【医院管理案例学习】-静脉留置针标准-静脉输液-首都医科大学附属北京佑安医院案例

静脉留置针标准

静脉输液首都医科大学附属北京佑安医院案例执行标准的背景输液量中国国际人均输液量8瓶2.5-3.3瓶门诊输液率30%<10%住院部输液率80-90%45%中国发改委，2013中国与国际输液量对比

85%护士>75%工作时间用于输液操作横查近年来，静疗在中国趋于专业化、系统化和规范化，基于数据的结论更有说服力。我院领导高度重视科室的发展与个人发展数据真实性对于静疗质量提升的重要性调研背景调查意义了解医院静疗现状及问题针对性的进行培训，改善质量，避免护理风险通过PDCA，进行质量改进的效果对比

横断面调研概述调研时间：2017年7月25日调研对象：26个科室；共457例有效输液例次调研重点：穿刺工具选择、并发症的发生、穿刺部位的选择，导管维护、敷贴固定调查方法：普查，拍摄导管状况的照片并进行静脉输液现状的分析

横断面调研目的和工具了解我院并发症发生现状，探索并发症相关风险因素；了解医院各科室静疗质量现状和存在的问题，以制定工作目标及计划，为静疗质量持续改进提供依据。践行卫计委《静脉治疗护理技术操作规范》，合理选择输液工具，规范护理人员技术操作，提高静脉治疗护理质量，减少并发症，保障患者的安全，提高其满意度，减少医疗机构的法律纠纷，提高工作效率。病房名称床位数当日输液例数有效调研输液例数输液工具已用药物穿刺部位导管维护敷料固定与维护输液接头输液并发症留置天数钢针留置针CVCPICC刺激性

药液输血/生物制剂一般

药液手背手臂颈部头部下肢关节

部位导管内

有回血延长管未U型固定敷贴卷边、松动敷贴内有积血或渗液标识无签名/日期胶布遮盖穿刺点输液

接头肝素帽外渗/渗出穿刺点发红堵管1天2天3天4天>4天BD其它样本概述当日住院人数输液人数实际调研人数

实际调研人数占当日输液总人数的71.74%，即抽样比率为71.74%，且样本分布在26个科室，说明样本对总体有较好的代表性，基本上能够反映我院实际输液现状。床位数：798张,住院人数：710人，输液总人数637人，全院输液率：89.71%实际调研人数(实际样本)：457人穿刺工具的使用

54例并发症(发生率11.82%)

90例敷贴固定和维护问题(发生率19.69%)外周穿刺：84%

中心穿刺：16%

穿刺部位

TOTAL:457例输液样本

有待改进

总体优点部分科室贴膜卷边松动以及贴膜下渗血多。固定问题较多，主要以未U型固定，无针输液接头压住穿刺点前端血管及胶带固定问题较为突出。部分科室输液并发症发生率较大，穿刺点发红发生率大，需要进行导管维护的操作培训。钢针使用率较高，远高于其三甲医院1.大多科室使用了无菌透明贴膜。2.肝病内分泌、感染一、感染二等科室操作较规范，敷贴固定与维护较好，使用了密闭安全型留置针，并发症发生率较低。3.多数科室刺激性药物输注时选择了留置针，避免了头皮钢针引起外渗的风险。全院静疗输液现状概述留置针留置针占比为56%，在减少钢针使用的同时，要规范留置针操作流程，延长留置时间和减少并发症的发生。可根据治疗需要选择正确的导管型号和导管材质的留置针。56%穿刺工具使用比例钢针钢针占比为28%，反复穿刺不仅对病人血管造成损伤，令护士的工作量大大增加，同时增加血液感染的风险；大部分住院病人情况较差，通常需长期输注刺激性较强的药物，更加需要关注输液工具的正确选择。28%2017横断面调研：中心输液：16%外周输液：84%(留置针56%；钢针28%)各科室输液工具占比分析26个科室：钢针占比较大的科室：肝病免疫、国际医疗、中毒性肝病、肝病介入一、肝病介入二、肝病消化一、肝病消化二、门诊留观无钢针科室：感染ICU、感染一、感染二、妇科、重症ICU、肿瘤生物治疗、SICU、五官

留置针的留置天数我院已留置天数主要集中在1天和2天。1天：206，2天：92，3天：36，4天：14，4天以上：110(包括PICC和CVC的66例)，留置时间全院控制较好，能较好的控制在4天以下时间。穿刺部位下肢穿刺占1%关节部位穿刺占9%下肢穿刺，风险较高，易导致组织损伤、血栓性静脉炎和溃疡；部分科室存在关节部位穿刺，关节部位穿刺容易发生静脉炎，降低留置时间。2014年《静脉治疗护理技术操作规范》：6.3穿刺6.3.1

PVC穿刺6.3.1.2

PVC穿刺时应注意以下事项：a)宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉；b)成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；c)小儿不宜首选头皮静脉；d)接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；

穿刺部位选择标准2016版《静脉治疗护理杂志》：标准27：穿刺部位的选择外周静脉短导管-选择最可能完成全程治疗的穿刺部位(IV)在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静脉炎和溃疡(IV)-对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术(I)

穿刺部位选择标准2014年《静脉治疗护理技术操作规范》6.2.3

一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。

解读：谨慎选用头皮钢针给予短期(小于4h)单次的静脉输液治疗；可用于患者单次采取血标本；静脉推注或滴注持续刺激性药物(氯化钾等)、发疱剂药物(阿霉素等)、肠外营养液(氨基酸等)、pH低于5或者高于9的液体或药液，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物时，避免使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽*1

；头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药*2

。2016版INS指南S43：一次性输液钢针只可用于单剂量的给药2011版美国CDC指南：避免使用钢针输液和给药，防止液体外渗时引起组织坏死。

穿刺工具选用标准

敷贴固定及导管维护不规范操作风险：1.敷贴卷边、松动—固定欠牢固，导管脱出可能。2.导管、延长管内有回血—增加堵管的风险，导管未完全送入—容易发生脱管和感染风险。3.敷贴内有积血或渗液—易引起污染和感染。4.标识无签名/日期—如有异常情况，无法跟踪当时情况。5.胶布遮盖穿刺点—无法及时观察，不能及时发现输液穿刺点问题。调研期间共发现90例并发症，发生率19.69%按发生例数排序分别是：敷贴卷边或松动导管未完全送入或回血敷贴内积血或渗液标识无签名或日期胶布遮盖穿刺点

敷贴维护标准无菌敷料应用于所有的血管通路装置。如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。对于外周导管，透明的半透膜敷料(TSM)应随导管更换而更换。如果敷料受潮、松动和/或有明显受污染，应更换外周短导管的敷料，至少每5-7天更换一次(V)至少每2天更换一次纱布敷料，透明的半通透性敷料下的纱布敷料应视为纱布敷料，每2天更换一次(II)应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛敷料上需标注日期、时间、实施更换敷料操作护士的姓名。《2016INS静脉输液治疗实践标准》S67

全院输液相关并发症发生概述调研期间共发现56例并发症，发生率11.82%按发生例数排序分别是：穿刺点发红穿刺点渗出穿刺点渗出穿刺点发红敷贴卷边或松动导管回血导管未完全送入敷贴内积血标识无签名日期胶布覆盖穿刺点

执行标准成效：佑安医院7.8月份静疗检查工具占比

肝病免疫(%)国际医疗(%)中毒性肝病(%)重症肝病(%)肝病介一(%)日期7.258.227.258.227.258.227.258.227.258.22钢针70.654.157.150.057.156.142.113.837.534.8留置针26.532.433.330.840.043.942.172.441.756.5PICC5.98.14.811.52.9—5.36.916.78.7CVC—5.44.87.7——10.56.94.2—

执行标准成效：佑安医院7.8月份静疗检查工具占比

消化一科

(%)消化二科(%)中西医科(%)

人工肝科(%)日期7.25

8.287.25

8.287.25

8.287.25

8.28钢针32.336.634.513.517.111.125.815.1留置针67.753.755.27371.461.161.269.7PICC

—9.710.310.88.616.76.59.1CVC

—

—

—

2.72.911.16.56.1

执行标准成效：

佑安医院7.8月份静疗检查工具占比

内分泌科

(%)肝病介二(%)妇科(%)

产科(%)日期7.25

8.287.25

8.28

7.28

8.287.25

8.28钢针7.414.234.434.5

—

—

—33.3留置针74.168.655.262.110010010066.7PICC14.88.66.93.4

—

—

—

—CVC3.78.63.5

—

—

—

—

—输液工具选择上，我院钢针使用占比28%，钢针使用率相对较高。作为传染病医院，减少钢针，保护患者血管，减少医护人员针刺伤发生更为重要；在穿刺部位的选择上，多数科室选择了手背、前臂侧，但仍存在下肢、关节部位穿刺的情况，下肢、关节部位穿刺比共占10%；问题回顾

此次调研重点关注输液管理的五大问题：

问题回顾

在导管维护问题上，部分科室存在导管内有血液等现象，需要重视A-C-L导管维护金标准的相关培训的执行，减少血液回流，减少堵管的发生；在敷贴固定及延长管固定问题上，我院存在较多敷贴卷边松动、胶带反复缠绕穿刺点和标签无日期签名等情况，需要关于此方面进行培训及监督；在输液相关并发症问题上，我院并发症发生较多，主要并发症为穿刺点出血、渗出/外渗。同时，为减少并发症发生，建议选用生理材质和型号适当的导管。

质量改进计划

第一阶段：师资能力建设，提升专业素养(1)选择优秀成员(也可自愿报名)加入为静疗师资团队(2)制定培训课程，包括PPT制作及演讲技巧、鱼骨图/卫计委行标等(3)在师资团队和静疗小组成员间开展培训1次/月，适时举办鱼骨图PPT/卫计委行标演讲比赛提高学员兴趣和参与度品质持续改善

数据管理方案

质量改进计划

第二阶段：全院或全科护士集中培训，推行静疗整体化解决方案(1)根据调研结果汇总问题，制定系列课程输液工具的合理选择、静脉常用药物治疗的风险控制A-C-L导管维护金标准的理论与执行输液相关并发症的预防输液部件连接和职业安全防护卫计委行标解读及INS指南解读(2)由师资团队和静疗小组成员作为培训老师，在全院或全科护士间开展1次/月的培训，定期进行理论考试，检验培训效果(3)开展1次/季质量检查，静疗小组核心成员进行数据分析汇报，检验理论是否落实到实践品质持续改善

数据管理方案

质量改进计划