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糖尿病概述——糖尿病知识基础篇1目录糖尿病的诊断糖尿病的治疗口服药-胰岛素认识各种胰岛素正确注射胰岛素糖尿病低血糖处理2糖代谢状态分类中国2型糖尿病防治指南（2013版）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1~<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8~<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1WHO1999注：IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）6.17.07.811.1NGRDMDMIFGIGT空腹血糖mmol/L糖负荷后2h血糖mmol/L32型糖尿病胰岛素分泌缺陷正常人胰岛素分泌的生理模式基础分泌+餐时分泌早期分泌相—有效抑制餐后血糖吸收后餐前胰岛素恢复至基线2型糖尿病患者胰岛素分泌的病理特点早期分泌相减弱/消失分泌峰值减弱/延迟吸收后餐前胰岛素不能恢复至基线正常人2型DM41型和2型糖尿病的鉴别1型2型发病年龄儿童、青少年成年，中老年起病急性起病缓慢起病临床特点三多一少症状明显（多饮、多食、多尿、体重减轻）三多一少症状不明显肥胖糖尿病家族史酮症有自发倾向诱因下可发生C肽低/缺乏正常/升高自身免疫抗体（ICA

GAD

IA-2A）阳性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素合并其他自身免疫性疾病多见少见中国2型糖尿病防治指南（2013版）5糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起糖尿病病因学分型可分为：1型糖尿病、2型糖尿病，特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病糖尿病的诊断标准，伴有症状者符合以下任意一项者即诊断成立：空腹血浆葡萄糖FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)口服葡萄糖耐量试验中，2hPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)无症状者需另日重复测定以明确诊断6糖尿病高危人群筛查方法及频率：方法推荐采用OGTT（同时检查空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。如检测OGTT有困难，可筛查空腹血糖。但是仅筛查空腹血糖，会有漏诊可能性。如OGTT结果正常，3年后应重复检查。年龄≥

40岁有糖调节受损史超重（BMI≥24kg/m2)或肥胖（BMI≥28kg/m2)和（或）中心性肥胖（腰围男性≥90cm;女性≥85cm）静坐生活方式一级亲属中有2型糖尿病家族史有巨大儿生产史、妊娠期糖尿病史的妇女高血压血脂异常动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者

有一过性类固醇糖尿病史PCOS长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗中国2型糖尿病防治指南（2013版）无自觉症状高血糖患者的检出7糖尿病初诊时的病史和检查病史：初诊时要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状，了解糖尿病的家族史。对已在他处诊断的糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况。体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动。化验检查：空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、肝肾功能及尿常规。特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿白蛋白排出率。8中国2型糖尿病防治指南基层版高血糖检查方法血浆血糖包括空腹血糖、餐后血糖和随机血糖。是诊断糖尿病的依据。指血血糖用便携式血糖仪测定，可以方便快捷地监测患者的血糖水平，为临床诊断和治疗提供初步依据。尿糖尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，优点是简单、快速和价廉，但不能作为诊断依据，因为测定结果受到患者肾糖阈的影响。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）OGTT试验多用于可疑糖尿病患者，在血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准时，为明确是否患有糖尿病，可以做OGTT试验。中国2型糖尿病防治指南基层版9血浆血糖检测方法为保证血糖测定的准确性，标本采集时注意以下几点：如查空腹血糖，需过夜空腹至少8小时。抽血前一天不吃过于油腻或高蛋白食物，避免大量饮酒。血标本尽快送检，长时间放置血糖值会降低。应激性高血糖应该在应激情况消除后复查血糖。10中国2型糖尿病防治指南基层版指血血糖检测方法用便携式血糖仪测定，步骤和注意事项如下：（1）对患者解释目的、方法，取得患者配合。（2）确认进食状态（空腹、餐后2小时或随机），协助患者清洁双手，取合适体位，选择采血部位。（3）根据手指皮肤的厚度调整采血针穿刺长度。（4）75%的酒精消毒皮肤，待其完全干燥。（5）血糖仪和试纸要匹配。11中国2型糖尿病防治指南基层版指血血糖检测方法用便携式血糖仪测定，步骤和注意事项如下：（6）采血时忌用力挤压采血部位。（7）及时读取血糖仪屏幕上显示的血糖测试结果。（8）按压穿刺部位1～2分钟。将使用过的采血针、试纸条分别放入利器盒和弯盘内。（9）注意事项：忌过度的按摩取血部位，会挤出组织液，使血糖测定的值偏低。取血量不足也会导致测定结果的不准确。试纸条应保存在干燥阴凉的地方，其最适温度大致为1℃～40℃，每次取出试纸条时注意不要触碰试纸条的测试区，注意其有效期。12中国2型糖尿病防治指南基层版糖尿病并发症累及全身糖尿病糖尿病患者65%的死亡由心血管疾病引起，增加心血管疾病的死亡率2-4倍1糖尿病是20-74岁成年人失明最主要的原因3糖尿病是终末期肾病最主要的病因2超过6成的非创伤性下肢截肢见于糖尿病患者，增加截肢发生率10倍1.AnjaliDDeshpandeetal.PhysTher.Nov2008;88(11):1254–1264.2.MolitchME,DeFronzoRA,FranzMJ,etal.DiabetesCare.2004;27(suppl1):S79-S83.3.FongDS,AielloL,GardnerTW,etal.DiabetesCare.2004;27(suppl1):S84-S87.13糖尿病慢性并发症糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足糖尿病心脑血管病变糖尿病昏迷低血糖高血糖危象14糖尿病管理的五驾马车饮食治疗运动锻炼糖尿病教育自我监测药物治疗15糖尿病综合管理的“五驾马车”教育是核心监测是保障饮食是基础运动是手段药物是武器达标是关键健康新7点及时预防并发症心理健康教育是核心监测是保障饮食是基础运动是手段药物是武器达标是关键糖尿病教育目标：患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的基本自我管理能力教育形式规律课程:教育护士+团队管理(医生/护士/营养师)教育内容糖尿病的自然进程糖尿病的临床表现DM的危害及如何防止并发症个体化治疗目标个体化运动方式干预及饮食计划规律的运动和运动处方教育内容饮食，运动，口服药物，胰岛素治疗及规范的胰岛素注射自我血糖（SMBG）检测及尿糖检测SMBG，尿糖检测及以雕塑注射等具体操作技巧口腔，足部及皮肤护理的具体技巧特殊情况应对措施DM妇女受孕必须做到有计划且全程监护糖尿病患者的社会心理适应19中国2型糖尿病防治指南（2013版）口服降糖药的分类类别代表药物双胍类二甲双胍磺脲类格列美脲，格列齐特格列奈类瑞格列奈，那格列奈α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖噻唑烷二酮类吡格列酮，罗格列酮二肽基肽酶抑制剂

利格列汀，西格列汀基本原则：针对2型糖尿病的基本病理生理改变

---胰岛素抵抗

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胰岛素分泌受损20中国2型糖尿病防治指南（2013版）历史上第一位

接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射----注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁LeonardThompsonTedRyder

--首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁胰岛素治疗前胰岛素治疗后超短效：Aspart（诺和锐）Lispro（优泌乐）

短效胰岛素R-Insulin：动物、诺和灵R、优泌林R

中效胰岛素NPH：动物、诺和灵N、优泌林N

预混胰岛素：诺和灵30R，诺和灵50R，优泌林70/30

长效胰岛素锌悬浊液：PZI（动物）长效人胰岛素类似物：Detemir，Glargin胰岛素按作用时间分类注射时间的选择

速效胰岛素:餐前立即注射短效胰岛素:餐前15~30分钟注射中效胰岛素:晚睡前或餐前1小时注射

预混胰岛素:餐前30分钟注射

胰岛素与饮食的配合中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范2011版忘记注射胰岛素该如何处理中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范2011版常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效人胰岛素15-60min2-4h5-8h速效胰岛素类似物(赖脯胰岛素)15min30-70min2-5h(门冬胰岛素)10-15min1-2h4-6h中效人胰岛素2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2-3h------~30h(地特胰岛素)3-4h3-14h~24h预混人胰岛素0.5h2-12h14-24h预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）10-20min1-4h14-24h

（预混赖脯胰岛素25）15min30-70min16-24h

（预混赖脯胰岛素50）15min30-70min16-24h

31胰岛素治疗的不良反应低血糖反应定义：血浆葡萄糖浓度≤3.9mmol/L*,伴或不伴有低血糖症状严重低血糖－需旁人帮助，常伴意识障碍体重增加胰岛素性水肿过敏反应：大多由于制剂中含有杂质所致，表现为注射部位瘙痒或荨麻疹等脂肪营养不良：注射部位皮下脂肪萎缩或增生《内科学》第八版，P749

32对于2型糖尿病患者而言，尽早启动胰岛素治疗的意义减轻胰岛B细胞的负荷尽快纠正高血糖状态迅速解除高糖毒性改善胰岛素抵抗保护甚至逆转残存B细胞功能成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识.药品评价2012;9(1):42-44.33胰岛素适应症1型糖尿病2型糖尿病有以下情况：口服降糖药控制不佳糖尿病急，慢性并发症进展期或发作期肝、肾功能不全在病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时；新发的与1型糖尿病难鉴别的消瘦患者血糖较高的初发2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到控制合并感染、创伤、大手术等应激状态妊娠糖尿病或糖尿病妊娠各种继发性糖尿病中国1型糖尿病治疗指南（2012版）中国2型糖尿病防治指南（2013版）34胰岛素治疗方案的选择每日一次（基础/预混胰岛素）：联合口服降糖药治疗适用于口服降糖药治疗但血糖控制不达标的2型糖尿病患者每日两次（预混）：常用治疗适用于每日剂量较大，不适宜口服药的2型糖尿病患者每日三次（预混）、四次（餐时+基础）：强化治疗适用于1型糖尿病患者或常规治疗血糖控制不达标的2型糖尿病患者适用于住院或围手术期或有应激状态的糖尿病患者妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠患者静脉滴注：适用于糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高血糖高渗性综合征等）胰岛素泵：适用于血糖波动大、频发低血糖，要求提高生活质量的糖尿病患者35胰岛素替代治疗

适应症

-----内生胰岛功能极差-----口服药治疗无效/禁忌症要求-----符合生理模式40单位/日

基础+餐前大剂量基础：1单位/小时，约24单位/日餐前大剂量：6~8单位/餐前

2型糖尿病患者可合用胰岛素增敏剂或α糖苷酶抑制剂每天两次注射两次预混（70/30、50/50）早餐前：用总量的2/3晚餐前：用总量的1/3每日4次注射方法：早餐前R午餐前R晚餐前R睡前NPH为目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗适用——大多数1型糖尿病需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者每日5次或更多次注射：胰岛素泵治疗（CSII）规范胰岛素注射9步骤

(以胰岛素笔为例）中国糖尿病药物注射技术指南（2011年版）37胰岛素注射部位的选择注射胰岛素最合适的部位腹部在距肚脐3－5公分的两侧的一个手掌距离内注射，越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层大腿外侧只能在大腿的前外侧进行注射,大腿内侧有较多的血管和神经分布上臂外侧臀部外上侧

不同胰岛素的最佳注射部位餐时注射的短效胰岛素等，最好选择腹部（应避免以脐部为圆心，半径2.5cm的圆形区域内注射）希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿。39中国糖尿病药物注射技术指南（2011年版）腹部

身体吸收胰岛素最快的部位是腹部短效胰岛素应首选腹部进行注射腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险捏起腹部皮肤最容易最不适合自我注射的部位是手臂(5mm针头可解决这一问题)臀部适合注射中长效胰岛素臀部的皮下层较厚无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险大腿避开大腿内侧注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型注射笔针头胰岛素注射部位的选择手臂皮下组织较薄,易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤建议使用超细超短型注射笔针头(5mm)或由医护人员及家人协助注射对短效胰岛素或与中效混合搭配使用最适合的注射部位为腹部对中长效胰岛素(例如睡前注射的中效胰岛素)最适合的注射部位臀部或大腿胰岛素注射部位的选择每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者推荐方法：不仅需要视诊而且需要触诊。正常皮肤能被紧紧的捏在一起，而发生皮肤硬结的皮肤却不能（见右图）判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射返回注射前检查注射部位注射部位的左右轮换左边一周，右边一周，部位对称轮换一次左边，一次右边，部位对称轮换胰岛素注射部位的轮换注射点与注射点之间，距离至少2-3cm同一注射部位内的区域轮换应从上次的注射点移开约至少2-3cm的距离进行下一次注射，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点胰岛素注射部位的轮换45BD31G×5mm胰岛素注射笔针头操作6步骤不规范注射－针头重复使用的弊端(1)注射疼痛 会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血，擦伤，增加了患者注射的疼痛感针头折断 多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果针管堵塞

使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶，阻塞针管，阻碍下一次注射（高倍电子显微镜下的针头形状）新的针头重复使用后的针头47使用前使用一次

使用两次使用六次针头重复使用

——安全吗？导致皮下脂肪增生和硬块使用早期的、纯度较低的胰岛素制剂未采用正确的注射部位的轮换模式未注射区域较小、反复注射在同一部位重复使用针头／胰岛素注射器

下腹部皮下脂肪增生上腹部皮下脂肪增生腹部两侧皮下脂肪增生不规范注射－针头重复使用的弊端(2)注射漏液温度降低时胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡导致注射时间的延长产生漏液现象药液流失温度升高时胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏浪费胰岛素改变混合胰岛素的浓度导致胰岛素剂量不准确

不规范注射－针头重复使用的弊端(3)患者需注意的问题雾样变稠变色结晶优泌林·优伴值得信赖胰岛素保存的方法

未开瓶的胰岛素在冰箱内(2˚~8℃)保存有效期之内开瓶的胰岛素在冰箱内(2˚~8℃)保存三个月开瓶的胰岛素在室温下(≤25℃)保存一个月避免过冷或过热

胰岛素专用注射器优点价格便宜能够按需混合胰岛素缺点使用时需抽取胰岛素携带和注射较为不便52中国糖尿病药物注射技术指南（2011年版）可重复使用的诺和笔

一次性来得时笔诺和笔(NovoPen)

诺和笔®

3注射推键①笔帽③笔芯架②机械装置剂量选择环剂量显示窗回弹装置检查窗刻度活塞杆诺和笔芯橡皮膜颜色代码帽色带玻璃珠橡皮活塞优伴II

-操作简便，易教易学57笔身：防滑树脂，粗细适当，手指固定槽，较轻便两侧开窗，透明笔芯架螺旋推杆：伸缩自如，装入笔芯后齿轮咬合读数：10个单位以下每1个单位的读数均显示放大的剂量显示窗调节：支持剂量回调，不浪费胰岛素诺和笔3：不能伸缩自如诺和笔3：只显示奇数读数显示没有放大的剂量显示窗诺和笔3：不可以回调诺和笔3：较细，金属笔身，没有手指固定槽，较重诺和笔3：黑色笔芯架，不易观察剂型和有效期585.正确的注射技术——捏皮捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同提起捏皮注射的最佳步骤为：捏起皮肤形成皮褶和皮褶表面呈90°进针缓慢推注胰岛素针头在皮肤内停留至少10秒钟拔出针头松开皮褶60中国糖尿病药物注射技术指南（2011年版）正确的注射技术——注射角度为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以45°角进行注射，以增