快速性心律失常急诊处理

快速心律失常的急诊处理

何泉重庆医科大学附属第一医院心内科卫生部心律失常介入培训基地卫生部冠心病介入培训基地

心律失常治疗的现代理念窄QRS波心动过速急诊处理房颤的急诊处理宽QRS波心动过速急诊处理控制心律失常控制疾病进展提高生活质量，改善生存率心律失常治疗的观念演变要考虑的问题：

-哪一种心律失常？

-血流动力学？

-器质性心脏病？

-心肌缺血或心功能不全？

-诱发因素？

-预后？

-是否需要治疗？

-如何治疗？处理的原则：

-基础疾病，诱发因素处理

-循征医学的证据

-指南的建议

-与具体患者的情况相结合

处理策略治疗方法预防心律失常的上游

-糖尿病

-高血压

-高脂血症针对心律失常的病理生理

-ARB/ACEI-Statins

-ßblocker抗心律失常药物

-Ⅱ类：改善预后

-Ⅲ类：对预后为中性作用

-Ⅳ类：负性肌力

-Ⅰ类：可能有害器械及手术

-电复律

-起搏器/ICD/CRT-导管射频消融心律失常治疗的现代理念窄QRS波心动过速急诊处理房颤的急诊处理宽QRS波心动过速急诊诊治窄QRS波心动过速--室上速AVRT\AVNRT\房速多数无器质性心脏病，预后良好，可并发心动过速心肌病药物不能根治导管消融术成功率近100%，无严重并发症，应作为反复发作者首选治疗阵发性室上速的心电图特征：1.快速整齐的窄QRS波群，频率160～220次/分2.不同类型其P’位置不同，但与QRS波关系固定。

P’波通常不能明视房室结折返性心动过速机制窦律房性早搏心动过速房室旁路示意图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路房室旁路折返示意图窄QRS波心动过速鉴别诊断流程图阵发性室上性心动过速的治疗兴奋迷走神经药物终止及预防发作：

-首选ATP、异搏定、硫氮唑酮

-胺碘酮、洋地黄、ß-阻滞剂超速抑制电复律根治：RFCA-AVNRT慢径消融

-AVRT旁路消融阵发性室上性心动过速的急诊处理-指南推荐心律失常治疗的现代理念窄QRS波心动过速急诊处理房颤/房扑的急诊处理宽QRS波心动过速急诊诊治心房颤动/心房扑动急诊处理评价

—血流动力学是否稳定

—是否有心功能受损

—有否预激综合征

—房颤/房扑是否在48小时内治疗方法

—控制心室率

—转复窦律

—抗凝治疗急性心房颤动处理-2005AHA心肺复苏指南建议血流动力学稳定---控制心室率（室率控制）血流动力学不稳定--转复房颤（节律控制）持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

无心衰、低血压及预激--静脉β-阻滞剂，钙拮抗剂心衰无预激--静脉洋地黄和胺碘酮心衰伴预激---静脉胺碘酮地高辛口服可有效地控制休息心室率，适用于心衰。血流动力学稳定--药物控制心室率控制心室率美托洛尔：2.5-5mg，缓慢静注。每15分钟可重复一次，直至总量15mg艾司洛尔0.5mg/kg静注，然后0.05mg/kg/min静滴，无效可逐渐增加，最大剂量0.3mg/kg/min维拉帕米：2.5－5mgiv，每15－30分钟可重复5－10mg,总量20mg地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5－15mg/h维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者胺碘酮使用方法与剂量的建议室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：

—静脉负荷，3～7mg/kg静注30-60min（不要快！）

—以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.2～1.8g/d）

2011ACCF/AHA/HRSFocusedUpdateontheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation需要转复血流动力学不稳定的房颤新发生的或阵发房颤合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心绞痛有症状的低血压急性心衰合并低血压或休克预激合并快速房颤2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

转复时血栓栓塞的预防超过48小时或时间不详，转复前抗凝治疗至少3周、后4周(INR2－3)48小时内血流动力学不稳定，直接电复律，不要因抗凝治疗耽误时间超过48小时但血流动力学不稳定需要立即转复，同时给予普通肝素（APTT1.5-2倍于正常），与择期转复一样，至少口服抗凝剂4周(INR2－3)。低分子量肝素皮下注射的支持资料有限转复方法比较药物转复电转复疗效稍差较好麻醉不需需要栓塞并发症相似相似抗凝指征相同相同在急性心衰时使用药物复律的疗效和安全性并不具优势，出现副作用的可能性较大，应尽量使用电复律药物转复AF

药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物多非利特口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC双异丙吡胺静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不应使用的药物地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA发作7天内的房颤药物转复转复房颤/房扑转复率31％－87％起效快，一般在1小时左右1mg/小时缓慢静注，无效15分钟后重复注意事项：除外QT延长、低钾不良反应：尖端扭转室速只可用于没有严重器质性心脏病，特别是没有心肌缺血和心衰的患者静脉使用1.5-3mg/kg，分次静注。600mg顿服需要严密监测血压和心电图伊布利特普罗帕酮房颤的转复—《胺碘酮使用方法与剂量的建议》

胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g静脉用量，5～7mg/kg静注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持续静脉滴注心律失常治疗的现代理念窄QRS波心动过速急诊处理房颤的急诊处理宽QRS波心动过速急诊处理宽QRS波心动过速的定义及分类定义：QRS时限>120ms，频率>100次/分的心动过速。分类：

-室性心动过速；

-室上性心动过速伴束支阻滞、差异性传导、旁路前传型AVRT-起搏器介导心动过速（PMT）。提示VT的指标右上象限电轴---------可靠房室分离---------可靠心室夺获或融合波---------可靠胸导联QRS波VT形态-------较可靠胸导联QRS波同向-------较可靠QRS波时限-------不可靠RR间期-------不可靠宽QRS波心动过速的鉴别流程-指南推荐WideQRSIrregularTachycardia:

AtrialFibrillationwithaccessorypathway–NotVT宽QRS波心动过速的鉴别—Brugada四步流程1.胸导联QRS波同向宽QRS波心动过速的鉴别--Brugada四步流程2.胸导联QRS波RS时限≧

100ms宽QRS波心动过速的鉴别--Brugada四步流程3.房室分离宽QRS波心动过速的鉴别-室房分离

体表心电图室房分离不明显时经食道心电图可确定。宽QRS波心动过速的鉴别-室房分离宽QRS波心动过速的鉴别--Brugada四步流程4.胸导联QRS波VT形态胸导室速图形-伪右束支阻滞形态胸导室速图形-伪左束支阻滞形态胸导室速图形-伪左束支阻滞形态宽QRS波心动过速的鉴别--Vereckei流程

Vi/Vt≦1aVR导联鉴别宽QRS波心动过速--流程三QRS起始呈R形或RS形-VTQRS主波呈负向，起始负向波降支有切迹--VT起始r或q波＞40ms--VT附带诊断条件：

-Vi/Vt≤1--VT-Vi/Vt＞1-SVT

注：notched降支顿挫，slow降支缓慢下降，rapid降支快速下降。

室性心律失常心电图分类室早非持续性室速持续性室速束支折返性室速双向性室速尖端扭转性室速(TDP)室扑室颤NonsustainedMonomorphicVTSustainedMonomorphicVTNonsustainedPolymorphicVTSustainedPolymorphicVTBundleBranchReentrantVT束支型室速：CLBBB束支型室速：CRBBBBundleBranchReentrantVTIdiopathicRightVTIdiopathicLeftVTTorsadesdePointes

(continuousleadIImonitorstrip)VentricularFlutterSpontaneousconversiontoNSR(12-leadECG)VFwithDefibrillation(12-leadECG)病因分类冠心病心衰婴儿猝死综合症心肌病

-DCM-HCM-ARVC原发性离子通道病

-LQTS≥440ms-SQTS（QTc≤300ms)-Brugadasyndrome,-CPVT

特发性ArrhythmogenicRVCardiomyopathy

12-leadECGshowingEpsilonwaveBrugadaSyndrome

(TypicalST-TabnormalityV1-V2)LongQTSyndrome

QT=520ms;AtrialTachycardiawith2:1AVconduction持续单形性VT-急诊处理

血流动力学不稳,直流电复律宽QRS心动过速诊断不明：按室速处理诊断不明:慎用Ca拮抗剂verapamil、diltiazem

血流动力学稳定

-静注普鲁卡因胺

-静注胺碘酮（心衰)-利多卡因（心肌缺血、梗死相关）

-超速起搏

-电复律持续单形性VT急诊处理流程

持续单形性VT急诊处理-指南推荐

胺碘酮在宽QRS心动过速中的应用方法

静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量第二天以后可根据病情酌情减量静脉胺碘酮最好不要超过3-4天。病情需要可以延长使用剂量和方法要因人而异。应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药静脉胺碘酮的副作用低血压：推注快时可发生。除了心肺复苏外，尽量缓慢注射，必要时半小时内滴入负荷量心动过缓：一般不严重，少数需要处理静脉炎：尤其是使用小静脉。发生后必须更换输注位置，并用硫酸镁或如意金黄散外敷肝功能损害：最为严重，发生率可达10%。在用药后第二天或第三天药复查肝功能。出现异常要停药，并给予保肝药血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用普鲁卡因胺：

心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一，但目前我国无药索他洛尔：

—非首选药物

—可用于持续单形室速

—1－1.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持

—Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限制

多形性室速-急诊处理一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长（十分重要）

—伴QT延长者为扭转性室速

—不伴有QT延长者为多形性室速

持续多形性VT-急诊处理血流动力学不稳,直流电复律一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等病因治疗：如心肌缺血，CAG及血运重建心肌缺血、梗死相关：

-IVß-阻滞剂

-IV利多卡因负荷量胺碘酮（除外LQTS）停用及禁用延长QT药物静注硫酸镁：2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴静脉补钾，最好补到4.5-5.0LQT3及Tdp，静注利多卡因or口服慢心律Tdp与症状性心动过缓有关，起搏（频率超