2型糖尿病该怎么控制

2型糖尿病

我们该怎么控制？

天津医科大学第二医院郑少雄内容提要糖尿病的诊断误区-糖尿病的流行状况和发病原因糖尿病的治疗现状我们该怎么控制糖尿病糖尿病的诊断误区-什么是糖尿病？？如何发现你的糖尿病？有多少糖尿病会被漏诊？什么是糖尿病

尿里有糖才叫糖尿病吗？尿糖测定不再是是糖尿病的诊断条件慢性高血糖是糖尿病的主要诊断依据糖尿病的诊断标准-空腹血糖空腹血糖（静脉血）为标准：正常正常人人空腹高血糖糖尿病7.0mmol/L6.1mmol/L正常人空腹高血糖糖尿病5.6mmol/L糖尿病前期没有糖尿病的症状者，需要在另一天重复测定糖尿病的诊断标准-餐后2小时血糖餐后2小时血糖（静脉血）为标准：口服75克葡萄糖后2小时血糖正常人

NGT人糖耐量低减IGT糖尿病DM7.8mmol/L11.1mmol/L糖尿病前期没有糖尿病的症状者，需要在另一天重复测定糖尿病的诊断标准-随机血糖有糖尿病的症状（三多一少）随机抽取静脉血糖≥11.1mmol/l，就可以诊断正常人人糖尿病11.1mmol/L糖尿病的诊断—图解糖尿病--单纯性空腹高血糖CH糖尿病前期-单纯性空腹血糖受损IFG+IGT糖尿病-单纯餐后高血糖糖尿病前期—单纯糖耐量低减正常人群空腹血糖

餐后2小时血糖7.06.17.811.1mmol/l空腹和餐后血糖都高的糖尿病5.6OGTTOGTTFPGADAFPGADA020406080100糖尿病糖耐量低减空腹血糖受损正常人群

急诊入院

选择性诊疗空腹血糖正常不能否定糖尿病的存在%

6%4%20%18%11%6%欧洲心脏学会（EHS）

对于糖尿病和心脏结论有2/3

的冠心病患者合并葡萄糖调节异常或糖尿病单做空腹血糖

会漏诊2/3

高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群，应该常规接受OGTT（葡萄糖耐量试验）

检测进餐后高血糖水平与生存率负相关TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–18902004ESC，Munich糖尿病的诊断误区之一什么是糖尿病？？如何发现你的糖尿病？有多少糖尿病会被漏诊？YangW,etal.NEnglJMed362:1090-1101March25,2010单纯空腹血糖升高单纯餐后血糖升高空腹和餐后血糖均升高男性女性中国2型糖尿病特点之二：

<20％新诊断的中国患者为单纯空腹血糖升高

如何发现你的糖尿病？高危人群：40岁以上；有糖尿病家族史；

有肥胖、高血压和血脂异常

糖尿病前期人群

每年监测空腹、餐后血糖，

必要时葡萄糖耐量试验

测定糖化血红蛋白

如何发现你的糖尿病？有三多一少的临床症状者

空腹血糖

葡萄糖奶量试验

胰岛素、C肽释放试验

24小时尿微量蛋白测定糖尿病的诊断误区-什么是糖尿病？？如何发现你的糖尿病？有多少糖尿病会被漏诊？16美国1型和2型糖尿病患病率—

在发达的美国，未被诊断的糖尿病高达29.8%所有糖尿病患者中，90-95%的患者为2型糖尿病；5-10%为1型糖30尿病-糖尿病前期:

5400万1型糖尿病:

占总数的5%到10%已被诊断的:

1460万2型糖尿病:

占总数的90%-95%未被诊断的:

620万CDC.Availableat:/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2005.pdf.Accessed14January2009.17中国：1型和2型糖尿病的患病率：

未被诊断糖尿病高达58.75%！！糖尿病前期的患病率为15.5%，糖尿病的患病率为9.7%(包括1型及2型糖尿病)1*其中1型糖尿病<5%2-糖尿病前期:

14820万1型糖尿病:

占总数5%左右*未被诊断的:

5429万糖尿病:

9240万已被诊断的:

3811万*根据国际数据推测，中国糖尿病患病率数据来源于≥20岁的成年人，所以缺少1型糖尿病的患病率具体数据1.YangW,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.;2.2010中国2型糖尿病治疗指南p2在中国，未被诊断的2型糖尿病近59%的2型糖尿病没有被及时诊断—高达5429万我们身旁会有多少这样的患者？糖尿病前期数目惊人，我国将近1.5亿，这些人更容易进展为糖尿病我们当中谁在糖尿病前期？内容提要糖尿病的诊断误区-糖尿病的流行趋势和发病原因糖尿病的治疗现状我们该怎么控制糖尿病2011世界范围内糖尿病的患病率

成人患病率为8.3%

并且这一数字仍在上升2欧洲32011:5280万2030:6420万中东及北非32011:3260万2030:5970万东南亚32011:7140万2030:1.2亿南美及中美32011:2510万2030:3990万非洲32011:14.7million2030:28.0million西太平洋32011:1亿3190万2030:1亿8790万到2030年估计全球糖尿病患病率为9.9%1北美32011:3770万2030:5120万1.IDF./diabetesatlas/5e/foreword.Accessed18/03/2012..2.IDF./diabetesatlas/5e/diabetes.Accessed18/03/2012..3.IDF./diabetesatlas/5e/regional-overviews.Accessed18/03/2012..患病率(%)诊断标准兰州会议标准WHO1985WHO1985WHO1999WHO1999调查规模30万21万4.3万10万4.6万年龄范围全人群25-64岁20-74岁≥18岁≥20岁患病率0.67%2.28%3.12%城市4.5%农村1.8%

9.7%男性10.6%女性8.8%中国糖尿病患病率跃居世界第一(不是患病率，是患病人数）DiabetesAtlas,Fourthedition©InternationalDiabetesFederation,2009;中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志2008;24:2a:1-22.YangWY,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.;2010中国2型糖尿病治疗指南:p12,downloadedfrom/x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdf中国糖尿病患病率屡创新高5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势调查年份糖尿病发病率%*仅行空腹血糖筛查中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站/page.jsp?id=159.70%1.00%2.51%4.50%3.10%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%1980199419962000-2001*2007-20081998ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,1990,1998,2006(*BMI30,orabout30lbs.overweightfor5’4”person)20061990NoData<10%10%–14%

15%–19%20%–24%25%–29%≥30%

肥胖-驱动糖尿病的流行—美国资料糖尿病的根源：胰岛β细胞功能逐渐衰退β细胞诊断时已经丧失50%的β细胞功能β细胞功能糖尿病诊断的时间（年）诊断前β细胞功能推算-1280-6-10-8-4-2246100%50%0胰岛β细胞分泌胰岛素增加胰岛素分泌减少肝脏、肌肉、脂肪等组织对葡萄糖的摄取和利用增加胰岛素血糖保持血糖的动态平衡血糖下降从表象到根源：胰岛素的作用很重要正常人血糖升高随着病程延长，胰岛β细胞功能逐渐减退，

并发症相继出现62（岁）68676566632型糖尿病未控制状态下的自然进程图6164605958进展结局启动β细胞功能血管病变血糖StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b)心脑血管病变肾病、视网膜病变所以，糖尿病的治疗要关注病因、立足长远高血糖胰岛β细胞功能的下降内容提要糖尿病的诊断误区-糖尿病的流行趋势和发病原因糖尿病的治疗现状我们该怎么控制糖尿病中国糖尿病并发症发病率持续升高，

而血糖控制率仍较低2006年调查了中国30家三甲医院专科糖尿病中心（N=2702）PanC,etal.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45057.5102.5患者比例（%）血肌酐>177μmol/L2.97眼病接受光凝治疗2.055.281.696.11严重糖尿病眼病1998年2006年2.812.55.2111.88卒中*****P<0.01糖尿病死亡率逐年增加SobelBE,etal.Circ.2003;107:636-642.(CDC,PMD).-50-40-30-20-10010203040501980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998糖尿病死亡率癌症死亡率全因死亡率主要心血管疾病死亡率年自1979年年龄校正的死亡率改变(%)内容提要糖尿病的诊断误区-糖尿病的流行状况，发病原因糖尿病的治疗现状我们该怎么控制糖尿病我们该怎么控制糖尿病怎么看糖尿病怎么对待糖尿病选择那些治疗方案你知道吗？新诊断2型糖尿病患者

已存在心脑血管病变，至少占18%UKPDS8:Diabetologia.1991;34.国外大型糖尿病研究表明：新诊断2型糖尿病患者已存在心脑血管病变发生率心脑血管病—是糖尿病的大血管并发症脑血管疾病冠心病糖尿病引发80%的糖尿病患者最终死于心脑血管疾病中国2型糖尿病防治指南（2010年版）微血管并发症：会累及你的眼、肾和神经

20%-40%出现视网膜病变，其中8%会失明中国2型糖尿病防治指南（2010年版）34.7%出现糖尿病肾病糖尿病微血管并发症常累及视网膜、肾脏以及神经中的微小血管最常见的是糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病2型糖尿病患者中：反过来说：77%冠心病患者存在高血糖血糖异常包括：糖尿病前期、新诊断的糖尿病和已知的糖尿病Hu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-9.2006年我国心脏调查结果77%的卒中患者合并高血糖血糖异常包括：糖尿病前期、新诊断的糖尿病和已知的糖尿病IveyFM,etal.CerebrovascDis2006;22:368–371.美国慢性卒中血糖异常流行病学研究糖尿病与心脑血管疾病有共同的患病土壤缺乏运动，心理压力，等糖尿病心脑血管疾病超重和肥胖血脂异常高血压吸烟高血糖UKPDS35,BMJ2000;321.

非常确定的是：降糖可以获益

糖化血红蛋白每降低1％，可使下列并发症下降：截肢／致命外周血管病微血管并发症糖尿病相关性死亡心肌梗死卒中(中风等)我们该怎么控制糖尿病怎么看糖尿病怎么对待糖尿病选择那些治疗方案怎么对待糖尿病？得了糖尿病可怕吗？--可怕！如果你不拿自己的糖尿病当回事

--不可怕！如果你认真对待糖尿病的话！！！糖尿病足-糖尿病冰山一角-这可怕吗？腹型肥胖最可怕内脏脂肪过度堆积损害胰岛β细胞的分泌功能增加胰岛素抵抗与心血管风险紧密相关腹型肥胖又称中心型肥胖脂肪在腹部的特别堆积，即内脏脂肪的堆积表现为腰围增加体重降低10kg死亡风险降低20%～25%血压（收缩压/舒张压）降低10/20mmHg心绞痛症状减少91%，运动耐量增加33%甘油三酯降低30%糖尿病患者：空腹血糖降低30%～50%糖尿病患者：糖化血红蛋白降低15%（相对）BritishMedicalBullitin1997;53(/content/53/2/307.full.pdf)降低体重=心血管疾病糖化血红蛋白（HbA1c）能反映近2～3个月内平均血糖水平，是医生调整方案的主要依据血糖达标记住7HbA1C7%空腹血糖3.9-7.2mmol/L非空腹血糖≤10.0mmol/L中国2型糖尿病防治指南（2010年版）体重达标记住241.中华流行病学杂志.2002;23(1).BMI分类＜18.5体重过低18.5～23.9正常体重24.0～27.9超重≥28肥胖反映超重与肥胖程度常用的指标是体重指数（BMI）BMI=体重（kg）／身高2（m2）我国的标准1：血脂达标：低的更低、高的更高高密度脂蛋白胆固醇HDL-C>>1.0mmol/L

男性1.3mmol/L

女性<低密度脂蛋白胆固醇LDL-C2.6mmol/L

未合并冠心病者2.07mmol/L

合并冠心病者<中国2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病微血管并发症严重时可导致失明、尿毒症等

Tightbloodpressurecontrolandriskofmacrovascularandmicrovascularcomplicationsintype2diabetes:UKPDS38.UKProspectiveDiabetesStudyGroup[J].BMJ,1998,317(7160)微血管并发症-37%严格控制血压（<130/80mmHg）控制血压=微血管并发症我们该怎么控制糖尿病怎么看糖尿病怎么对待糖尿病选择那些治疗方案新型降糖药/治疗手段不断涌现…1960s1980s1990s2000年后1950s1970s第1代SUs甲磺丁脲氯磺丙脲苯乙双胍二甲双胍动物胰岛素优降糖半合成胰岛素第2代SUs基因重组人胰岛素格列奈类TZDs赖脯胰岛素胰岛素泵阿卡波糖格列美脲瑞格列奈曲格列酮罗格列酮吡格列酮门冬胰岛素门冬胰岛素Mix25门冬胰岛素Mix50甘精胰岛素地特胰岛素特充笔胰岛细胞移植代谢外科手术治疗待上市：艾塞那肽LARAlbiglutideLixisenatideSGLT-2抑制剂达格列净…

……

…艾塞那肽利拉鲁肽西格列汀维格列汀沙格列汀Linagliptin

Alogliptin趋势：疗效更好，更安全，更方便，

作用于发病机制，全面改善代谢

传统降糖药物不能直接保护胰岛β细胞功能促进胰岛素分泌磺脲类，格列奈类双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢双胍类延缓碳水化合物的吸收α糖苷酶抑制剂双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢降糖↑葡萄糖-细胞数量减少-细胞肥大胰岛素缺乏高胰高糖素血症–+↓葡萄糖摄取↑肝葡萄糖输出+-细胞功能失调-细胞功能失调UngerRH.Metabolism.1974;23:581.

2型糖尿病胰岛功能（

-，

-）失调L-细胞(回肠)高血糖素原

GLP-1[7–37]类高血糖素肽GLP-1[7–36NH2]类高血糖素肽K-细胞(空肠)ProGIP葡萄糖依赖性促胰岛素肽原GIP[1–42]葡萄糖依赖性促胰岛素肽GIP=glucose-dependentinsulinotropicpeptide;GLP-1=glucagon-likepeptide-1AdaptedfromDruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929–2940.进食后促进肠道合成并分泌

类高血糖素肽和葡萄糖依赖性的促胰岛素分泌肽54GLP-1具有更多针对T2DM病理生理的作用＊动物实验胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感食物摄入学习和记忆功能(动物实验)神经保护(动物实验)保护和功能改善Kieffer,Habener.EndocrRev1999;20:876–913.Flintetal.JClinInvest1998;101:515–20.Wettergrenetal.DigDisSci1993;38:665–73.Duringetal.NatMed2003;9:1173–9.Perryetal.JPharmacolExpTher2002;302:881–8.Perryetal.J.NeurosciRes2003;72:603–12.Boseetal.Diabetes2005;54:146–51.Kavianipouretal.Peptides2003;24:569–78.Thrainsdottiretal.DiabVascDisRes2004;1:40–3.Nikolaidis,etal.Circulation2004;109:962–5.Nystrometal.AmJPhysiolEndocrinolMetab2004;287:E1209–15.Nystrometal.RegulPept2005;125:173–7.GLP-1对胃肠道、心脏和中枢神经系统的作用有益心脏（心肌）增加葡萄糖摄取（非胰岛素机制）一氧化氮合成p38MAP激酶活性葡萄糖转运蛋白1（GLUT-1)易位激活抗凋亡激酶

保护血管内皮系统-一氧化氮依赖性血管舒张减少肿瘤坏死因子TNF-介导的由培养的内皮细胞分泌的PAI-1

保护--肾脏增加利尿排钠高血糖素类肽GLP-1GutzwillerJ-Petal.EndocrinolMetab2004;89:3055–61;ZhaoTetal;FurchgottRFandZwadakiJV.Nature1980;288:373–6;GolponHAetal.RegulPept2001;102:81–6;LiuHBetal.

ADA2006;GutzwillerJ-Petal.Digestion2006;73:142–50.;BoseAKetal.Diabetes2005;54:146–51推测GLP-1可能对心血管系统的作用新一类药物--肠促胰素为基础的治疗人GLP-1类似物利拉鲁肽-诺和力艾塞那肽-百泌达

短效制剂-2/日

周制剂-1/周GLP-1受体激动剂DPP-IV抑制剂：

西格列汀-捷诺维

维格列汀-佳维乐

沙格列汀-安立泽

阿格列汀利格列汀基于肠促胰素的治疗利拉鲁肽对人体具有多重直接的生理作用*动物试验Wettergrenetal.DigDisSci1993;38:665–73.Kieffer,etal.EndocrRev1999;20:876–913.Duringetal.NatMed2003;9:1173–9.Flintetal.JClinInvest1998;101:515–20.Perryetal.JPharmacolExpTher2002;302:881–8.Perryetal.JNeurosciRes2003;72:603–12.Boseetal.Diabetes2005;54:146–51.Kavianipouretal.Peptides2003;24:569–78.Thrainsdottiretal.DiabVascDisRes2004;1:40–3.Nikolaidisetal.Circulation2004;109:962–5.Nystrometal.AmJPhysiolEndocrinolMetab2004;287:E1209–15.Nystrometal.RegulPept2005;125:173–7.Druckeretal.ProcNatlAcadSciUSA1987;84:3434–8.Ørskovetal.Endocrinology1988;123:2009–13.Bulottaetal.JMolEndocrinol2002;29:347–60.Farillaetal.Endocrinology2003;144:5149–58.利拉鲁肽主要减少内脏脂肪

86%体重减的是脂肪组织(利拉鲁肽1.8mg)LEAD2substudy,originallypresentedasJendleetal.Diabetes2008;57(Suppl.1):A32.体内脂肪变化DEXA（双能X-线吸收仪）扫描-4-3-2-10123体内脂肪变化,kg(%)利拉鲁肽1.2mg+二甲双胍格列美脲+二甲双胍-1.6*(-1.1%*)-2.4*(-1.2%*)+1.1kg(+0.4%)利拉鲁肽1.8mg+二甲双胍内脏脂肪vs.皮下脂肪CT扫描-25-20-1550510-10内脏脂肪皮下脂肪体内脂肪变化百分比(%)-17.1-16.4-4.8