【医院管理分享】：直型留置针联合改良塞丁格技术-在儿童PICC置管应用-海南省人民医院实践

实践案例：海南省人民医院直型留置针联合改良塞丁格技术在儿童PICC置管中的应用践标准

行规范工作24年有PICC置管和维护资质静疗专科护士资质目标提高一次穿刺成功率减少并发症的发生汇报内容病例介绍执行过程经验成效管理方法社会反响与评价病例介绍1患儿，郑XX，男，1岁10月，2014.10.03确诊为“急性淋巴细胞白血病”入院检查：血红蛋白43g/L，血小板39*10E9/L查体：全身皮肤可见散在分布瘀点、瘀斑，重度贫血貌，面色、甲床及口唇苍白，肝肋下2CM所用特殊药物：长春新碱、柔红霉素、门冬酰胺酶、10%NACL、10%KCL血管通道选择决策长期留置隧道式导管植入式输液港评估静脉输液治疗短期留置＜10天中长期＞10天＜4周长期＞10天＜4周外周静脉条件是否良好静脉ACF可穿刺静脉ACF可穿刺是外周留置针否中长导管是外周留置针否中长导管是PICC否隧道式导管中心静脉导管植入式输液港pH在4-9渗透压＜600mOsm/L外周静脉短期留置静脉ACF可穿刺是PICC中心静脉导管否CVCpH＜4或＞9渗透压＞600mOsm/L抗肿瘤药物中心静脉＜1年静脉ACF可穿刺是PICC隧道式导管植入式输液港否隧道式导管植入式输液港判断pH/渗透压中华人民共和国行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》.2014.05.011抗肿瘤药物2患儿年龄小，周围血管条件差3预估治疗时间约1年执行过程：输液工具的选择26.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注。6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测。6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注。PORT输液工具选择02CVCPICCCVC输液工具选择02参考文献：中华人民共和国行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》.2014.05.01王建荣，蔡虻，胡滨，等.输液治疗护理实践指南与实践细则[M].北京：人民军医出版社，2010:28.王晶波，王丽辉.锁骨下静脉置管在肿瘤化疗中的应用与护理[J].中国实用医药.2011,6（15）：233/234.不适用适用范围：任何性质的药物输注、血液动力学的监测。存在问题：1、留置时间短：2-4周（该患儿化疗预计约1年）2、CVC穿刺失败易导致肺、动脉、胸腔损伤等并发症。

输液工具选择02参考文献：中华人民共和国行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》.2014.05.01

吕莎,师晓东.７例植入式静脉输液港在儿童白血病化疗过程中的应用评价[J].中国医疗设备.2011,26(12)42-43.不作为首选适用范围：任何性质的药物输注存在问题：1、费用昂贵。（家长不易接受）2、需在全麻下置管。（风险大）3、有文献报道：白血病患儿不建议使用PORT。

PORTPICC输液工具选择02参考文献：中华人民共和国行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》.2014.05.01高飞，王艳，翟秋艳.小儿PICC与CVC两种深静脉置管长效通路的效果对比.国际护理学杂志，2013,32（4）：890-892.适用适用范围：1、宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注。2、留置时间:5天-1年（该患儿化疗预计约1年）3、操作创伤较小，危险性低，安全留置易于护理。4、置管难度低，省略繁琐的术前准备，无需使用麻醉药物。就是它了：PICC

该患儿首选贵要静脉进行穿刺，避开肘窝，周围皮肤无感染，无破皮。血管的评估02参考文献：中华人民共和国行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》.2014.05.01传统盲穿操作方式的选择02改良塞丁格B超引导下改良塞丁格传统盲穿02操作前：操作方式的选择参考文献：陈国珍.盲穿与超导下PICC置管的临床效果观察［J］.医学美学美容，2014,12:51.孙悦.复方七叶皂苷凝胶与冷敷联合预防PICC所致机械性静脉炎的效果观察［J］.天津护理.2011.19（1）：4-5.缺点：1、传统盲穿组件中的穿刺针型号较大，对患儿的血管损伤大。2、置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管时的机械性损伤有关。3、患儿血管细，增加了一次穿刺成功的难度。太粗02改良塞丁格穿刺参考文献：任秀芹,吴贤翠,沈新梅,等.分级心理干预对肿瘤患者PICC置管成功率和疼痛的影响[J].护理学报,2012,19(4B):74-76.

朱红，茅惠丽，等.非超声引导下再改良塞丁格技术在PICC操作中的应用.护理学报，2014,21（21）：58-61.缺点：1、改良的塞丁格技术所用的18-20G套管针直径较长，穿刺时手感差，不好把握针头的方向，一旦穿刺失败，再次穿刺成功率进一步下降，2、患儿看到又粗又长的穿刺针，会产生一定的紧张、焦虑、抑郁、恐惧等不良心理。操作前：操作方式的选择太长02B超引导下塞丁格穿刺缺点：1、儿童血管细又小，在B超下成影模糊不清。2、患儿好动，使用B超会更加影响穿刺成功率。3、穿刺针进皮肤时，B超探头固定不稳、移位。操作前：操作方式的选择B超下穿刺不作为首选方式参考文献：肖嫔，邓映.留置针联合改良塞丁格技术在儿童PICC置管术中的应用.当代护士，2014,6:139-140.02直型留置针联合改良塞丁格技术优点：1、置管时，操作简易，导管留置血管端短，对血管要求低，一次穿刺成功率高。2、能有效保护护理人员，减少针刺伤的发生。3、评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。参考文献：肖嫔，邓映.留置针联合改良塞丁格技术在儿童PICC置管术中的应用.当代护士，2014,6:139-140.操作前：操作方式的选择短、细参考文献：中华人民共和国行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》.2014.05.01医嘱02相关检查结果（操作前）血常规

凝血四项适合置PICC管血小板89×109/L当血液肿瘤患者血小板计数在20×109/L以上的情况下，行PICC置管是安全的，不会增加患者局部出血的风险。参考文献：方艳红，李丽香，等.血小板计数与血液肿瘤患者PICC置管后出血的相关性研究[J].临床护理杂志，2017,16（3）：41-42.知情同意书02操作前：用物准备24G直型留置针、75%酒精、Ⅲ安尔碘、0.9%NS100ml、利多卡因、咪达唑仑1ml注射器、20ml注射器2个、2.5ml注射器1个、弹力绷带、维护手册塞丁格组件PICC套管护理包为保证穿刺成功和手术切皮时的安全，穿刺前遵医嘱使用咪达唑仑注射液镇静,以确保患儿在术中能安静配合操作。02

操作前:患儿准备参考文献：陆亚红，蒋婉丽，诸纪华.改良塞丁格技术在98例PICC置管患儿中的应用.中华护理杂志，2012,47（8）：704-705.02操作中测量消毒穿刺送导丝撤出留置针头切开皮肤导入插管鞘02撤出插管鞘送进导管撤出PICC管导丝按小儿穿刺部位留体外管长操作中安装连接器贴膜固定02T5操作后：拍片定位02导管维护参考文献：中华人民共和国行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》.2014.05.01每周更换一次有血液回流后经肝素帽抽血后及时更换治疗间歇期每7天一次在每次静脉输液、给药前后输注血液或血制品以及输注TPN后经导管输、抽血前后液体的输入速度不正常穿刺后第一个24小时更换一次每7天一次敷料松动或潮湿时随时更换夏季及使用发汗剂的患儿应及时更换敷料更换肝素帽冲洗导管更换敷料记录02操作后：导管维护使用情况：医院名称、日期、刻度维护情况：更换敷料、冲封管、更换肝素帽、护士签名洗澡与活动更换敷料并发症观察02健康宣教洗浴前用保鲜膜缠绕穿刺部穿脱衣服时避免拉扯避免撞击尽量减少患儿剧烈哭闹常规每周更换一次敷料，有异常时随时更换家属勿在家自行更换敷贴需到当地就近的正规医院维护

出现以下情况时应及时就诊：体温升高大于38℃穿刺部位出现局部红肿、疼痛、有分泌物穿刺点渗血，且按压无效导管回血穿刺部位的血管呈条索状导管破损断裂等参考文献：李志芳，杨晓灵，等.PICC置管术在白血病患儿中应用的临床观察及其护理体会.肿瘤药学，2012,2（2）：157-159.03

经验成效2012—2017年PICC置管共237例，2014年10月开始采用直型留置针联合改良塞丁格技术置PICC管04管理方法：操作流程评估准备操作过程观察记录整理1.病人的评估：①一般情况：病情、年龄、营养及医师状态等；②血管情况：凝血功能；③社会心理方面（包括配合程度，对置管的接受及经济能力）；④现病史、既往史，是否存在置管禁忌症。2.环境的评估：①隐蔽、舒适；②空气净化程度适宜；③温湿度适宜。3.治疗：①治疗情况；②用药情况。1.操作者准备。2.病人准备。3.物品准备：①无菌物品：一次性治疗巾、无菌隔离衣、无菌生理盐水、24G直型留置针、20ml注射器2支、无菌手套2副、10*12透明敷料、无菌胶布（可用无菌输液贴）、手快速消毒液；②PICC穿刺包（治疗巾3块、孔巾1块、止血钳2把、直剪1把、纱布5块、大棉球6个、小药杯2个、弯盘2个）；③三项瓣膜式PICC穿刺套件；④其它必需品：碘剂、75%酒精、皮尺、止血带、胶布；⑤根据需要准备：弹力胶布、2%利多卡因1支、1ml注射器1支。4.环境准备。1.核对2.手卫生3.评估血管4.测量5.消毒6.穿隔离衣，铺巾7.检查导管功能及预充导管8.扎止血带，选择血管，确定穿刺点9.安装导针器，进针，送导丝10.局麻阔皮，推鞘，撤导丝11.送导管12.撤导丝，修剪13.安装连接器14.贴膜。1.记录PICC穿刺单、登记植入产品信息、填写《PICC长期护理手册》交病人妥善保管。2.观察置管部位有无出血、肿胀、疼痛等异常情况。1.病人：体位舒适。2.用物：分类处置。3.病床单元：整洁。4.护士：洗手。04管理方法：维护流程评估准备操作过程观察记录整理1.置管侧肢体活动情况。2.穿刺点（有无红肿、渗液等）及其周围皮肤情况。3.导管位置。4.敷料情况（有无松脱、污染）。5.患儿对操作的认识及配合情况。1.护士的准备。2.病人的准备。3.物品的准备：75%酒精、安尔碘、一次性治疗巾、无菌生理盐水、20ml注射器1支、无菌手套1副、8*12透明敷料1块，无菌胶布（可用无菌输液贴）、肝素帽或正压接头1个，胶布、手快消毒液，弯盘1个，治疗巾1块，棉签、纱布4块、最好备酒精棉片。4.环境的准备1.核对、解释。2.测臂围。3.手卫生、戴手套。4.铺巾。5.先评估导管功能。6.松开肝素帽，消毒厄路。7.更换肝素帽及冲封管。8.揭膜。9.皮肤的清洁与消毒。10.待干。11.贴膜。1.填写维护记录单。2.标签纸上记录置管深度或外露长度、维护日期及维护者的签名。3.向患儿及家属进行健康教育。1.病人：体位舒适。2.用物：分类处置。3.病床单元：整洁。4.护士：洗手。04管理方法：标准化护理静疗管理规范直型留置针联合改良塞丁格技术PICC置管标准化文件编号：NS-COP-0002主管部门：