊髓病变长度不能用于评估患者病情严重程度及预后。该患者为高龄男性，追问病史发病前有受凉史，急性起病后出现横贯性下肢完全迟缓性瘫痪，胸4～5平面以下浅感觉消失，随着病程进展出现尿潴留以及深感觉障碍。根据患者病史、脊髓MRI检查及脑脊液检查符合急性脊髓炎改变。在该患者诊断过程中，首先因患者为高龄男性，合并高血压、糖尿病、冠心病，既往明确的急性脑梗死病史，卒中风险评估属于高危，再发急性脑血管病的概率高；且入院时查体发现多根颅神经损害以及近期出现的视野缺损，与既往脑梗死后遗症状不符，考虑存在新发脑血管病，急查头颅DWI发现小范围新发梗死灶，明确存在急性脑梗死；同时因该患者主要症状不符合脑血管病的定位体征，随即行脊髓MRI检查以及化验脑脊液明确脊髓病变。其次，因患者发病初期下肢深感觉保留，结合年龄、病史和影像学检查，不排除脊髓前动脉综合征（anteriorspinalarterysyndrome，ASAS），也称为Beck综合征，表现为病变水平以下中枢性瘫痪、分离性感觉障碍和直肠、膀胱功能障碍，考虑该患者急性脊髓炎发生后影响了脊髓前脚动脉血供。急性脊髓炎预后与病情严重程度有关。无严重并发症者通常3～6月可恢复至生活自理，合并症可影响预后或延长病程。该患者为80岁老年患者，合并基础疾病多，尽管给予及时治疗，但肢体肌力无明显恢复，仍留置尿管，提示老年患者预后明显不如年轻患者，亦提示我们在老年患者同样可有急性脊髓炎的发生，且因是脑卒中高发病阶段，给诊疗过程带来复杂性。神经内科腰椎管狭窄症术后大面积脑梗死病例分析专题报告1.临床资料脑梗死是围术期严重的神经系统并发症，发病率低，但致死率、致残率高。本文回顾2015年我科一例腰椎手术患者术后发生脑梗死的诊治经过，分析原因，探讨预防措施。病例资料：患者，男，63岁，主因腰痛10年余，加重伴右下肢疼痛5d入院。患者10年前劳累后出现腰部疼痛，休息后疼痛逐渐缓解。此后腰部疼痛反复出现，时轻时重。5d前劳累后腰痛明显加重，并伴有右下肢疼痛，行走受限。在门诊查腰椎MRI，结果显示腰3、4，腰4、5椎间盘膨出，双侧椎间隙狭窄。为手术治疗收入院。既往10年前因头晕住院治疗，诊断为脑梗死、高血压病，痊愈出院。出院后间断口服降压药物。1年前因头晕再次住院治疗，头颅CT、MRI示双侧基底节区、脑干多发脑梗死。诊断为脑梗死、高血压病，2型糖尿病、痊愈出院。出院后口服“尼群地平、格列齐特、阿卡波糖”治疗，在诊所检查，空腹血糖6～8mmoL/L，血压130～160/80～100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。入院查体：血压170/90mmHg，空腹血糖7.27mmoL/L。腰椎正侧动力位DR片示第3、4腰椎体向后移位，第2腰椎体轻度楔形改变。心脏彩色多普勒超声正常，心电图正常。入院诊断：腰椎管狭窄症，腰椎不稳，高血压病3级，极高危，2型糖尿病，陈旧性脑梗死。入院后口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg，1次/d，马来酸依那普利片10mg，2次/d，血压130～140/80～90mmHg。第3天行手术治疗，入手术室后血压200/110mmHg，停手术。入院后第7天，入手术室后血压170/110mmHg，含服硝苯地平片10mg，2h后血压控制在130～140/80～90mmHg，家属知情同意后行手术治疗。气管插管静脉复合麻醉下经后路行腰椎板减压、髓核摘除、钉棒内固定、椎间植骨融合术，手术顺利，术中出血1800ml，输去白细胞悬浮红细胞4U、冰冻血浆250ml，补液3200ml。手术结束10min麻醉清醒、拔管，血氧饱和度正常，血压140/80mmHg。手术结束35min患者安返病房，回病房后15min，患者突发意识丧失，自主呼吸停止。立即给予心肺复苏，气管插管呼吸机辅助呼吸。复苏15min后自主呼吸恢复，脱机，但患者仍处于昏迷状态，检查头颅CT，结果显示脑干、小脑蚓部、右侧小脑半球、右枕叶及右侧丘脑大面积密度减低影，中线居中，脑室对称。考虑患者并发后循环恶性脑梗死，给予静点甘露醇、依达拉奉、长春西汀等药物治疗。术后11h患者自主呼吸再次消失，给予呼吸机辅助呼吸，血压呈下降趋势，静脉滴注盐酸多巴胺维持血压。术后48h患者病情仍无改善，呈深昏迷状态，瞳孔散大固定，家属放弃治疗，自动出院。2.讨论急性缺血性脑卒中是目前第一大致残及第二大致死疾病。由于围术期特殊的病理生理状态，所患疾病、麻醉、制动、凝血系统的功能变化以及药物因素等均会导致脑卒中的发生，是脑卒中的高危时期。虽然围术期脑卒中并不是麻醉、手术的常见并发症，但是患者的病死率却高达4.8%～26.2%。伴随着社会老龄化，老年患者占比逐渐增加，手术风险还将会持续上升。本例63岁男性患者，在全身麻醉下行腰椎手术，术后1h出现严重的梗脑死，分析原因，主要应归结于以下几个方面：①术前有严重的心脑血管基础疾病。患者因高血压病、脑梗死2次住院治疗，1年前住院时发现已患有糖尿病。出院后缺乏正规的治疗和监测，多重因素长期作用导致动脉硬化持续进展。研究表明，颅内动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的主要病理基础。中国脑血管病一级预防指南2019版也明确指出，在可干预的危险因素当中，高血压是脑卒中最重要的危险因素，糖尿病是脑卒中的独立危险因素。国外研究也证实，高血压是脑卒中的最重要的危险因素，有强烈的、连续的、一致的、独立的相关性。②心血管病患者并发的焦虑和抑郁，在面临重大手术时更为明显，本例患者第一次入手术室后因血压过高，临时停手术，调整血压3d后第二次入手术室，血压再次出现明显增高，镇静、含服降压药物及心理疏导2h后血压才回落到正常范围内。诱导麻醉、插管过程中会出现低血压期，麻醉结束拔管时患者呛咳反应又使血压骤升。血流动力学的大幅度改变为脑梗死的发生提供了条件。③手术创伤和组织损伤，激活了组织因子和凝血因子，使全身处于高凝状态。同时，术前禁食水十余小时，也加重了高凝状态。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018版指出，静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施。但是近期（3个月）有颅内或椎管内手术属于溶栓治疗的禁忌证，椎管内出血可引起脊髓压迫，导致严重的并发症。所幸的是指南将近2周内有其他大型外科手术列入溶栓相对禁忌证，可权衡风险、谨慎考虑。围手术期脑梗死治疗棘手、溶栓率低还表现在早期极易漏诊，错过溶栓治疗的时间窗。术后石膏固定、水电解质紊乱以及麻醉反应等均影响脑梗死的观察和判断。按照预防第一的原则，笔