呼吸衰竭护理查房19

呼吸衰竭护理查房第1页，共19页。二、病例1、现病史、既往史何竹林，男，78岁

主诉：反复咳嗽、咳痰30佘年、加重伴胸闷气促4天。入院情况：患者于2015年6月23日10时24分入住心内科治疗于6月27日16时00分因呼吸困难明显、血氧饱和度不佳转入ICU，第2页，共19页。查体：T36.1℃,P：113次/分,R：36次/分Bp：162/67mmHg(静脉泵注硝普钠中)，血氧饱和度86%.患者神清，精神差，高卧位，急性危重面容、颈静脉怒张，桶状胸肋间隙宽，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干湿啰音。心律齐，末闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下末触及，双下肢无浮肿。第3页，共19页。

既往史：有高血压病史，曾行“急性阑尾炎、右腹股沟疝”手术，有吸烟、饮酒史，已戒。第4页，共19页。诊断1、I型呼吸衰竭2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期3、高血压性心脏病4、心功能IV级

第5页，共19页。16：30立即协助医师行经口气管插管并呼吸机辅助通气，给予镇静、镇痛治疗。17：08留置导尿置管成功18：00患者血压67/42mmHg，上去甲停胺碘酮、硝酸甘油。18；38患者心率49次/分，予阿托品1支静推，上异丙肾。行留置胃管。第6页，共19页。7-01心率92次/分，停异丙肾，去甲改多巴胺。反酸水，给予奥美拉唑、多潘立酮。7-02开始脱机，脱机不理想。7-03昨日脱机后感胸闷明显，故予间断脱机（上机2小时脱机2小时）。多巴胺仍8ug/kg.min泵注升压。胸片检查示：双肺符合慢阻肺改变、主动脉硬化第7页，共19页。7-04稍有低热，无咳嗽、腹胀、胸闷、气促，痰变稀白，量仍校多，心电监护生命体征平稳，查体：血压140/63，患者神清，精神稍软，口唇不绀，消瘦貌。桶状胸，双肺呼吸音低，闻及少许湿罗音。心率103次/分，律齐，腹平软，无压痛，肠呜音3次/分。四肢不肿。抗生素已用7天，炎症仍未完全控制，仍需继续使用抗生素。尿管有漏尿给予拔除。第8页，共19页。2、目前状况（1）稍有低热，无咳嗽、腹胀、胸闷、气促，痰变稀白，量仍校多，心电监护生命体征平稳，查体：血压140/63，患者神清，精神稍软，口唇不绀，消瘦貌。桶状胸，双肺呼吸音低，闻及少许湿罗音。心率103次/分，律齐，腹平软，无压痛，肠呜音3次/分。四肢不肿。抗生素已用7天，炎症仍未完全控制，仍需继续使用抗生素。尿管有漏尿给予拔除。第9页，共19页。白细胞13.56电解质紊乱：Na：131~142mmol/L离子钙1.33-1.37血糖4.8-21.4第10页，共19页。护理诊断（1）清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。（2）气体交换受损与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。（3）营养失调低于机体需要量与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。（4）皮肤完整性受损与长期卧床有关。（5）低热与感染有关第11页，共19页。护理措施

（1）清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。①保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。②观察痰液的性质与量，并准确记录。③遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。第12页，共19页。③遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。16：30立即协助医师行经口气管插管并呼吸机辅助通气，给予镇静、镇痛治疗。心率103次/分，律齐，腹平软，无压痛，肠呜音3次/分。（4）皮肤完整性受损入院情况：患者于2015年6月23日10时24分入住心内科治疗于6月27日16时00分因呼吸困难明显、血氧饱和度不佳转入ICU，7-04稍有低热，无咳嗽、腹胀、胸闷、气促，痰变稀白，量仍校多，心电监护生命体征平稳，查体：血压140/63，患者神清，精神稍软，口唇不绀，消瘦貌。②观察痰液的性质与量，并准确记录。与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。心律齐，末闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下末触及，双下肢无浮肿。（4）皮肤完整性受损（1）病人缺氧状况改善，呼吸困难有所缓解，SP02能够维持正常。（1）病人缺氧状况改善，呼吸困难有所缓解，SP02能够维持正常。①勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，每2小时翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。①勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，每2小时翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。（1）清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。④每天予床上擦浴并更换干洁衣物。（1）病人缺氧状况改善，呼吸困难有所缓解，SP02能够维持正常。（2）气体交换受损与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。①机械通气气管插管，持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。②密切观察病情评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人异常状况。第13页，共19页。（3）营养失调低于机体需要量与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。①评估患者营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性等情况。②补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，给予百普力鼻饲饮食，保持鼻饲管通畅。③观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。第14页，共19页。（4）皮肤完整性受损①勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，每2小时翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。②保持床单位的整洁、干净，给予气垫床。③患者骶尾部予透明贴外贴。保持肛周、会阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷；阴囊潮红瘀紫、水肿予垫高。四肢浮肿予垫高。④每天予床上擦浴并更换干洁衣物。⑤脚跟用保护垫保护。第15页，共19页。（5）低热与感染有关抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。1.严密监测体温变化，体温异常及时通知医生给于处理2.遵医嘱给以头部冰帽，冰敷，酒精擦浴，确保使用触皮肤完好.3.遵医嘱给予电冰毯降温，设置合理的水温，体温第16页，共19页。4.遵医嘱使用退烧药，注意观察用药后效果，如果有出汗等要及时更换衣物.5.降低室温，增加空气流通，增加散热面积，减少被子覆盖注意肢端末梢及腹部保暖.6.严格无菌操作，预防感染.